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    甘草干姜湯驗案舉隅*

    2021-12-04 14:56:56孔維鑫張立山弓雪峰黃茂陳申達蔡松楊哲飚
    天津中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:炮姜姜湯干姜

    孔維鑫 ,張立山 ,弓雪峰 ,黃茂 ,陳申達 ,蔡松 ,楊哲飚

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029;4.清華大學(xué),北京 100084)

    甘草干姜湯是醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)的經(jīng)典名方,臨床應(yīng)用廣泛,現(xiàn)代醫(yī)家用于治療咳嗽、胃痛、眩暈、遺尿、血證、口瘡等多系統(tǒng)疾病,多有療效。但因其藥味過于精簡,單獨使用甘草干姜湯者甚少,后世醫(yī)家多合方或化裁使用,如此,用方思路不免雜糅,實難突顯出甘草干姜湯本方的療效。導(dǎo)師張立山教授臨證經(jīng)驗豐富,將甘草干姜湯為主方用于臨床,藥簡力專,時獲顯效,現(xiàn)介紹如下。

    1 古方探源

    甘草干姜湯在《傷寒論》及《金匱要略》中均有記載。《傷寒論》第29條云:“傷寒脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急。反與桂枝欲攻其表,此誤也,得之便厥,咽中干,煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽……”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》則記載:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數(shù)。所以然者,以上虛不能制下敵也。此為肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者,屬消渴?!痹闹蟹謩e主治傷寒夾虛誤汗所致陰虛陽逆證和肺中虛冷之肺痿,其方證各異,但不離中上二焦陽氣不足的基本病機。

    該方由炙甘草四兩、干姜二兩構(gòu)成。甘草味甘性平,有補脾益氣之功,尤以炙用的補益效果為佳,《神農(nóng)本草經(jīng)》記述甘草“味甘,平……長肌肉,倍力”;干姜味辛性溫,溫肺化飲,溫中散寒,《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載干姜:“味辛,溫,主胸滿咳逆上氣,溫中……”兩者合用,辛甘化陽,共奏溫中復(fù)陽之功。甘草劑量倍于干姜,劉渡舟等[1]認為一是扶其陽,甘勝于辛故可守中復(fù)陽;二是護其陰,以甘味制約辛烈之性。

    干姜在《金匱要略》中記錄為炮干姜,有醫(yī)家據(jù)此以為《傷寒論》中所載干姜也應(yīng)為炮姜。如陳修園[2]認為《傷寒論》中誤汗之后諸多癥狀為“陽盛于內(nèi),得此辛熱之藥”所導(dǎo)致,造成了“水火相離”之勢,“惟以干姜炮黑,變辛為苦,同氣以招之”。劉渡舟[1]則以為干姜“炮制以緩其性,可防劫陰之弊”,認同甘草干姜湯實為炙甘草與炮姜構(gòu)成。但對于炮姜的明確記載并未出現(xiàn)在同時期的本草著作中,遍覽《傷寒論》《備急千金要方》等著作也發(fā)現(xiàn)炮姜出現(xiàn)的次數(shù)寥寥可數(shù)。據(jù)此推測,炮姜并非漢唐時期的主要藥物,亦或是干姜與炮姜在當時并未做明確的區(qū)別。所以,后世在應(yīng)用甘草干姜湯時仍以使用干姜者居多。關(guān)于炮姜,《景岳全書·本草正》[3]記載其:“陰盛格陽,火不歸原及陽虛不能攝血而為吐血、下血者,但宜炒熟留性用之,最為止血要藥。”后代醫(yī)家普遍認同此理,在臨證方面,也確有應(yīng)用甘草、炮干姜治療出血性疾病收獲顯效的驗案[4],說明在選用干姜或者炮姜時應(yīng)當靈活變通。

    2 典型病案

    2.1 系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)間質(zhì)性肺疾病 患者男性,48歲。2019年4月17日因“咳嗽10余年”初次就診?;颊?003年發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性硬化癥,2006年因咳嗽于協(xié)和醫(yī)院診為間質(zhì)性肺疾?。↖LD),現(xiàn)口服復(fù)康片、復(fù)甦片、復(fù)合維生素B(COVB)、潑尼松、環(huán)磷酰胺(CTX)、乙酰半胱氨酸(NAC),其中潑尼松 10 mg,每日1次,依木蘭0.1 g,每日1次,外用喜遼妥、維A酸乳膏,尋求中醫(yī)治療?,F(xiàn)咳嗽,晨起、疾行、上樓時咳嗽喘息,呼吸不暢,白痰量少質(zhì)中,平素怕冷,眠安,無關(guān)節(jié)疼,口不干、不苦,大小便正常。舌淡暗,苔潤,脈沉細弦。輔助檢查:2018年9月19日協(xié)和醫(yī)院胸部計算機斷層掃描(CT):與2018年3月16日本院既往CT相比雙肺間質(zhì)性改變較前加重。中醫(yī)診斷為肺痿,肺氣虛冷證。處方以干姜15 g,炙甘草30 g。

