超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略

林麗華 韋舒靜 李建華 郭佳妮 龐姍姍 丘婷婷

(南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，廣西南寧市 530022)

【提要】 超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格超聲醫(yī)師的重要途徑之一，目前處于探索階段，實(shí)踐過(guò)程中仍存在以下諸多問(wèn)題：基地管理工作較隨意和零散，教學(xué)空間有限，教學(xué)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，缺少對(duì)學(xué)員科研能力的培養(yǎng)，模式單一，考核、考試內(nèi)容不全面，沒(méi)有導(dǎo)師帶教評(píng)價(jià)方案和過(guò)程記錄，未建立導(dǎo)師激勵(lì)機(jī)制等。本文圍繞上述問(wèn)題和應(yīng)對(duì)解決辦法展開(kāi)深入的分析論述，以期能夠提高培訓(xùn)工作的專業(yè)性、科學(xué)性、規(guī)范性，達(dá)到培養(yǎng)出合格的超聲醫(yī)師的目的。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)，本質(zhì)上指的是高校醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生(最低為本科學(xué)歷)，從學(xué)校畢業(yè)之后，以住院醫(yī)生的崗位身份進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)[1]。規(guī)培可為高水平臨床醫(yī)師的培養(yǎng)以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高奠定基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)生的終身教育起到承前啟后的作用[2]。2013年底，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委決定設(shè)置獨(dú)立的超聲醫(yī)學(xué)規(guī)培專業(yè)[3]。超聲醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的分支，是臨床診治過(guò)程中不可或缺的重要手段，而且國(guó)內(nèi)的超聲醫(yī)生有別于國(guó)外的超聲技術(shù)人員，一名合格的超聲醫(yī)師必須同時(shí)具備豐富的專業(yè)理論知識(shí)及扎實(shí)的臨床操作技能[4]。由此可見(jiàn)，超聲醫(yī)學(xué)的規(guī)培對(duì)于培養(yǎng)合格的超聲專業(yè)醫(yī)師具有重要的意義[5]。現(xiàn)就當(dāng)前階段超聲醫(yī)學(xué)規(guī)培問(wèn)題以及解決對(duì)策展開(kāi)論述，為超聲專業(yè)的規(guī)培工作提供參考。

1 超聲醫(yī)學(xué)規(guī)培基地管理和導(dǎo)師職責(zé)

目前，部分規(guī)培基地管理方面的規(guī)范化和重視程度有待提高，表現(xiàn)在部分基地管理工作較隨意和零散，對(duì)此應(yīng)給予針對(duì)性的措施實(shí)行規(guī)范化管理。

1.1 確定基地管理人員構(gòu)成及職責(zé) 一般超聲科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的管理者包括五大層級(jí)：主任、副主任、規(guī)培秘書(shū)、規(guī)培助理、各亞專業(yè)組教學(xué)組長(zhǎng)，均需要按照各自承擔(dān)的角色和職務(wù)，針對(duì)性地制訂崗位職責(zé)，同時(shí)要實(shí)行嚴(yán)格的管理，使崗位職責(zé)能夠切實(shí)履行[6]。主任職責(zé)：負(fù)責(zé)整個(gè)培訓(xùn)計(jì)劃的制訂，并明確所有的細(xì)則，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)組織能力，確保培訓(xùn)工作有序進(jìn)行；副主任職責(zé)：全方位承擔(dān)專業(yè)教師的管理工作，憑借自身積累的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)前的教學(xué)要求，明確教學(xué)活動(dòng)計(jì)劃的方案，充分發(fā)揮監(jiān)督作用，確保教學(xué)工作都能夠落實(shí)到位；規(guī)培秘書(shū)職責(zé)：承擔(dān)實(shí)際教學(xué)管理任務(wù)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)對(duì)象的專業(yè)指導(dǎo)、考勤打卡、日常請(qǐng)假、課程安排等日常工作，為學(xué)員提供一個(gè)優(yōu)質(zhì)的環(huán)境條件[7]；規(guī)培助理職責(zé)：承擔(dān)小講課的消息通知，對(duì)住院醫(yī)生接受培訓(xùn)之后的意見(jiàn)進(jìn)行收集，充當(dāng)好溝通者的角色，及時(shí)地消除培訓(xùn)人員的不滿情緒，做好解釋工作[3]；各亞專業(yè)組教學(xué)組長(zhǎng)職責(zé)：負(fù)責(zé)制訂本亞專業(yè)組培訓(xùn)計(jì)劃并督促教師按計(jì)劃實(shí)施教學(xué)，負(fù)責(zé)本亞專業(yè)組的出組考核工作。

