后房型無(wú)縫合人工晶狀體鞏膜內(nèi)固定術(shù)的研究進(jìn)展▲

韋樂(lè)強(qiáng) 范 俊

(柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院眼科，廣西柳州市 545001)

【提要】 后房型無(wú)縫合人工晶狀體(IOL)鞏膜內(nèi)固定術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的一種矯正無(wú)囊膜支持無(wú)晶狀體眼的新方法，并發(fā)癥發(fā)生率較低。該方法的入路方式包括經(jīng)玻璃體視網(wǎng)膜入路、經(jīng)鞏膜入路、經(jīng)結(jié)膜入路等。目前各種術(shù)式均已應(yīng)用于臨床，并且仍在不斷改進(jìn)。

對(duì)于先天性晶狀體脫位、眼外傷致晶狀體脫位、玻璃體切割術(shù)后無(wú)晶狀體眼，以及白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中前、后囊膜破裂導(dǎo)致囊袋支撐不足而不能正常植入后房型人工晶狀體(intraocular lens，IOL)的患者，可通過(guò)植入前房型、虹膜夾型IOL等[1-2]。近年來(lái)，后房型IOL鞏膜固定術(shù)得到不斷的改進(jìn)和創(chuàng)新，包括IOL鞏膜縫線固定術(shù)、無(wú)縫合鞏膜層間IOL襻固定術(shù)及生物膠IOL襻鞏膜固定術(shù)[3-4]。鞏膜縫線固定術(shù)雖有明顯優(yōu)勢(shì)，但亦有技術(shù)難度大、晚期IOL脫位、與縫合相關(guān)的并發(fā)癥等缺點(diǎn)[5-6]。無(wú)縫合固定術(shù)是較新的方法，它可將IOL襻固定在鞏膜內(nèi)，襻周圍形成的瘢痕組織保證了IOL的穩(wěn)定性[7]?，F(xiàn)對(duì)后房型無(wú)縫合IOL鞏膜固定術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 經(jīng)玻璃體入路行IOL植入術(shù)

Gabor等[8]首先報(bào)道了經(jīng)玻璃體入路行IOL植入術(shù)術(shù)式，即在行玻璃體切割術(shù)后，用24G針頭在角膜緣后1.5～2 mm的睫狀溝處進(jìn)行鞏膜切開術(shù)，并在對(duì)應(yīng)的180°對(duì)稱點(diǎn)上做相同切口。用24G針頭從這些鞏膜切開點(diǎn)做2～3 mm長(zhǎng)并平行于角膜緣的鞏膜隧道，通過(guò)角膜切口注射三片式可折疊IOL，然后將每個(gè)襻取出并插入鞏膜隧道內(nèi)。該術(shù)式一出現(xiàn)便得到廣泛應(yīng)用。Scharioth等[9]對(duì)63例患者應(yīng)用此技術(shù)，中期結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥較低。Prenner等[10]對(duì)這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，在行270°結(jié)膜切口后使用23G套管針代替24G針頭做鞏膜隧道，并應(yīng)用于24例患者中，隨訪1年的結(jié)果顯示，短期并發(fā)癥(8%)有玻璃體出血、眼壓升高(1眼)和眼壓過(guò)低(1眼)，長(zhǎng)期并發(fā)癥有自發(fā)性IOL脫位(3眼)、虹膜夾持(1眼)、黃斑囊樣水腫(1眼)，并建議關(guān)注該技術(shù)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[11]。安良寶等[12]采用23G玻璃體切割聯(lián)合小切口無(wú)線結(jié)鞏膜固定治療9例IOL脫位，術(shù)后所有患者眼壓均正常，眼底穩(wěn)定，隨訪6～30個(gè)月，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。朱冬青等[13]采用25G針頭通過(guò)睫狀溝將IOL襻埋入鞏膜隧道治療27例各種原因引起的無(wú)晶狀體眼，結(jié)果顯示，除1例需加散光矯正外，其余IOL居中性均較好。術(shù)后隨訪5例發(fā)生IOL位置異常，多發(fā)生于外傷眼，可能與初期手術(shù)操作不熟練有關(guān)。林慧等[14]術(shù)中用兩根29G針頭分別在距角膜緣后2 mm的相對(duì)位置處做平行角膜緣的、長(zhǎng)3.6 mm的鞏膜層間隧道，將三片式IOL折疊后注入,晶狀體襻與針頭對(duì)接后進(jìn)入鞏膜層間隧道完成IOL固定。術(shù)后除1例出現(xiàn)持續(xù)性眼壓升高外，近遠(yuǎn)期隨訪均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和IOL偏位或傾斜。賀永寧等[15]和Walia等[16]的研究均顯示無(wú)縫線鞏膜層間IOL固定術(shù)更加微創(chuàng)、并發(fā)癥更少。

