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    李海松教授從瘀論治陽痿經(jīng)驗*

    2021-12-04 14:56:56鮑丙豪王繼升王彬代恒恒鄧省馮雋龍李海松
    天津中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:海松絡(luò)脈腎虛

    鮑丙豪 ,王繼升 ,王彬 ,代恒恒 ,鄧省 ,馮雋龍 ,李海松

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

    男性勃起功能障礙(俗稱陽痿,ED),中醫(yī)又稱之為“不起”“陰痿”“陰器不用”“陽不舉”“筋痿”等[1]。作為最常見的男性性功能障礙,ED的出現(xiàn)給兩性伴侶之間和諧穩(wěn)定的關(guān)系帶來了挑戰(zhàn)。有調(diào)查顯示山東省男性ED的患病率約為25.8%,中老年人群患病率相較于年輕群體較高,40歲及以上人群的患病率為33.83%,60歲以上男性患病率更高[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)認為陽痿主要病機為腎虛,并可兼有他證,故治療上多從補腎壯陽為主,兼以疏肝解郁、行氣活血。

    李海松教授經(jīng)過多年臨床發(fā)現(xiàn)對于陽痿患者施以“活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)”之法常獲良效,認為當(dāng)今社會環(huán)境下,男性陽痿之核心病機應(yīng)為“血瘀”,治療應(yīng)“從瘀、從絡(luò)”論治[3]。

    1 中風(fēng)與陰莖中風(fēng)之異同

    對于中風(fēng)的認識中醫(yī)經(jīng)歷了一個較為漫長的過程。中風(fēng)的主要病因病機為氣血逆亂,遂生風(fēng)火痰瘀,致使腦脈瘀阻,表現(xiàn)在外則為突然昏倒、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、言語不利、身體偏癱等,是目前臨床上的一種常見病和多發(fā)病,又因其具起病急驟、癥狀變化多端等特點,如風(fēng)“善行數(shù)變”,故稱之為“中風(fēng)”[4-5]。而陽痿,古人對其癥狀特點總結(jié)為“痿而不舉”“舉而不堅”“堅而不久”。從癥狀來看,兩者都會出現(xiàn)機體局部的“痿廢不用”。

    發(fā)病人群方面,中風(fēng)多見于中老年人群,且其患病率呈現(xiàn)隨年齡增長而升高的特點[6],這與陽痿的發(fā)病情況具有相似性,研究表明陽痿的發(fā)病率亦與年齡呈正相關(guān)[2]。

    從中醫(yī)證型角度而言,中風(fēng)病的眾多證型中與“血瘀”相關(guān)的中醫(yī)證型最為普遍[7-8]。而李海松教授認為對于陽痿來說,因濕熱、肝郁、腎虛、脾虛等因素均可導(dǎo)致陰莖局部氣血運行不暢,又或瘀血阻于陰莖絡(luò)脈,使得陰莖無法得到充分濡養(yǎng),房事時無法興奮而起,最終導(dǎo)致陽痿產(chǎn)生,因此,血瘀既是其病理產(chǎn)物又是其病理因素,血瘀可以視為陽痿之終極病機,且貫穿疾病始終[9]。

    在此基礎(chǔ)上,李海松教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗,提出陽痿的“陰莖中風(fēng)”觀點,治療上則強調(diào)血瘀在本病發(fā)生發(fā)展過程中的重要性,中醫(yī)辨證論治應(yīng)以“活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)”為基本大法。

    2 血瘀與陽痿病機關(guān)聯(lián)

    中醫(yī)認為陽痿雖可能由其他原因?qū)е?,但是總歸以“腎虛”為主,如《諸病源候論》里提到:“勞傷于腎,腎虛不能榮于陰器,故痿弱也?!闭J為陰莖主要依賴腎精的濡養(yǎng),而腎虛必然導(dǎo)致陰莖失養(yǎng),房事時則會痿軟不用。而明代醫(yī)家張景岳更是在其《景岳全書》中提出陽痿的“命門火衰論”,雖不否認實證導(dǎo)致的陽痿,但認為是“僅有之耳”。所以“腎虛論”在陽痿的傳統(tǒng)認知與治療中占據(jù)了主要地位。

    但隨著社會的發(fā)展,時人與古人在起居飲食等生活方式上已是大不相同。從臨床實際出發(fā),筆者發(fā)現(xiàn)臨床中“腎虛”在陽痿患者中已不再占據(jù)主導(dǎo)地位,對于陽痿的診治已經(jīng)從以往“腎虛論治”轉(zhuǎn)向“從瘀論治”“從絡(luò)論治”等方向。而傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對于ED的認識雖以“腎虛”為主,但亦有醫(yī)家認識到若氣血運行不暢、瘀血阻于絡(luò)脈,則可病發(fā)陽痿,如《證治概要》提到:“陰莖以筋為體……若氣血運行障礙,則陰莖血少而難充……”在此基礎(chǔ)上,李海松教授認為ED病位雖在腎,但與肝心脾等臟器密切相關(guān),肝郁和腎虛可視為本病的基本病機,而血瘀為其核心病機。肝郁、腎虛、脾虛等均可導(dǎo)致血瘀,最終導(dǎo)致男性勃起功能障礙的產(chǎn)生[10]。