1.2 實(shí)施導(dǎo)師制，明確指導(dǎo)教師的責(zé)任和義務(wù) 指導(dǎo)老師的職責(zé)主要是對(duì)住院醫(yī)生實(shí)施專業(yè)的指導(dǎo)工作，最大限度提高培訓(xùn)的效果[8]。提倡“雙導(dǎo)師制”，即包括亞專業(yè)導(dǎo)師和規(guī)培全面導(dǎo)師，兩位導(dǎo)師均由基地根據(jù)每位住院醫(yī)師的具體情況給予安排。亞專業(yè)導(dǎo)師是指根據(jù)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的每個(gè)階段在不同亞專業(yè)培訓(xùn)時(shí)基地指定的導(dǎo)師，主要負(fù)責(zé)學(xué)員的本亞專業(yè)培訓(xùn)。規(guī)培全面導(dǎo)師為超聲專業(yè)導(dǎo)師，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)培三年的學(xué)習(xí)指導(dǎo)，包括整體超聲臨床思維、科研指導(dǎo)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。

1.3 嚴(yán)格實(shí)施入科教育和培訓(xùn)計(jì)劃 嚴(yán)格實(shí)施入科教育和培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)既定的管理目標(biāo)[9]。住院醫(yī)生開(kāi)始培訓(xùn)時(shí)，第一堂課就是入科教育，內(nèi)容為科室醫(yī)療情況簡(jiǎn)介、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容、培訓(xùn)出科必須完成的學(xué)習(xí)內(nèi)容、出科考核方式等。對(duì)于入科教育，需配置考核方案，讓入科教育規(guī)范化，使得住院醫(yī)生從根本上建立入科教育十分重要的思想，同時(shí)還需要將教育內(nèi)容以及現(xiàn)場(chǎng)圖片整理好并存進(jìn)檔案當(dāng)中。超聲診斷住院醫(yī)生需要針對(duì)性地設(shè)計(jì)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃方案，同時(shí)還需要能夠獨(dú)立上機(jī)進(jìn)行操作[8]。

2 超聲醫(yī)學(xué)規(guī)培教學(xué)活動(dòng)

超聲醫(yī)學(xué)規(guī)培教學(xué)活動(dòng)包括五大方面，即教學(xué)空間、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、學(xué)員考核、教師水平評(píng)價(jià)。教學(xué)活動(dòng)中常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題：(1)規(guī)培基地教學(xué)空間不足，設(shè)備條件不夠完善；(2)教學(xué)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，缺少對(duì)學(xué)員科研能力的培養(yǎng)[10]；(3)教學(xué)方式存在的突出問(wèn)題是模式單一；(4)學(xué)員考核、考試內(nèi)容不全面；(5)基地缺少對(duì)帶教老師的實(shí)際教學(xué)工作和教學(xué)水平的評(píng)價(jià)，沒(méi)有評(píng)價(jià)方案和過(guò)程記錄，未建立帶教老師激勵(lì)機(jī)制[10]。故醫(yī)院在加大對(duì)規(guī)培教學(xué)工作資金投入和空間建設(shè)的同時(shí)，還應(yīng)做好以下工作。

2.1 制訂專業(yè)帶教方案，最大限度提高科研水平 要確保規(guī)培質(zhì)量，就必須實(shí)施規(guī)范性、專業(yè)性的培訓(xùn)。住院醫(yī)師與在校醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生有一定的區(qū)別，跟本院醫(yī)師的學(xué)習(xí)培訓(xùn)也有一定的差異，需要按照其醫(yī)學(xué)能力和條件，針對(duì)性地設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，確保小講課一星期一次，疑難雜癥討論兩星期一次[10]。超聲醫(yī)學(xué)雖然重視理論，但是更加重視實(shí)踐性，所以在培訓(xùn)的過(guò)程當(dāng)中一定要讓醫(yī)師建立臨床思維，為他們安排機(jī)會(huì)，讓他們能夠獨(dú)立地給患者進(jìn)行檢查，鍛煉其實(shí)踐能力，從而讓他們能夠全方位地理解超聲檢查的診療[4]。同時(shí)，要經(jīng)常性地舉辦專題學(xué)術(shù)會(huì)，以提高基地內(nèi)教師的科研意識(shí)以及科研創(chuàng)新能力，使學(xué)員的科研水平也能夠獲得一定程度的提升，一般是把發(fā)表論文當(dāng)作評(píng)優(yōu)或者考評(píng)的重要內(nèi)容[10]。