    2診(網(wǎng)診),服上方21劑,服藥后呼吸順暢,快走、上樓仍有喘氣咳嗽;晨起咳嗽,喝熱水止,咯少量稀白痰,二便可,口不干、不苦。舌淡暗,苔白潤有涎沫。調(diào)整處方為干姜30 g,炙甘草60 g。后據(jù)此方加減使用5個月余。

    2019年10月31日因復(fù)查來京面診,訴服藥前3個月癥狀明顯改善,后癥狀平穩(wěn)。現(xiàn)疾行氣短,基本不咳,口不干、不苦,二便正常,腹稍脹,頸部起紅疹。舌淡暗,苔白膩,脈弦大。2019年10月31日協(xié)和醫(yī)院胸部CT:與2018年9月19日本院既往CT相比雙肺間質(zhì)性病變較前減輕,食道擴張,新見氣液平;血常規(guī)(-);抗 Scl-70抗體(+++);肝腎功能:乳酸脫氫本科(LDH)271 U/L。調(diào)整處方為干姜30 g,炙甘草60 g,當歸 10 g,赤小豆 15 g。

    按語:系統(tǒng)性硬化癥(SSc)是一種廣泛累及微血管和結(jié)締組織的自身免疫性疾病。SSc患者的ILD發(fā)病率為40%~80%[5],且臨床治療效果相對較差,高分辨率CT(HRCT)可逆性較差[6]。該患者西醫(yī)診斷明確,既往規(guī)律使用西藥,就診時提供的影像學(xué)資料較半年前有所加重。

    患者自2003年患病,咳嗽10余年,久咳耗氣傷陽,“水精四布”失度,肺失于濡潤故成肺痿?;颊咂剿嘏吕洹⒖诘豢室步詾殛柼撘娮C;陽氣不足,氣機運行不暢,故見呼吸困難;脾陽不足,運化失司,痰濁內(nèi)生,故見少量白痰;晨起是陽出于陰之時,陽氣相對不足,而疾行、上樓時則耗氣增多,故見晨起、疾行、上樓時咳喘加重。舌淡暗,苔潤、脈沉細也均可為虛寒見證,病性為虛寒,病位在脾肺,故予甘草干姜湯溫肺暖脾。2診時訴服藥有效,守方同前,增加劑量,因癥狀改善明顯一直守方加減5個月余。服藥半年后復(fù)查HRCT顯示雙肺間質(zhì)性病變較前減輕。從癥狀到影像學(xué)證據(jù)的改善充分證明了簡單的處方也能在治療復(fù)雜疾病上有所作為。

    2.2 過敏性鼻炎 患者女性,62歲。有過敏性鼻炎、哮喘病史,曾因噴嚏、流涕、稀白痰多于2014年5月就診,予小青龍湯加味后癥減八九,但仍間或出現(xiàn)噴嚏流涕。2014年8月6日患者來診,訴晨起、遇冷時噴嚏清涕,無痰,口不干、不苦,大便不成形。舌胖暗,苔薄,脈細滑。中醫(yī)診斷為:鼽嚏,肺脾兩虛證。處方予干姜30 g,炙甘草60 g。

    服上方14劑后復(fù)診。患者訴噴嚏流涕減少,痰少,大便不成形。舌淡暗,苔薄,脈左弦滑,右細滑。調(diào)整處方為干姜15 g,炙甘草30 g,巴戟天15 g,14劑。2個月后患者因咳嗽就診,訴服上方后噴嚏流涕消失,大便成形,故未再復(fù)診。

