胰腺假性囊腫治療方式的選擇

譚雪嬌 陳衛(wèi)剛

新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，石河子 832000

【提要】 胰腺假性囊腫( PPC)是急、慢性胰腺炎的常見局部并發(fā)癥，其形成與發(fā)展具有較多不確定因素導(dǎo)致病情較為復(fù)雜。目前關(guān)于PPC的最佳治療方式仍缺乏有效高質(zhì)量證據(jù)。本文對國內(nèi)外現(xiàn)有治療PPC的幾種方式進行綜述，以增加臨床醫(yī)師對PPC的了解。

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)多由AP、CP、胰腺損傷繼發(fā)胰腺腺泡及實質(zhì)損傷，胰液滲漏聚集在胰腺周圍，肉芽組織及纖維組織在局部炎癥的作用下增生并將滲漏的液體包裹，形成的囊壁不具有上皮細胞及分泌功能的囊性腫物[1]。根據(jù)2012年新亞特蘭大標準[2]，將持續(xù)4周以上并具有明確囊壁的胰腺炎相關(guān)胰周積液(peri-pancreatic fluid collections, PFC)分為包含均質(zhì)液的PPC和含有性質(zhì)不均的液體及固體物質(zhì)的包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)。PPC的轉(zhuǎn)歸包括自然消退，囊腫持續(xù)存在但無臨床癥狀，有惡心嘔吐、腹痛、腹脹、上消化道出血等癥狀和(或)有相關(guān)并發(fā)癥需要治療[3]。對于無癥狀PPC的治療，不少學者提出“逐步”治療法的主張。對有癥狀的PPC，近年來隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，其治療方式的選擇已從既往以外科治療為金標準轉(zhuǎn)變?yōu)榘▋?nèi)鏡、手術(shù)和經(jīng)皮穿刺引流治療等在內(nèi)的多樣化治療模式。本文就目前PPC的幾種主要治療方式做一綜述。

一、內(nèi)科治療

有研究表明，40%～50%的PPC在6周內(nèi)可自行吸收,持續(xù)存在6周以上的PPC也有約8%可自然消退，故有學者提出對PPC延長6周以上的“觀望”政策，PPC的介入治療應(yīng)盡可能推遲[4]。美國消化內(nèi)鏡學會已將荷蘭胰腺炎研究小組和其他組織倡導(dǎo)的“逐步”治療方法納入指南[5]。目前關(guān)于PPC自然預(yù)后相關(guān)影響因素的研究較少，一般認為具備以下條件者可考慮內(nèi)科治療：(1)患者基本情況尚可；(2)病因為非胰腺慢性疾病；(3)囊腫為單發(fā),由CP并發(fā)的假性囊腫長徑<4 cm，AP并發(fā)囊腫長徑<8 cm，囊腫存在時間低于6周且無持續(xù)性增大；(4)囊壁較薄且不規(guī)則；(5)囊腔與胰管不相通；(6)囊液性質(zhì)穩(wěn)定,胰酶(特別是胰淀粉酶)含量趨近于正常；(7)無感染征象、無癥狀、無并發(fā)癥及無假性動脈瘤形成[6]。內(nèi)科治療方案主要包括禁食或低脂飲食、在腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用抑制胰酶分泌或影響胰酶活性的藥物及抗感染治療,以輔助PPC自然吸收。

雖然內(nèi)科治療的有效性在有關(guān)研究及臨床經(jīng)驗中已得到證實，但目前對適于內(nèi)科治療的囊腫大小標準及是否應(yīng)該延遲手術(shù)干預(yù)存在爭議。此前有研究證明囊腫長徑>6 cm的PPC通過長時間內(nèi)科治療也能自然消退[7]，亦有研究發(fā)現(xiàn)進行超過3個月的隨訪后，能自然消退的PPC長徑最大可達11.4 cm[8]。魯曉嵐等[9]的匹配性研究分析了急性和慢性胰腺炎并發(fā)PPC的特征和預(yù)后，得出CP并發(fā)PPC的囊腫長徑<4 cm是預(yù)后良好的指標，AP并發(fā)PPC的囊腫長徑<8 cm是PPC自然消退的指標的結(jié)論。但一般認為長徑>6 cm的PPC患者常因囊腫較大，表現(xiàn)出腹痛、腹脹及腹部包塊，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐等壓迫癥狀而需手術(shù)治療[10]。另有學者認為，對PPC自發(fā)性消退的長期觀察可能會使患者面臨包括出血、穿孔、黃疸和感染等不必要的風險[11]，延遲PPC的手術(shù)干預(yù)還可能會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率、發(fā)病率和死亡率增加[12]。