2.2 教學(xué)方式 教學(xué)方式可采取進(jìn)階模式。進(jìn)階模式是為了使住院醫(yī)師最終具有崗位勝任力而將培訓(xùn)內(nèi)容由淺入深地進(jìn)行分階段培訓(xùn)，循序漸進(jìn)地提高其理論及技能水平。本專業(yè)培訓(xùn)過(guò)程包括聽(tīng)課、上機(jī)練習(xí)、獨(dú)立上崗三方面內(nèi)容。其中，聽(tīng)課由基礎(chǔ)課程到高級(jí)課程，再到疑難病例分析；上機(jī)練習(xí)包括模型練習(xí)、互練、標(biāo)準(zhǔn)化病人練習(xí)、練習(xí)崗，四大練習(xí)逐級(jí)進(jìn)階；獨(dú)立上崗因崗位難度遞增，只有考核通過(guò)后方可進(jìn)階下一崗位。通過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，住院醫(yī)生可以獨(dú)立地診斷病情，尤其是一些比較常見(jiàn)的病癥，遇到疑難雜癥也有自己的見(jiàn)解以及大致的思路。進(jìn)階模式的教學(xué)，對(duì)培訓(xùn)扎實(shí)有序的超聲臨床思維能力具有重要意義。

2.3 多元化教學(xué)方式 教學(xué)方式應(yīng)該盡可能多樣化，目前有以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式、以教師講授與學(xué)生討論相結(jié)合的教學(xué)模式、網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)模式等[11-13]。在實(shí)際工作中，教學(xué)方式可以靈活應(yīng)用、相互滲透，以共同達(dá)到激勵(lì)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性、加深對(duì)知識(shí)的理解和記憶的效果。

2.4 規(guī)范培訓(xùn)考試，健全規(guī)培的考核制度 加強(qiáng)考核內(nèi)容和形式的規(guī)范化管理?？己耸菍?duì)住院醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程的動(dòng)態(tài)綜合評(píng)價(jià)，考核包括日常、出科、年度考核。日?？己酥饕ǔ銮诳己恕⑷粘９ぷ?、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、參加教學(xué)活動(dòng)情況等。出科考核包括理論考核和技能考核，其中理論考核包括超聲基礎(chǔ)理論考核、超聲臨床思維考核、超聲檢查結(jié)果判讀考核；技能考核包括超聲檢查主要流程和步驟、超聲報(bào)告描述和診斷、回答考官提出的問(wèn)題等。年度考核包括年度工作報(bào)告、臨床能力等。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、對(duì)患者的人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力的考核貫徹在考核中。

2.5 進(jìn)階式考核 考核的實(shí)施可以采取進(jìn)階式考核制度，這是住院醫(yī)師最終掌握教學(xué)內(nèi)容的保障。進(jìn)階式考核模式， 是指住院醫(yī)師在每一階段的日?？己送ㄟ^(guò)后方可進(jìn)入的出科(或出專業(yè)組)考核，每組出科(組)考核通過(guò)后方能進(jìn)入年度考核，逐級(jí)地實(shí)現(xiàn)全部的考核。利用考核可以充分激發(fā)其學(xué)習(xí)自發(fā)性和主動(dòng)性。此外，考核機(jī)制當(dāng)中的考核結(jié)果需要有詳細(xì)的解釋說(shuō)明，這些說(shuō)明要客觀、專業(yè)、符合實(shí)際情況。對(duì)考核合格的住院醫(yī)生可予一定激勵(lì)，不合格者予相應(yīng)懲罰[8]。