2 經(jīng)結(jié)膜入路行IOL植入術(shù)

經(jīng)結(jié)膜入路行IOL植入術(shù)通過(guò)形成一個(gè)距角膜緣1.5 mm并平行于角膜緣的3 mm鞏膜隧道來(lái)進(jìn)入眼內(nèi)空間，每側(cè)有一個(gè)入口。在隧道準(zhǔn)備過(guò)程中，使用23G或25G玻璃體切割套管針以一個(gè)平坦的角度(大約10°)經(jīng)結(jié)膜進(jìn)入鞏膜，并預(yù)置微套管。然后取出套管針，將微套管留在原位。套管留在鞏膜隧道內(nèi)，通過(guò)這些套管進(jìn)行玻璃體切割術(shù)，然后用23G或25G微套管穿過(guò)鞏膜切口的鑷子抓住通過(guò)透明角膜切口插入的三片式可折疊IOL的一個(gè)襻，襻與套管一起從眼睛中顯現(xiàn)出來(lái)，對(duì)另一個(gè)襻重復(fù)這些步驟，從而將襻放置在鞏膜內(nèi)。最后用10-0尼龍縫線在襻部周圍的鞏膜隧道入口位置放置一條經(jīng)結(jié)膜的安全縫線，并于術(shù)后1周移除縫線。有研究[17-18]比較了該技術(shù)在17只用24G針進(jìn)行手術(shù)的眼睛和12只用錐狀針進(jìn)行手術(shù)的眼睛的效果，在24G針技術(shù)中有2只眼睛暫時(shí)性角膜水腫，2只眼睛眼壓升高，2只眼睛結(jié)膜下出血，4只眼睛結(jié)膜撕裂。在錐狀針技術(shù)中，有2只眼暫時(shí)性角膜水腫，1只眼眼壓升高，2只眼結(jié)膜下出血，1只眼玻璃體少量積血。除了在24G針技術(shù)中需要更大范圍的結(jié)膜切口外，兩種方法的并發(fā)癥相似。Abbey等[19]用該技術(shù)治療15例患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)黃斑囊樣水腫2眼、繼發(fā)性青光眼1眼、玻璃體積血1眼、低眼壓和脈絡(luò)膜脫離2眼、可疑眼內(nèi)炎1眼，能顯著改善視力，降低并發(fā)癥。該技術(shù)能使結(jié)膜受到的損傷較小，從而保存了大部分結(jié)膜用于以后的手術(shù)[17-21]。此外，因?yàn)榻Y(jié)膜沒有單獨(dú)打開，沒有進(jìn)行燒灼，也沒有形成鞏膜瓣，手術(shù)時(shí)間較短，所以不存在燒灼相關(guān)的硬化軟化的問(wèn)題[22]。然而，該技術(shù)需要特定的工具，且經(jīng)結(jié)膜路徑增加了眼內(nèi)炎和低眼壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，雖然可以通過(guò)放置安全縫線防止這些并發(fā)癥，確保術(shù)后早期IOL的穩(wěn)定性[17-18]，但仍存在一定局限性。

3 經(jīng)鞏膜行無(wú)縫合IOL植入術(shù)

