左束支起搏的最新進(jìn)展

王秀秀 譚焜月 熊峰

(1.西南交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610031； 2.西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 成都市心血管病研究所，四川 成都 610031)

傳統(tǒng)的起搏可改善心動(dòng)過緩，但其本身存在局限性，可能導(dǎo)致心功能不全、心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，Af)和起搏介導(dǎo)心肌病等。希浦系統(tǒng)起搏為生理性起搏的發(fā)展指明了方向，其保留相對(duì)正常的心臟電傳導(dǎo)及機(jī)械激動(dòng)順序，可改善右室起搏介導(dǎo)的心功能不全、心律失常等問題。希浦系統(tǒng)起搏包括希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)及左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)。相較于HBP，LBBP起搏閾值低且穩(wěn)定，可跨越希氏束及以下阻滯部位，操作難度小，學(xué)習(xí)周期短，逐漸成為研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)就LBBP的適應(yīng)人群、療效及安全性評(píng)價(jià)和術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測方法等進(jìn)行綜述。

1 LBBP手術(shù)及心電圖特點(diǎn)

2019年Huang等[1]提出了LBBP電極的植入流程，首先在透視下標(biāo)記希氏束，選擇其與心尖連線遠(yuǎn)端1～1.5 cm作為起搏位點(diǎn)，隨后垂直室間隔旋入電極，期間間歇起搏并同時(shí)觀察心電圖及起搏參數(shù)變化。Huang等[1]指出成功的標(biāo)志性心電圖為QRS波群呈右束支阻滯樣圖形。V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群底部有頓挫，呈“W”型，隨著電極旋入，頓挫逐漸移向末端。

據(jù)起搏時(shí)是否捕獲局部心肌，將LBBP分為選擇性與非選擇性[2-3]。前者僅捕獲左束支，QRS波群形態(tài)在V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR，起搏釘與QRS波群間有等電位線，局部心內(nèi)電圖存在分離。后者同時(shí)捕獲局部心肌，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QR，在起搏釘與QRS波群間無等電位線。

達(dá)峰時(shí)間為起搏釘至R波峰的時(shí)間，反映V4～V6導(dǎo)聯(lián)心前區(qū)外側(cè)心肌去極化時(shí)間[1]，是判斷LBBP的另一參數(shù)，起搏成功時(shí)突然縮短，并在不同的輸出電壓下保持恒定[2，4]，但有關(guān)的界定標(biāo)準(zhǔn)尚無定論。

部分患者術(shù)中可在QRS波群起點(diǎn)前20～30 ms處記錄到左束支電位，陽性率在各研究不同[4-6]。存在左束支傳導(dǎo)阻滯和解剖異常等情況時(shí)無法記錄左束支電位，故不能將其作為LBBP的必要條件。此外，術(shù)中記錄到左束支損傷電流或有助于判定左束支捕獲。Su等[5]在有左束支電位的患者中，記錄到67%有左束支損傷電流。電極植入過程中，起搏阻抗、感知逐漸增加，損傷電流的消失及阻抗、感知的突然降低，常提示室間隔穿孔。

2 LBBP的適宜人群

目前HBP成為心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的可選方案被寫入相關(guān)指南，現(xiàn)結(jié)合現(xiàn)有LBBP研究，歸納LBBP的適宜人群。

2.1 房室傳導(dǎo)阻滯

《2018 ACC/AHA/HRS心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)延遲評(píng)估和管理指南》[7]建議有永久起搏器指征的房室傳導(dǎo)阻滯患者，若左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)36%～50%且預(yù)計(jì)起搏比例>40%，則進(jìn)行HBP；若阻滯位于房室結(jié)水平，可考慮HBP。LBBP的隊(duì)列研究中，Vijayaraman等[4]納入54例患者，Guo等[8]納入93例房室傳導(dǎo)阻滯患者，短、中期隨訪均表現(xiàn)出較窄的QRS波群和快速的達(dá)峰時(shí)間，無嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)LBBP安全可行。而當(dāng)阻滯位于房室結(jié)以下水平時(shí)，由于LBBP從病變遠(yuǎn)端起搏，故較HBP更加適用。

