李彥民教授從伏邪論治寒濕阻絡(luò)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗總結(jié)*

黨銘發(fā)，李引剛，李彥民

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，咸陽 712000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種會引起肢體以及四肢關(guān)節(jié)變形的自身免疫性疾病[1]，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中國發(fā)病率約為0.42%[2]，其發(fā)病女性多于男性，男女之間患病率之比約為1.2～1.4∶1。然而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制不明，目前推測其發(fā)病機(jī)制是受抗原所驅(qū)動的“激發(fā)-連鎖”反應(yīng)[3]。治療上主要以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、慢性作用抗風(fēng)濕藥等[4]，雖然在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療上取得良好的效果，但是其不良反應(yīng)也不可小覷。非甾體抗炎藥不良反應(yīng)主要以腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、胃潰瘍、胃出血等為主[5]；生物制劑不良反應(yīng)主要以機(jī)會感染、結(jié)核、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹鱗6]；糖皮質(zhì)激素主要以機(jī)會性感染、骨質(zhì)疏松、代謝性疾病和血管粥樣硬化為主，并且這些不良反應(yīng)與糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用時間成正比[7]。近年來，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面得到了很大的進(jìn)步，療效明顯，毒副作用較低，得到廣大一線臨床醫(yī)生的認(rèn)可。李彥民教授從事中醫(yī)骨傷工作30 余年，經(jīng)過不斷的探索與實踐發(fā)現(xiàn)，寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在臨床最為多見，且吳閔等[8]關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型研究結(jié)論與李教授觀點不謀而合。因此以伏邪理論論治寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對RA 的病因病機(jī)認(rèn)識、治療均有指導(dǎo)意義。

1 伏邪源流

伏邪又稱“伏氣”，根據(jù)《中醫(yī)大辭典》解釋：“伏氣，即藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。”[9]主要由于先天不足或正氣不足，不足以驅(qū)邪外出，導(dǎo)致邪氣留戀于體內(nèi)，伺機(jī)而作。伏邪理論最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，“冬傷于寒，春必溫病”，提出伏寒化溫理論。而明確提出“伏氣為病”的是張仲景在《傷寒論·平脈法》所云：“伏氣之病，以意候之。今月之內(nèi)，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之。”[10]此后，伏氣致病未得到更多的發(fā)展，直至明清時期，溫病學(xué)派的出現(xiàn)，王肯堂拓展了伏邪學(xué)說，提出伏暑病名[11]。同時，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》也記載了大量的伏氣溫病醫(yī)案。近代以來，吳雄志教授提出以溫、補(bǔ)、托、清4 種方法治療伏邪溫病[12]，療效得到臨床醫(yī)生認(rèn)可。

2 伏邪致病特點

六淫邪氣均可潛伏于機(jī)體，但最常見的是溫?zé)嵝皻夂秃啊Ｆ浒l(fā)作有以下特點：第一，感而不發(fā)和反復(fù)發(fā)作。感而不發(fā)是指六淫邪氣侵入人體，潛伏一段時間之后才發(fā)作；反復(fù)發(fā)作是指邪氣侵入人體，疾病由發(fā)作到緩解、潛伏到發(fā)作的過程。第二，邪氣的外發(fā)可分為內(nèi)、外兩個因素，所謂“內(nèi)”即指體內(nèi)正氣情況，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”《素問·金匱真言論》載：“夫精者，身之本也?！薄岸徊鼐?，春必病溫。”由此可見，體內(nèi)正氣不足，

邪氣潛伏，伺機(jī)而動，正氣不足與精氣虧虛是邪氣潛伏的重要因素[13]。而“外”指外部因素，何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗费裕骸安≈?，往往因新感而發(fā)，所謂新邪引動伏邪也?！庇纱丝芍?，伏邪易受外界新感邪氣而發(fā)作[14]。第三，伏氣化火，柳寶詒《溫?zé)岱暝础吩疲骸岸瑫r伏邪，郁伏至春夏，陽氣內(nèi)動，化熱外達(dá)，此伏氣所發(fā)之溫病也。”同時，吳雄志[12]認(rèn)為，伏氣之病處于發(fā)作時期，邪氣轉(zhuǎn)出少陽，從火論治，認(rèn)為火即為西醫(yī)所說炎癥。