為了使IOL襻插入鞏膜隧道變得更容易和更安全，Yamane等[23]在27G針的幫助下，對(duì)35只眼進(jìn)行了板層無(wú)縫線鞏膜內(nèi)固定IOL植入術(shù)。首先要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)25G玻璃體切割術(shù)的切口，然后在打開結(jié)膜后進(jìn)行平行于角膜緣的1.5 mm長(zhǎng)的半層板層鞏膜切口，再用27G針從這兩個(gè)板層切口開始做兩個(gè)1.5 mm長(zhǎng)的鞏膜隧道切口，然后用27G針通過(guò)鞏膜切開術(shù)進(jìn)入眼睛，從眼睛中取出兩個(gè)襻件，并將襻件插入鞏膜隧道1.5 mm，最后行周邊虹膜切除術(shù)。術(shù)后，虹膜夾持率為8.6%，短暫性高眼壓率為5.7%，黃斑囊樣水腫率為2.9%。22G與24G針?lè)ㄏ啾?，使?.5 mm的鞏膜切口可使IOL襻更容易插入鞏膜隧道。然而，僅將1.5 mm的襻插入鞏膜隧道可能不足以支撐IOL的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[24]，故Ohta等[25]創(chuàng)建了“Y”形固定法，即在打開結(jié)膜后距角膜緣2 mm處做了兩個(gè)“Y”形鞏膜切口，彼此相對(duì)180°，并做了一個(gè)小三角形的鞏膜瓣，然后，從平行于角膜緣的“Y”形切口的開口端形成鞏膜隧道，將三片可折疊IOL注入前房，用25G鑷子通過(guò)鞏膜切口將襻外化。用鑷子將襻插入鞏膜隧道，并用8-0尼龍縫線固定在鞏膜床上。之后，鞏膜瓣和結(jié)膜用8-0聚肌動(dòng)蛋白910縫線縫合。對(duì)采用該技術(shù)進(jìn)行手術(shù)的40例44只眼進(jìn)行回顧性評(píng)估，并與采用縫合鞏膜固定進(jìn)行IOL植入的36例40只眼患者進(jìn)行比較，在接受手術(shù)的患者中“Y”形固定法中出現(xiàn)IOL脫位/傾斜5%、眼壓升高9%、玻璃體積血6%、視網(wǎng)膜脫離2%；縫線固定組患者中，IOL脫位/傾斜占18%、眼壓升高占13%、玻璃體積血占18%、黃斑囊樣水腫占3%，視網(wǎng)膜脫離占3%。結(jié)果顯示，固定組的并發(fā)癥明顯較少。該研究在鞏膜瓣下用8-0尼龍縫線保持襻固定。然而，該縫線由不可吸收的材料制成，并且在手術(shù)后沒有移除。因此，這種技術(shù)實(shí)際上是一種改良的縫合鞏膜內(nèi)后房IOL固定術(shù)[26]。Matsui等[27]報(bào)告一例患者在使用“Y”形固定法固定IOL 4個(gè)月后出現(xiàn)襻暴露，并認(rèn)為這種并發(fā)癥可能是由于手術(shù)技術(shù)差或鞏膜脆弱造成的。

4 鞏膜瓣纖維蛋白膠輔助的無(wú)縫合鞏膜內(nèi)固定IOL植入術(shù)