2.2 竇房結(jié)功能障礙

臨床癥狀與心動(dòng)過緩相關(guān)的竇房結(jié)功能障礙患者可植入永久性起搏器[9]。兩項(xiàng)隊(duì)列研究分別納入55例和59例患者，術(shù)后短、中期隨訪QRS波群時(shí)限和達(dá)峰時(shí)間均短，證明治療有效[8，10]。然而，LBBP造成人為右束支阻滯，故竇房結(jié)功能障礙中傳導(dǎo)系統(tǒng)無異常者，是否行LBBP尚有爭議。

2.3 心力衰竭

指南推薦有永久起搏器植入適應(yīng)證的心力衰竭(heart failure，HF)患者行CRT[11]?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》認(rèn)為HBP可作為CRT導(dǎo)線植入失敗和無應(yīng)答時(shí)的補(bǔ)救措施；Af伴HF患者，HBP用于需房室結(jié)消融以控制心室率以及需高比例心室起搏(>40%)的情況[12]。首例患者在CRT導(dǎo)線植入失敗時(shí)嘗試將電極植入左束支區(qū)域，取得了初步成功[13]。Huang等[14]納入63例有CRT指征的患者進(jìn)行LBBP，隨訪1年，心功能改善，提示LBBP可作為有CRT指征患者的可供選擇方案之一。

2.4 Af

Af伴快室率患者，若藥物控制效果不佳，則需進(jìn)行房室結(jié)消融聯(lián)合起搏器治療[15-17]。對(duì)比研究顯示，對(duì)植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的Af伴HF患者進(jìn)行房室結(jié)消融，聯(lián)合希浦起搏比聯(lián)合藥物治療不適當(dāng)放電和不良事件發(fā)生率更低，改善心室重塑效果更好[18]。此外，LBBP的起搏位點(diǎn)低，可提供充足的消融空間，較HBP起搏閾值更低[19]，安全性更好。

2.5 兒童

目前兒童研究幾乎均為病例報(bào)告，同樣表現(xiàn)出較好的電同步性和對(duì)心功能的改善。兒童心臟體積較小，血管條件差，又處于生長發(fā)育期，透視時(shí)間不宜過長，增加了手術(shù)難度。手術(shù)指征需嚴(yán)格把控。

3 LBBP的療效及安全性評(píng)價(jià)

心動(dòng)過緩患者LBBP手術(shù)成功率較高，起搏QRS波群時(shí)限短，可在低起搏閾值下捕獲左束支，并維持穩(wěn)定的起搏參數(shù)，同時(shí)也有良好的安全性。Guo等[8]納入148例患者，起搏QRS波群時(shí)限(106.0±12.9)ms，隨訪(8.6±4.3)個(gè)月，電學(xué)及超聲心動(dòng)圖參數(shù)保持穩(wěn)定。術(shù)中3例室間隔穿孔，術(shù)后1例電極脫位。隨訪中無閾值升高。一項(xiàng)前瞻性研究顯示手術(shù)成功率80.5%，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥，起搏QRS波群時(shí)限(113.2±9.9)ms，植入時(shí)和術(shù)后3個(gè)月起搏閾值均低，R波振幅升高[10]。

除了具有起搏參數(shù)優(yōu)勢(shì)外，隨訪結(jié)果顯示，LBBP應(yīng)用于HF患者時(shí)還可改善心功能及心室重塑。Huang等[14]納入63例HF患者，手術(shù)成功率為97%，QRS波群時(shí)限由(168.6±16.4)ms縮短至(117.7±12.3)ms，起搏參數(shù)低且穩(wěn)定。56例患者完成1年的隨訪，LVEF從(33±7.6)%提高到(55±10)%，75%的患者LVEF恢復(fù)正常，同時(shí)左室收縮末期容積、心功能分級(jí)、B型利鈉肽及心胸比也得到改善。配對(duì)病例對(duì)照研究顯示，LBBP較右心室起搏縮短QRS波群時(shí)限的幅度更大，提高LVEF的幅度更大[20]。另一項(xiàng)配對(duì)研究中LBBP組對(duì)CRT的反應(yīng)(左室收縮末期容積減少≥15%)率為100%，高于雙心室起搏組，隨訪6個(gè)月，LBBP組紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)達(dá)到Ⅰ、Ⅱ級(jí)的百分比也高于雙心室起搏組[21]。