3 李彥民教授經(jīng)驗

3.1 溫其里臟 李彥民教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必溫病”論述，認(rèn)為伏邪治療首先應(yīng)該溫其里，其一，患者平素陽虛，依據(jù)同氣相求之理[15]，最易感受寒邪之氣。由于機(jī)體正氣不足以驅(qū)邪外出，導(dǎo)致邪伏于內(nèi)，故應(yīng)溫其里臟，以驅(qū)邪外出。其二，邪伏于里，最易耗費陽氣，難以抗邪于外，故應(yīng)溫補(bǔ)其陽。黃元御《長沙藥解》云：“附子暖水燥土，瀉水除寒，走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)將斷之陽根?！眲⒔ɡ诘萚16]相關(guān)研究表示，制附子具有抑制炎性細(xì)胞因子、減緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎免疫介導(dǎo)反應(yīng)的作用，故李教授善用附子溫其陽、祛其寒。

3.2 補(bǔ)其虛臟 李教授認(rèn)為，邪氣入內(nèi)，正邪相爭，會導(dǎo)致邪氣伏于少陰，久病必及腎之精氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨……”骨骼的生長發(fā)育離不開腎精的滋潤和營養(yǎng)，腎之精氣充足則骨骼強(qiáng)壯有力。有研究顯示，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者當(dāng)中，骨質(zhì)疏松發(fā)病率顯著高于正常人群，報道熟地黃、仙靈脾、牛膝等中藥具有抗骨質(zhì)疏松作用[17]。李中梓《雷公炮制藥性解》云：“熟地，活血氣，封填骨髓，滋腎水，補(bǔ)益真陰。”《玉楸藥解》言：“桑寄生通達(dá)經(jīng)絡(luò)，驅(qū)逐濕痹，治腰痛背強(qiáng)，筋萎骨弱……”李教授善用熟地黃封精填髓，桑寄生強(qiáng)筋壯骨，祛除風(fēng)濕。

3.3 托邪外出 根據(jù)伏邪感而不發(fā)或者伏邪潛伏遷延不愈的特點，此時應(yīng)用托邪之法，托邪外出達(dá)表。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“凡十一臟皆取決于膽也。”葉天士《本草經(jīng)解》云：“黃芪氣微溫，稟天春升少陽之氣……氣味俱升，陽也?！睋?jù)此李教授認(rèn)為黃芪能夠升發(fā)少陽之氣，調(diào)節(jié)臟腑氣血，鼓邪外出。但黃芪之性微溫，用于補(bǔ)氣助陽，易于助火，故每次應(yīng)用黃芪托邪外出，必加知母一味，佐知母以制黃芪之溫?zé)?，緩附子之燥烈，使整方藥性平和，能夠久服無弊，且知母入腎經(jīng)，能滋腎中之陰，補(bǔ)腎中不足，此即為《本草經(jīng)集解》所言：“補(bǔ)不足者，苦寒補(bǔ)寒水之不足也。益氣者，苦寒益五臟之氣也?！鄙蜃詮?qiáng)[18]研究表明，黃芪對免疫功能具有促進(jìn)作用，能夠提高機(jī)體免疫功能，更好地解釋了黃芪扶正祛邪的作用。機(jī)體免疫活化之后，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者癥狀明顯加重，知母可以明顯抑制肥大細(xì)胞顆粒及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的合成釋放，抑制免疫活化介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[19]。因此，李彥民教授通過黃芪與知母配伍，一方面促進(jìn)免疫活化，另一方面抑制免疫活化引起的炎癥反應(yīng)，使機(jī)體免疫逐漸有序恢復(fù)。

3.4 清外發(fā)之熱 基于本病伏于少陰，發(fā)于少陽之理論[20]，李彥民教授在使用溫、補(bǔ)、托之后，正邪劇烈相爭，病邪從少陽而出，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本中氣法“少陽之上，火氣治之”，伏邪轉(zhuǎn)出少陽之后，應(yīng)清少陽之熱。黃元御《長沙藥解》言：“黃芩，味苦，氣寒，入足少陽膽經(jīng)……清相火而斷下利……”故黃芩最善清少陽之火。祝雙來等[21]研究顯示，黃芩中黃酮類化合物可通過調(diào)節(jié)免疫發(fā)揮抗炎作用。因此，李彥民教授將中醫(yī)經(jīng)典理論與現(xiàn)代研究相結(jié)合，首選黃芩清外發(fā)之熱。