Agarwal等[28]描述了纖維蛋白膠輔助的無(wú)縫合鞏膜內(nèi)固定IOL手術(shù)。首先制作兩個(gè)相距180°的基于角膜緣的鞏膜瓣，進(jìn)行玻璃體切割術(shù)后，用22G針在鞏膜瓣下距角膜緣1.5 mm處做兩個(gè)鞏膜切口，然后用鑷子將IOL襻從眼中取出，并用26G針插入先前形成的鞏膜隧道。鞏膜瓣和結(jié)膜瓣用纖維蛋白膠封閉。后來(lái)，他們?cè)谶@個(gè)過(guò)程中修改了襻外化動(dòng)作，并進(jìn)行了“握手技術(shù)”。在“握手技術(shù)”中，一個(gè)三片可折疊的IOL在推注器的幫助下被緩慢地注入前房。在人工晶狀體光學(xué)部完全進(jìn)入眼內(nèi)之前，用鑷子夾住人工晶狀體前襻尖端，將整個(gè)IOL插入眼內(nèi)，而另一個(gè)襻則部分停留在角膜切口內(nèi)。用鑷子以“握手”的方式通過(guò)鞏膜切口抓住第一個(gè)襻，從眼中顯現(xiàn)出來(lái)，并在助手的幫助下保持；后襻用鑷子夾住穿過(guò)角膜切口進(jìn)入眼睛，最后移除穿過(guò)角膜切口的鑷子。該術(shù)式縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了IOL脫位進(jìn)入玻璃體的風(fēng)險(xiǎn)[29]。 Narang[30]改進(jìn)了該技術(shù)，其使用一種無(wú)輔助的出襻技術(shù)，即使用矢量力和IOL定位來(lái)防止后襻出襻時(shí)前襻滑入玻璃體腔。該術(shù)式應(yīng)用于45例患者，未見術(shù)中并發(fā)癥。Beiko等[31]也改進(jìn)了Agarwal等的技術(shù)，即通過(guò)將外襻連接到從虹膜牽開器裝置或膠囊支撐系統(tǒng)獲得的硅酮輪胎上來(lái)防止脫位，從而不需要助手的幫助。

Kumar等[32]評(píng)估了210只眼應(yīng)用纖維蛋白膠輔助的IOL植入術(shù)的效果。在植入單片聚甲基丙烯酸甲酯IOL的152只眼中，前房積血占1.31%，術(shù)后早期偏心占1.97%，黃斑囊樣水腫占1.97%，術(shù)后晚期視力喪失占2.63%，色素分散占1.97%，黃斑囊樣水腫占1.97%。在植入三片折疊式IOL的58只眼中，只有21只眼隨訪了至少6個(gè)月；故此只有這21只眼被納入研究，其中6只眼無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，其余出現(xiàn)的并發(fā)癥包括結(jié)膜下暴露襻4只眼，IOL偏位1只眼，玻璃體積血3只眼，葡萄膜炎4只眼，瞳孔夾持3只眼。另一項(xiàng)研究[33]對(duì)208只眼進(jìn)行了纖維蛋白膠輔助的IOL植入術(shù)，術(shù)中并發(fā)癥：1只眼出現(xiàn)IOL襻斷裂，立即用另一只IOL替換；0.9%的眼襻末端變形，但在鞏膜隧道內(nèi)；1只眼出現(xiàn)前房積血，并在48 h內(nèi)自行消退。術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%，晚期并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%。16只眼(7.7%)需要再次手術(shù)，包括IOL復(fù)位3.3%、襻復(fù)位2.4%、結(jié)膜縫合0.9%、玻璃體切割術(shù)0.8%。

Kim等[34]分析了16例16只眼同時(shí)接受了脫位的三片IOL搶救和無(wú)縫合鞏膜內(nèi)固定患者的短期結(jié)果。作者用22G針制造了鞏膜瓣和鞏膜切口，并進(jìn)行了23G玻璃體切割術(shù)。用23G鑷子夾住襻，并通過(guò)鞏膜切口向外擴(kuò)張，然后將外部襻放入用26G針創(chuàng)建的鞏膜隧道中，皮瓣用纖維蛋白膠封閉。術(shù)后1例患者出現(xiàn)玻璃體積血，并在1周內(nèi)自行消退；出現(xiàn)虹膜夾持1只眼，短暫性高眼壓1只眼。該研究報(bào)道了三片IOL的鞏膜內(nèi)襻固定與無(wú)縫合鞏膜內(nèi)固定技術(shù)，無(wú)需IOL交換是一種安全的方法。使用纖維蛋白膠封閉鞏膜瓣和結(jié)膜的技術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)后低眼壓，纖維蛋白膠也有可能傳播感染，因此手術(shù)前應(yīng)獲得患者的知情同意[25]。