有關(guān)CRT的多中心研究顯示手術(shù)成功率為85%(277/325)，術(shù)后QRS波群時(shí)限明顯縮短，隨訪(6±5)個(gè)月，起搏閾值和R波振幅保持穩(wěn)定。左室舒張末期容積及左室收縮末期容積均減小，LVEF和NYHA心功能分級(jí)提高，15例患者因HF住院，6例患者因心血管因素死亡。該大樣本量研究與以上研究結(jié)論相同，進(jìn)一步證明LBBP的安全性及有效性[22]。

因Af進(jìn)行房室結(jié)消融的患者，需植入心臟起搏器，而LBBP可獲得較HBP更低的起搏閾值。1例Af患者行HBP后進(jìn)行房室結(jié)消融，急性起搏閾值增加到6 V/0.4 s，更換為LBBP后降至1 V/0.4 s，隨訪3個(gè)月，起搏參數(shù)可接受，無不良事件[19]。Wang等[18]的研究中包括8例LBBP的患者，隨訪期間起搏閾值略有升高，R波振幅穩(wěn)定。目前針對(duì)Af的研究大多為病例報(bào)告，有待后續(xù)研究完善以驗(yàn)證其安全性。

戴辰程等[23]對(duì)6例兒童LBBP的研究顯示X線曝光時(shí)間(12.8±5.4)min，手術(shù)前后QRS波群時(shí)限分別為(95±13)ms vs(111±20)ms，術(shù)后左室舒張末期內(nèi)徑減小，電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，無室間隔穿孔和電極脫位等并發(fā)癥。LBBP兒童應(yīng)用的可行性及安全性還需更多研究證實(shí)。

4 LBBP的影像學(xué)監(jiān)測方法

透視引導(dǎo)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型引導(dǎo)方式，使得左束支定位更加快速便捷。Jiang等[24]使用九分區(qū)法引導(dǎo)希浦系統(tǒng)起搏，在透視下定位心室收縮環(huán)，將心尖與心室收縮環(huán)之間分成9個(gè)區(qū)域，結(jié)果顯示94.2%的患者LBBP電極位于第二、五分區(qū)交界處。Zhang等[25]將類似的九分區(qū)法與傳統(tǒng)LBBP進(jìn)行比較，手術(shù)成功率分別為92.9%和87.0%，前者手術(shù)和透視時(shí)間更短。隨訪3個(gè)月，兩組電學(xué)參數(shù)無顯著差異，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。九分區(qū)法免去尋找希氏束的繁瑣，簡化了手術(shù)，但Jiang等[24]指出該法僅限于大小正常的心臟。

超聲心動(dòng)圖可清晰顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)和導(dǎo)線植入狀態(tài)，減少室間隔穿孔，為心臟擴(kuò)大和解剖變異等透視效果不理想的患者創(chuàng)造了影像學(xué)條件，也為孕婦等不宜接受輻射的人群提供了新的選擇?？飼詴煹萚26]通過心腔內(nèi)超聲測量導(dǎo)線頭端與左室心內(nèi)膜、二尖瓣附著點(diǎn)的距離，以了解導(dǎo)線在室間隔中的位置。所有患者均成功行LBBP，術(shù)后無導(dǎo)線脫位，2例出現(xiàn)少量囊袋積血。心腔內(nèi)超聲可清晰顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)，且不對(duì)瓣膜活動(dòng)造成影響[27]，而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)更易于操作且無創(chuàng)[28-29]。熊峰等[30]使用TTE結(jié)合透視法引導(dǎo)LBBP，借助TTE術(shù)前劃定靶區(qū)域，術(shù)中引導(dǎo)調(diào)整鞘管位置以及測量室間隔中導(dǎo)線的深度。其中4例患者成功植入靶區(qū)域，1例因室間隔穿孔而改為植入低于靶區(qū)域位置，隨訪3個(gè)月，起搏參數(shù)穩(wěn)定，無電極脫位、室間隔穿孔。TTE對(duì)患者的聲窗條件要求很高，適用于平臥位也有良好透聲窗的患者。