基于以上經(jīng)驗，李教授自擬經(jīng)驗方桂芍知母治尪湯，組成：黃芪30 g，制附子（先煎）12 g，白芍30 g，熟地黃30 g，防風(fēng)15 g，黃芩15 g，知母15 g，桑寄生30 g。以制附子溫陽散寒，熟地黃、桑寄生補(bǔ)腎、填精、祛風(fēng)濕，黃芪托邪外出，知母制約黃芪之溫、制附子之烈，并能滋補(bǔ)腎中之陰，防風(fēng)祛風(fēng)除濕，且可防止滋補(bǔ)礙胃，黃芩清轉(zhuǎn)出之熱邪，白芍以平肝，防止正邪相爭太過，少陽相火妄動傷肝，且白芍中所含芍藥苷亦是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之良藥[22]。如上肢腫脹疼痛可加姜黃、桂枝，四肢僵硬明顯可加僵蠶，濕重加薏苡仁，下肢疼痛加牛膝，游走性疼痛可加大防風(fēng)劑量，關(guān)節(jié)疼痛難忍可加全蝎、蜈蚣等蟲類藥。

4 典型病案

患者女性，2018 年5 月14 日因“雙手指間關(guān)節(jié)疼痛5 年余”就診。5 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙手拇指指間關(guān)節(jié)僵硬并伴有腫脹疼痛，未重視。后逐漸出現(xiàn)雙腕、雙膝、右踝關(guān)節(jié)間斷疼痛，可自行緩解，并伴雙下肢及顏面水腫，仍未重視。2018 年2 月無明顯誘因出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)腫痛，不能握拳，伴雙下肢水腫，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等多處關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，夜間尤甚，活動后減輕，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查類風(fēng)濕因子：119.5 U/L。2018 年于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌一科住院治療，查抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）3 200 AU/mL，后轉(zhuǎn)入腎病二科，完善相關(guān)檢查后確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。住院期間注射注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子-抗體融合蛋白治療，后因家庭經(jīng)濟(jì)狀況停用，遂前來門診尋求中醫(yī)治療，刻下癥見：雙手指間關(guān)節(jié)呈游走性疼痛并伴腫脹，不能握拳，多處關(guān)節(jié)有壓痛，膝關(guān)節(jié)疼痛。雙下肢未見水腫。身倦、乏力，食納可，睡眠可，小便可，大便干，每日1 行，舌淡苔白，脈沉弱。月經(jīng)周期40～45 d，自訴有子宮肌瘤病史。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：尪痹（寒濕阻絡(luò)，肝腎不足型）。中醫(yī)治則：溫陽補(bǔ)虛，清熱解毒。處方以桂芍知母治尪湯加減治療，處方如下：制附子（先煎）12 g，桑寄生30 g，熟地黃30 g，知母15 g，黃芩30 g，黃芪30 g，忍冬藤30 g，僵蠶15 g，全蝎10 g，蜈蚣2 條，薏苡仁30 g，桂枝15 g，姜黃15 g。上方5 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2 診：患者自訴癥狀減輕，握拳較前有力，疼痛較前減輕，腫脹消失，自覺服藥后納呆，余癥同前。于上方去僵蠶，加防風(fēng)30 g，陳皮30 g。上方5 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

3 診：患者自訴晨起仍有晨僵，但稍微活動后緩解，雙手疼痛較前明顯緩解，可以端碗、掃地，食欲較2 診稍有改善，余癥同前。于上方加焦山楂15 g。上方5 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

4 診：患者自訴雙手疼痛腫脹改善明顯，但膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀仍在，食欲較前好轉(zhuǎn)。由于患者前來不便，要求調(diào)整藥方制成粉劑。調(diào)整處方如下：烏梢蛇30 g，全蝎15 g，黃芪30 g，黃芩15 g，姜黃30 g，防風(fēng)15 g，獨活15 g，桑寄生30 g，白芍30 g，制附子12 g，知母15 g，蜈蚣5 條，太子參15 g，陳皮30 g，雞血藤30 g。共一料，囑患者打細(xì)粉，每次10 g，用黃酒沖服，每日2 次。一料用完之后，患者電話隨訪自訴癥狀明顯緩解，近20 d 來沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，無乏力困倦感覺，服藥期間未服用其他治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物，并且近兩個月來月經(jīng)規(guī)律，30 d來潮1 次。囑患者堅持服藥，并且定期檢查肝腎功能及類風(fēng)濕3 項等相關(guān)檢查。于2019 年8 月回訪，患者自訴服藥期間無明顯不適感，未服用任何西藥，檢查兩次，肝腎功能正常，除類岡濕因子未降至正常，血沉由14 mm/h 降至1 mm/h。患者對治療效果感到非常滿意，再次囑患者定期復(fù)查，如有不適隨時來診。