2.6 構(gòu)建師資 建立評(píng)價(jià)體系和激勵(lì)制度。定期舉辦師資互評(píng)會(huì)以及學(xué)院溝通會(huì)，一般情況下一年一次地對(duì)導(dǎo)師的具體教學(xué)工作展開(kāi)專業(yè)的評(píng)估。同時(shí)還有基地內(nèi)專家監(jiān)督，以聽(tīng)課的形式對(duì)其教學(xué)水平進(jìn)行評(píng)估，并給出具體的評(píng)價(jià)，所有的評(píng)價(jià)必須形成書(shū)面記錄，有對(duì)應(yīng)的反饋，對(duì)評(píng)價(jià)成績(jī)不合格的導(dǎo)師暫時(shí)取消帶學(xué)員的資格，要再次參加專業(yè)培訓(xùn)并且過(guò)關(guān)之后才能夠繼續(xù)帶學(xué)員[14]。除了師資評(píng)價(jià)，同時(shí)還應(yīng)落實(shí)激勵(lì)制度。醫(yī)院可以有對(duì)應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，專業(yè)基地還可更進(jìn)一步地健全導(dǎo)師的激勵(lì)機(jī)制，把具體教學(xué)工作與績(jī)效考核等聯(lián)系在一起，這樣就能夠做到全方位地掌握教師的帶教工作，績(jī)效考核和評(píng)價(jià)就會(huì)更加專業(yè)且符合實(shí)際情況[14]。

3 超聲醫(yī)學(xué)規(guī)培導(dǎo)師及學(xué)員問(wèn)題

目前，超聲醫(yī)學(xué)規(guī)培導(dǎo)師存在的不足主要為兩方面：(1)師資水平參差不齊，帶教意識(shí)較弱。(2)目前三甲醫(yī)院的患者過(guò)于集中，超聲醫(yī)學(xué)規(guī)培導(dǎo)師長(zhǎng)期處于超負(fù)荷的臨床工作狀態(tài)，高年資醫(yī)師作為科室的業(yè)務(wù)骨干擔(dān)負(fù)著非常繁重的醫(yī)教研任務(wù)，給予學(xué)員的指導(dǎo)時(shí)間和精力有限[15]。

3.1 導(dǎo)師的遴選和培訓(xùn) 在規(guī)培過(guò)程當(dāng)中，導(dǎo)師隊(duì)伍的建設(shè)是至關(guān)重要的內(nèi)容[16]。專業(yè)的導(dǎo)師醫(yī)德素質(zhì)要過(guò)關(guān)，臨床經(jīng)驗(yàn)一定要豐富，醫(yī)學(xué)技術(shù)要精專[17]。所以嚴(yán)格篩選導(dǎo)師對(duì)于基地建設(shè)是非常重要的大事。另外，對(duì)導(dǎo)師的崗前培訓(xùn)也是非常必要的，培訓(xùn)內(nèi)容包括規(guī)培政策、學(xué)員考核指標(biāo)等，讓導(dǎo)師在教學(xué)的時(shí)候可以做到有的放矢，最終達(dá)到培訓(xùn)目的。故此，要強(qiáng)調(diào)科室乃至醫(yī)院層面大力加強(qiáng)師資隊(duì)伍的投入和建設(shè)[18]。

3.2 規(guī)培學(xué)員自身的因素 參加規(guī)培的學(xué)員同樣存在自身的不足，如學(xué)習(xí)態(tài)度不夠端正，尤其表現(xiàn)在委培學(xué)員上，部分委培學(xué)員沒(méi)有就業(yè)壓力，學(xué)習(xí)積極性較差；參加規(guī)培的學(xué)員待遇普遍偏低，生活得不到很好的保障，造成工作熱情不足。所以，首先要調(diào)動(dòng)和激發(fā)規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，讓他們能夠自發(fā)地進(jìn)行學(xué)習(xí)；其次教師與學(xué)員之間需要建立起平等和諧的關(guān)系，這樣規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性才會(huì)提高。

超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的規(guī)培基地是剛剛獨(dú)立創(chuàng)建出來(lái)的學(xué)習(xí)教育場(chǎng)所，不管是規(guī)培基地還是規(guī)培管理等，都還有一定的不足之處，在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)需要嚴(yán)格對(duì)照超聲醫(yī)學(xué)規(guī)培總綱和準(zhǔn)則，結(jié)合本基地實(shí)際情況不斷探索，最終達(dá)到培養(yǎng)出合格的超聲醫(yī)師的目的。