三維標(biāo)測系統(tǒng)顯示立體心臟圖像，可評(píng)估室間隔中導(dǎo)線的深度，有助于左束支阻滯、重度左心室肥大或房室結(jié)消融的患者實(shí)現(xiàn)LBBP[31]。

5 LBBP與HBP

希氏束連接房室結(jié)和束支，呈較細(xì)的圓柱形，左束支則多為扁帶樣，呈扇形分布于心內(nèi)膜下，為LBBP提供了較大的靶區(qū)域[32]，故LBBP較HBP更易成功。同時(shí)，非選擇性LBBP在捕獲左束支時(shí)可同時(shí)捕獲局部心肌作為自身起搏備份。此外，LBBP跨過希氏束及以下水平的阻滯區(qū)域，有更低的起搏閾值和更好的感知，也為房室結(jié)消融提供了充足的操作空間。

HBP后期可能出現(xiàn)起搏閾值增加，而LBBP起搏參數(shù)更好且更穩(wěn)定。Hua等[33]納入126例LBBP和125例HBP患者，LBBP組平均手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間更短，起搏閾值更低[(0.6±0.2)V/0.4 ms vs(1.3±0.6)V/1.0 ms]，R波振幅更大[(12.5±9.0)mV vs(2.8±3.0)mV]，手術(shù)成功率和起搏QRS波群時(shí)限相似。隨訪3個(gè)月，HBP組中8例患者起搏閾值上升至3.0 V/0.4 ms以上，另有4例起搏閾值上升幅度超過1 V，而在LBBP組中并無此類現(xiàn)象。HBP組發(fā)生1例感染，LBBP組發(fā)生3例室間隔穿孔及1例電極脫位。Vijayaraman等[34]納入85例患者，HBP成功率為63%，LBBP成功率為93%。兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，LBBP組透視時(shí)間稍長。LBBP組QRS波群時(shí)限較基線縮短程度更大，R波振幅和起搏阻抗水平更高。隨訪中HBP閾值升高，而LBBP閾值穩(wěn)定。在同步性方面，Hou等[35]的研究中LBBP組起搏QRS波群時(shí)限比HBP組寬[(117.8±11.0)ms vs(99.7±15.6)ms]，有左束支電位的患者(67.3%)達(dá)峰時(shí)間短于無左束支電位的患者[(73.1±11.3)ms vs(83.2±16.8)ms]，且左心室機(jī)械同步性與HBP組相似。

6 小結(jié)與展望

左束支的解剖特點(diǎn)使LBBP手術(shù)操作較HBP簡單，能跨過希氏束及以下水平阻滯部位起搏，亦可在低起搏閾值下糾正左束支傳導(dǎo)阻滯，起搏閾值低且穩(wěn)定。LBBP在癥狀性心動(dòng)過緩、HF及Af中的應(yīng)用初見成效，但興起時(shí)間尚短，成功標(biāo)準(zhǔn)和適應(yīng)證等問題未達(dá)成共識(shí)，在兒童應(yīng)用的可行性及安全性也還需探索。目前研究多關(guān)注短、中期療效及安全性，遠(yuǎn)期可能存在的電極脫位和起搏閾值升高等問題仍需研究。已有病例報(bào)道術(shù)后遲發(fā)室間隔穿孔[36]，對(duì)其可能造成的心室左向右分流應(yīng)予以重視。此外，高證據(jù)等級(jí)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)尚需完善。