二、外科治療

外科治療主要包括外引流術(shù)、內(nèi)引流術(shù)、腹腔鏡治療、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)及胰腺切除術(shù)幾種方式。隨著經(jīng)皮穿刺引流方式的成熟,單純以引流為目的的外引流術(shù)已基本放棄,現(xiàn)在主要是針對PPC情況較為復(fù)雜,囊腫壁尚未成熟并伴有感染、出血及較嚴重的腹腔或腹膜壞死組織者。胰腺切除術(shù)是治療PPC最徹底的方式，但該方式為非常規(guī)術(shù)式，故以下主要探討內(nèi)引流術(shù)、腹腔鏡治療及經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。

1．內(nèi)引流術(shù)：為了有足夠的時間讓囊腫壁形成成熟的纖維化包膜，AP及胰腺損傷形成的PPC外科手術(shù)治療應(yīng)盡量延期至囊腫形成4～8周后，CP并發(fā)的PPC囊壁本身較厚則無需推遲手術(shù)干預(yù)時間[13]。內(nèi)引流術(shù)包括囊腫-十二指腸吻合術(shù)、Roux-en-Y下囊腫-空腸吻合術(shù)、囊腫-胃吻合術(shù)等，其中Roux-en-Y下囊腫-空腸吻合術(shù)是最常用的內(nèi)引流方式[14]。內(nèi)引流術(shù)的具體原則包括(1)吻合口應(yīng)在囊腫最低位；(2)根據(jù)囊腫部位就近引流；(3)需剪除部分囊壁以確保吻合口足夠大；(4)消除囊腫內(nèi)分隔；(5)對囊腫行病理學檢查以排除其他胰腺囊性腫瘤可能。

外科剖腹手術(shù)是最具侵入性的操作，由于其切口較大、術(shù)后感染風險高及手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)致患者炎癥反應(yīng)程度加劇，患者術(shù)后預(yù)后不佳、住院時間長，以及外科手術(shù)可能導(dǎo)致消化道改道，且剖腹手術(shù)往往有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[15]，故隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，PPC的治療已拋棄過去以外科治療為金標準的模式，如今傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)引流一般作為內(nèi)鏡治療無效或PPC出現(xiàn)膽總管狹窄、主胰管梗阻這類并發(fā)癥不易接受內(nèi)鏡治療時的替代治療方案[16]。

2．腹腔鏡治療： 腹腔鏡下PPC有多種手術(shù)方式，臨床常用的是腹腔鏡下囊腫-胃吻合術(shù)。此手術(shù)可經(jīng)胃前壁切開(前入路),在胃腔內(nèi)形成操作空間,然后切開胃后壁,與PPC前壁相吻合。與剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡下治療PPC的創(chuàng)傷相對較小，其治療效果良好，有利于徹底清除囊內(nèi)壞死組織、確切止血，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，是一種安全有效的治療方式[17-18]。既往有研究指出，采用內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療重癥急性胰腺炎合并PPC患者，同傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比，可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕機體炎癥反應(yīng)，促進患者術(shù)后及早恢復(fù)[19]。尚海濤等[20]、戈建輝等[21]及溫志華等[22]3項研究比較了腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)治療PPC的效果，均提示內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療方法的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后炎癥因子水平均明顯少于剖腹組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。

但腹腔鏡手術(shù)治療PPC有一定選擇局限性，其一般適用于在剖腹內(nèi)引流術(shù)治療PPC適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，囊腫形成時間不少于3個月的PPC患者，且囊腫與胃后壁相連形成共壁，周圍炎癥輕、粘連少，手術(shù)視野清楚[6]。此外腹腔鏡手術(shù)有其缺陷，由于腹腔鏡手術(shù)視野較窄，可能會遺漏病變，同時由于膽胰系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，PPC腹腔鏡治療操作難度較其他腹腔鏡手術(shù)難度大，術(shù)中有不慎劃破血管致出血等不良事件發(fā)生的風險，加之其胃穿孔、吻合不充分甚至導(dǎo)致腹腔污染等缺點，腹腔鏡治療PPC的安全性仍需進一步研究與探索。

3．經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)： 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)是在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮將豬尾管插入PPC囊腔以達到囊腫外引流的目的，這種治療方式操作簡單、創(chuàng)傷小、耐受性好、療效肯定，目前已基本取代傳統(tǒng)的剖腹外引流術(shù)[23-24]。另外此術(shù)式結(jié)合局限性腹腔或囊腔內(nèi)沖洗及給藥,對穩(wěn)定性較差的薄壁PPC包裹不全出現(xiàn)胰液滲漏有較好的針對性。其缺陷在于引流的高失敗率和復(fù)發(fā)率，引流管遠期堵塞概率大，容易導(dǎo)致感染，以及引流術(shù)后還可能出現(xiàn)胰瘺等較嚴重的并發(fā)癥[25-26]。