5 無(wú)纖維蛋白膠輔助的鞏膜瓣縫線鞏膜內(nèi)固定IOL植入術(shù)

無(wú)纖維蛋白膠輔助的鞏膜瓣縫線鞏膜內(nèi)固定IOL植入術(shù)的大部分手術(shù)步驟與使用纖維蛋白膠的方法相同。然而，在最后一步中，鞏膜瓣用縫線代替纖維蛋白膠封閉[35-36]。Saleh等[36]分析了23例26只眼應(yīng)用該技術(shù)的效果。將患者分為8例8只眼行鞏膜內(nèi)無(wú)縫合固定IOL植入術(shù)和15例18只眼行虹膜夾型 IOL虹膜后固定術(shù)兩組，無(wú)縫合鞏膜內(nèi)固定組的1例患者出現(xiàn)了術(shù)中襻斷裂，改用虹膜夾型 IOL虹膜后固定，而虹膜夾型 IOL虹膜后固定組未觀察到術(shù)中并發(fā)癥。在無(wú)縫線鞏膜內(nèi)固定IOL組中，1例患者因襻外露而出現(xiàn)結(jié)膜糜爛，2例患者術(shù)后出現(xiàn)黃斑囊樣水腫。在虹膜夾型 IOL虹膜后固定組中，3例出現(xiàn)黃斑囊樣水腫，1例患者在外傷后襻脫離需要手術(shù)。手術(shù)誘發(fā)的散光在虹膜夾型 IOL虹膜后固定組中更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 無(wú)縫合鞏膜內(nèi)固定植入術(shù)的IOL

到目前為止，已經(jīng)有專門為無(wú)縫合鞏膜內(nèi)固定手術(shù)開發(fā)的IOL。三片式可折疊IOL是最常用的一種，也有使用莫諾洛克和聚甲基丙烯酸甲酯鏡片者，但通常優(yōu)選三片式可折疊IOL，其中“C”形環(huán)襻是最優(yōu)選的襻形式。當(dāng)使用短襻或“J”形襻時(shí)，襻的鞏膜內(nèi)部分較小，保持IOL的穩(wěn)定性更困難。當(dāng)使用這些襻時(shí)，第一襻通常在術(shù)中脫位，而第二襻被放置。最常用的三片式可折疊IOL有透明或藍(lán)色的聚甲基丙烯酸甲酯、聚偏二氟乙烯、聚酰亞胺和聚丙烯襻。然而，因?yàn)闆]有為無(wú)縫合鞏膜內(nèi)固定IOL術(shù)開發(fā)的IOL，所以通常使用設(shè)計(jì)用于袋內(nèi)放置的三片式IOL。對(duì)于眼軸長(zhǎng)度較長(zhǎng)或白到白測(cè)量值較大的眼睛，因?yàn)轳岵粔蜷L(zhǎng)，IOL襻的鞏膜固定將更加困難，因此，IOL脫位在這些眼睛中更常見[37]。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)在兩個(gè)具有聚酰亞胺襻的三片式IOL中也出現(xiàn)了自發(fā)的IOL襻斷裂[38]。因此，眼科醫(yī)師應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期的襻斷裂保持謹(jǐn)慎。

無(wú)縫合鞏膜內(nèi)固定術(shù)旨在通過(guò)鞏膜內(nèi)襻固定來(lái)提高IOL的穩(wěn)定性，IOL的穩(wěn)定性是由襻周圍形成的瘢痕組織獲得的。因此，對(duì)于有鞏膜炎或硬化性軟化病史的患者，選擇該術(shù)式應(yīng)謹(jǐn)慎。雖然在這些方法中避免鞏膜固定縫線可以防止縫線相關(guān)的并發(fā)癥，但現(xiàn)有的報(bào)道研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效還需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)加以證實(shí)。