    按語:過敏性鼻炎,中醫(yī)稱之為“鼻鼽”或“鼽嚏”,常反復(fù)發(fā)作,發(fā)病可呈季節(jié)性或全年性,不易根治。該患者初診時噴嚏、流涕,晨起及遇冷加重,稀白痰多,考慮外寒里飲證,予小青龍湯治療后顯效。本次就診,由于癥狀日久,程度較輕,依照“緩則治其本”的原則做進一步處理。陳士鐸曰:“人有鼻流清涕,經(jīng)年不愈,是肺氣虛寒,非腦漏也?!闭J為慢性遷延的清涕癥狀是由肺氣虛冷所致,與本案患者的情況頗為契合。肺主皮毛,開竅于鼻,肺氣虛冷則易受外邪侵襲,金叩則鳴,故噴嚏、流清涕。除此之外還有大便不成形、舌體胖大等脾虛見證。四診合參,辨證肺脾兩虛,選取甘草干姜湯治療。復(fù)診告知有效。因考慮腎陽為諸陽之根,加用巴戟天補腎助陽,進一步溫養(yǎng)肺脾陽氣,收獲顯效。

    2.3 畏寒 患者女性,42歲。2017年6月8日因畏寒嚴重2個月余初診。患者長衣長褲,面色淡白少華,自訴怕冷嚴重2個月余,以胸口及兩膝最重,不耐空調(diào),加衣得緩;自覺有涼氣自胸腔向外而出,胸口冷痛,平臥時胸口憋悶不舒,偶咳無痰,晨起胃痛,食后腹脹,指尖發(fā)麻,汗出,大便有不凈感,小便頻,口不干、不苦。舌淡紅,苔薄,脈沉細。處方予干姜10 g,炙甘草15 g。

    服上方7劑后復(fù)診?;颊咴V服藥3劑后畏寒稍減,后不慎受涼,畏寒如前;咳嗽加劇,無痰;晚間汗出,平臥自覺呼吸不暢,晨起胃疼,餐后胃脹,大便每日一行,成形,晚間周身起疹,瘙癢。舌淡紅,苔薄,右脈沉細滑尺弱,左沉細。處方予干姜10 g,炙甘草15 g,桂枝 10 g。

    3診,服上方7劑后患者訴畏寒大減,衣物漸薄,夜間已無需覆被。故在此方基礎(chǔ)上稍做加減繼續(xù)使用。

    按語:患者初診,以怕冷為主訴,添衣得減,面色淡白少華,口不干、不苦,應(yīng)為陽虛畏寒證?;颊咝误w偏瘦,面色淡白,平素體虛怕冷;起病于春夏,此時外界陽氣漸盛,人體陽氣漸趨于體表,腠理開,汗出多,陽氣消耗亦多;素體不足,再加之汗出耗傷,故陽虛不能溫煦,“陽虛則外寒”,故出現(xiàn)畏寒怕冷;“陽受氣于上焦”,陽氣不足,上焦受累最顯,故以胸口發(fā)涼最為嚴重;胸陽不足,不榮則痛;陽氣不足,氣運不暢,故覺胸悶;晨起陰入陽出,陽尚不足,且自身陽虛,陽氣不足以榮養(yǎng)胃腑,故晨起胃痛;中陽不足,脾虛失運,故食后腹脹;脾虛水濕運化不利,故大便不爽。四診合參,辨證為肺脾陽虛,選用甘草干姜湯溫復(fù)中陽,培土生金。2診訴前方有效,效不更方?;颊哂陔娪霸菏軟觯霈F(xiàn)咳嗽、夜間周身起疹瘙癢,考慮風邪侵襲,但未觸及表證之典型脈象,故佐用一味桂枝,即可辛溫解表,主上氣咳逆;又可合干姜溫臟祛寒,走守兼?zhèn)?,合甘草溫通胸陽,溫中補虛[10]。從方劑角度看,加用桂枝有合用桂枝甘草湯之意——桂枝甘草湯一般用于心陽耗傷之輕證,用于此處也頗為恰切。一方面以甘草干姜湯補肺脾,一方面以桂枝甘草湯溫心陽,心肺同治,上焦當溫。3診患者癥狀改善明顯,說明辨證準確處方有效。

    3 結(jié)語

    3個病例主癥不同,但其核心病機均屬肺脾虛冷,在中醫(yī)屬于“異病同治”的范疇。筆者總結(jié)導(dǎo)師經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)單獨應(yīng)用甘草干姜湯治療的患者均有以下規(guī)律:素體正氣不足或久病不愈,癥狀晨起、遇冷時較重,畏寒喜暖,分泌物和排泄物較多且清稀無臭,面色白,舌體淡白,苔潤,脈多見細、遲、弱等。筆者所載病案處方均為4味藥以內(nèi),實屬小方,但在治療疑難病、頑固病的時候卻也能收獲顯效,充分展示了中醫(yī)辨證精準及應(yīng)用小方的獨特魅力與神奇療效。

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