作為一種緊急措施，有觀察性研究表明，在影像學證實胰腺導(dǎo)管解剖正常，患者病情危重、生理衰竭無法接受內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流治療的情況下，經(jīng)皮穿刺引流是可以選擇的[27]，其對于無菌和感染性PPC的選擇性治療均是一種安全有效的方法。一項包括10篇回顧性報告和一項RCT、共納入384例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，對于56%的壞死性胰腺炎患者，經(jīng)皮穿刺引流足以作為確定的治療方法[28]。歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學會建議將內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流或經(jīng)皮穿刺引流作為感染性WON的首選干預(yù)方法[29]。

三、內(nèi)鏡介入治療

20世紀90年代以來，隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的進步，內(nèi)鏡引導(dǎo)下PPC引流術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，已成為治療PPC的一線方法[30]。相較于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡檢查只能在囊腫向管腔一側(cè)隆起的情況下假設(shè)囊腫的存在[31]，EUS融合了內(nèi)鏡和超聲的優(yōu)點，其既能避開腸道氣體的干擾，近距離觀察膽胰結(jié)構(gòu)及PPC細微結(jié)構(gòu)[7]，又能幫助指導(dǎo)術(shù)中確定囊腫的位置、大小及囊壁厚度，對目標集合進行可視化穿刺，并且彩色多普勒可以指導(dǎo)穿刺針在進行引流穿刺時避免插入血管，從而更準確和更安全地進行治療[32]。有RCT 實驗顯示，與傳統(tǒng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流相比，EUS引導(dǎo)下引流有更好的安全性和治療效果[33-34]。一項納入229例研究對象的Meta分析發(fā)現(xiàn)，對比傳統(tǒng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流與EUS引導(dǎo)下引流治療PPC，雖然兩者在并發(fā)癥、短期和長期臨床成功率方面無顯著差異，但EUS的技術(shù)成功率更高(RR=12.38，95%CI1.39～110.22)[35]。二者技術(shù)成功率的差異是由于納入研究對象中近一半的PPC存在非隆起性集合，這種情況下EUS識別病變比傳統(tǒng)內(nèi)鏡更具優(yōu)勢。此外，EUS還可用于鑒別PPC和WON[36]，輔助臨床醫(yī)師決策選擇何種合適的個體化治療方式。EUS引導(dǎo)下引流術(shù)多已取代傳統(tǒng)的內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流，現(xiàn)已被認為是治療癥狀性PPC的首選方法[37]。

內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流術(shù)治療PPC有眾多優(yōu)勢，但并不是所有PPC均能選擇內(nèi)鏡介入治療，當囊壁和胃腸壁之間距離>1 cm、存在大血管或靜脈曲張則是內(nèi)鏡介入治療的相對禁忌證[38]。歐洲胃腸內(nèi)鏡學會則建議，如果門靜脈高壓癥患者選擇跨壁途徑引流PPC，應(yīng)使用EUS引導(dǎo)[39]。但該方面研究證據(jù)不多，僅有兩個系列研究報道了PPC合并門靜脈高壓癥患者使用EUS引導(dǎo)引流的結(jié)果，26例患者中有1例(4%)報告了出血[40-41]。另外，對PPC的內(nèi)鏡介入治療的技術(shù)要求較高，其并發(fā)癥主要有出血、穿孔、感染、導(dǎo)管移位和引發(fā)急性胰腺炎等，其中出血和穿孔較嚴重，但多數(shù)可經(jīng)非外科手術(shù)解決[42]。一項納入了175例患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，隨著內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗的增加，內(nèi)鏡下引流PPC的臨床成功率得到改善，并且WON患者的中位住院時間縮短[43]。提示內(nèi)鏡操作培訓(xùn)對內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)的提高和改善內(nèi)鏡介入治療效果十分重要。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)的進步，EUS引導(dǎo)下引流治療PPC的技術(shù)和臨床成功率、治療效果會進一步提升。

四、不同治療方式比較

盡管回顧性研究證實經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流和外科內(nèi)引流具有同等療效[44]，也有隨機試驗報告內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流治療與外科內(nèi)引流之間的有效性差異無統(tǒng)計學意義[37]，但幾種治療方式之間的并發(fā)癥、不良事件發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、患者預(yù)后及適用情況等差異顯著。

南方醫(yī)科大學Tan等[11]對347例接受不同方式干預(yù)(包括經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流和外科內(nèi)引流)的PPC患者手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異進行回顧性分析，結(jié)果顯示3個干預(yù)組中經(jīng)皮穿刺引流治療組的復(fù)發(fā)率最高，外科內(nèi)引流的復(fù)發(fā)率最低。研究分析認為，經(jīng)皮穿刺引流是PPC治療后復(fù)發(fā)的唯一危險因素(OR=7.812，95%CI3.109～23.072，P=0.013)。最近一項納入了25項研究的Meta分析認為，內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流和外科內(nèi)引流治療PPC優(yōu)于經(jīng)皮穿刺引流，但與經(jīng)皮穿刺引流相比，外科內(nèi)引流臨床成功率更高的同時復(fù)發(fā)率也高[45]。這與Tan等研究得出外科內(nèi)引流治療PPC復(fù)發(fā)率低、經(jīng)皮穿刺引流治療復(fù)發(fā)率更高的結(jié)論相悖。此Meta分析還發(fā)現(xiàn)，總體上EUS引導(dǎo)下引流的臨床成功率在治療PPC時高于經(jīng)皮穿刺引流，復(fù)發(fā)率低于經(jīng)皮穿刺引流。但目前臨床上EUS引導(dǎo)下引流的主要方式包括了內(nèi)鏡下經(jīng)胃十二指腸壁囊腫引流術(shù)(transmural draingge, TMD)和內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭囊腫引流術(shù)(transpapillary drainage, TPD)，或聯(lián)合使用兩種方法。張筱茵等[26]對經(jīng)皮穿刺引流和TMD、TPD治療PPC的療效和安全性進行的回顧性分析指出，經(jīng)皮穿刺引流和TMD優(yōu)于TPD。

另有Meta分析比較了EUS引導(dǎo)下TMD和TPD兩種方法，發(fā)現(xiàn)兩者主要不良事件無差異，但TMD術(shù)后PPC復(fù)發(fā)率更低[46]。Hookey等[47]在116例患者中進行了PPC的內(nèi)鏡引流治療，結(jié)果顯示，單獨接受TMD的患者與接受聯(lián)合治療(TMD+TPD)的患者相比，兩組臨床成功率差異無統(tǒng)計學意義，但聯(lián)合引流組囊腫的復(fù)發(fā)率顯著高于單獨TMD引流組(26.8%比8.3%，P=0.015)。Yang等[48]在一項大型、多中心的回顧性研究中比較了單獨接受EUS-TMD治療與EUS-TMD+TPD聯(lián)合治療PPC患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合引流組患者并未明顯受益，與聯(lián)合引流組相比，EUS-TMD組的技術(shù)成功率則更高(97%比44% ，P<0.01)。這與Law等[49]的結(jié)論一致。與之相反的是，Trevino等[50]的研究結(jié)果顯示，接受聯(lián)合支架引流(TMD+TPD)的患者比單獨行TMD支架引流的患者更有可能獲得治療成功(97.5%比80%，HR=1.14，95%CI1.01～1.29，P=0.036)。隨后Thomson等[51]報告了48例通過TPD術(shù)放置胰管支架治療胰腺損傷后胰瘺和PPC等并發(fā)癥的患者,其中約3/4患者最終避免了手術(shù)治療。

對比內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流與外科內(nèi)引流治療PPC，外科內(nèi)引流的臨床成功率總體高于內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流[45]，這與Saluja等[52]研究結(jié)論一致。針對WON引流，外科內(nèi)引流與內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流在臨床成功率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等方面無明顯差異；引流PPC時，外科內(nèi)引流的復(fù)發(fā)率顯著低于內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流，但臨床成功率也較低。 Pan等[53]進行了一項大樣本量回顧性研究，納入了893例PPC患者，根據(jù)囊腫的大小、解剖位置和臨床表現(xiàn)以及囊腫與胰管之間的解剖關(guān)系制定了PPC的分類系統(tǒng)及各類囊腫最佳治療方案，提示外科內(nèi)引流和內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流在PPC消退率方面差異無統(tǒng)計學意義，與Farias等[54]的研究分析結(jié)果一致。

綜上所述，PPC的最佳治療方式選擇暫無統(tǒng)一定論，現(xiàn)有的幾種治療方式各有其優(yōu)、缺點及適用范圍，多數(shù)學者認為各種治療方式的選擇應(yīng)取決于PPC患者的個體特征。目前國內(nèi)外對PPC治療方面的研究多是回顧性研究或Meta分析，缺乏高質(zhì)量前瞻性研究；此外，國內(nèi)外現(xiàn)有研究納入與排除標準多不一致，甚至對成功、不良事件等的定義標準也存在差異，這可能是導(dǎo)致研究得出不同甚至相悖的結(jié)論的原因，因此在該方面尚需要進行大量臨床實踐研究以形成共識。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突