    2.1 因瘀致痿 陰莖以氣血為用,氣血暢則勃起堅。李海松教授認為對于ED來說瘀血阻絡(luò)是根本,由于瘀血導(dǎo)致陰莖局部的氣血運行不暢,出現(xiàn)氣滯血瘀,瘀久化熱生風(fēng),陰莖的正常生理功能不能得到保障,故而產(chǎn)生陽痿。基于此,李海松教授提出了“陰莖中風(fēng)”觀點,認為陽痿多是在血瘀、腎虛、肝郁、脾虛、濕熱等各種病理因素的共同作用下,陰莖局部血行不暢,宗筋失于濡養(yǎng),正常生理功能不能發(fā)揮導(dǎo)致的。同時氣血瘀滯不僅阻礙了新血的生成,同時影響了陰莖的絡(luò)脈系統(tǒng),使得絡(luò)脈瘀阻程度進一步加重,產(chǎn)生絡(luò)風(fēng)內(nèi)動,表現(xiàn)在外則為行房事時陰莖無法維持正常勃起狀態(tài),時好時壞[10]。

    2.2 肝郁致瘀 肝主筋,且肝經(jīng)環(huán)繞陰器,又而陰莖為宗筋所屬,故此,中醫(yī)認為陰莖功能的好壞與肝臟功能是否正常密切相關(guān),如《類經(jīng)藏象類》云:“肝為陰中之陽,其脈繞陰器,強則好色,虛則妒陰,時憎女子?!?/p>

    李海松教授認為肝郁作為ED的病理特點,肝郁生風(fēng)多見于年輕人[11]。首先年輕人的精力、體力相較于中老年人更旺盛很少會出現(xiàn)腎虛的情況;其次在當(dāng)今快節(jié)奏的社會環(huán)境下,年輕人往往承受著更大的社會壓力,肝氣郁結(jié)的情況更容易產(chǎn)生。從五臟功能來看,肝藏血主疏泄,肝氣調(diào)達則血液運行舒暢,陰莖便能得到充分濡養(yǎng)在行房事時便能勃起堅久有力;反之,肝氣郁結(jié)則血行不暢,氣滯則血瘀,陰莖未能得到血液充分濡養(yǎng),對外則表現(xiàn)為行房事時陰莖勃起不堅或者不持久,甚至完全無法勃起,出現(xiàn)時好時壞的癥狀,即為“中風(fēng)”之癥。

    2.3 腎虛致瘀 王清任在其《醫(yī)林改錯》中指出:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀?!边@里的元氣便是指腎氣,為腎精所化。而腎者為先天之本,主藏精,內(nèi)含人體元陰元陽,腎陰不足,則精血無以生化,久而化熱生風(fēng),熱隨風(fēng)動;腎陽虛則寒從中生,血液凝于脈道,氣虛運行無力,瘀久亦可化熱生風(fēng)??傊?,腎虛之患導(dǎo)致宗筋失養(yǎng),失其作強功能,易導(dǎo)致陽痿的產(chǎn)生[12]。

    2.4 脾虛致瘀 脾胃作為后天之本,凡五臟六腑,四肢百骸皆賴后天飲食水谷之精微濡養(yǎng),陰莖亦不例外?!夺t(yī)述》有云:“若以憂思太過,抑損心脾,則病及陽明、沖脈,而水谷氣血之海必有所虧,氣血虧而陽道斯不振矣。”說明若脾失健運,后天失養(yǎng),氣血生化乏源,運行無力,宗筋則失于后天精微物質(zhì)濡養(yǎng)而風(fēng)氣內(nèi)動,表現(xiàn)在陰莖上則出現(xiàn)“痿而不舉”“舉而不堅”“堅而不久”之陽痿癥狀。

    3 陽痿從瘀、從絡(luò)論治

    中醫(yī)學(xué)對于絡(luò)脈的認識最早始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中提到:“經(jīng)脈者,伏行分肉之間,深而不見……諸脈之浮而常見者,皆絡(luò)脈也?!闭f明絡(luò)脈廣布于人體周身。吳以嶺院士認為絡(luò)脈是分布與人體臟腑之間的廣大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),其主要作用是將全身把經(jīng)脈運行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到臟腑周身,從而發(fā)揮著“行血氣而營陰陽”的生理功能[13-14]。認為中風(fēng)病位為腦之絡(luò)脈,病機在于腦絡(luò)瘀阻,氣血津液供應(yīng)失衡,導(dǎo)致腦之氣絡(luò)失養(yǎng)、腦神失用。

    李海松教授提出“陰莖中風(fēng)”觀點,認為ED病在陰莖之絡(luò)脈,陰莖絡(luò)脈瘀阻,導(dǎo)致局部氣血津液供應(yīng)失衡,引發(fā)陰莖失于濡養(yǎng),以致房事時出現(xiàn)陰莖“痿而不舉”“舉而不堅”“堅而不久”的現(xiàn)象。如張錫純在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》對于中風(fēng)病的治療提出以“化腦中瘀血,以流通血脈”為準則,李海松教授認為,“血瘀”是男性ED的核心病機,而瘀血阻絡(luò)是其病理實質(zhì)[15],針對陽痿治療上應(yīng)“從瘀、從絡(luò)論治”,以“活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)”為基本治療大法,貫穿治療始終,兼以辨證論治[16]。臨床上常在協(xié)定處方“活血通絡(luò)湯”的基礎(chǔ)上加減化裁,具體藥物為:水蛭 6 g,蜈蚣 3 g,當(dāng)歸 15 g,川牛膝 15 g,柴胡 15 g,白芍 20 g,地龍 6 g,蜂房 10 g,蒺藜 20 g,郁金10 g,青皮 10 g,淫羊藿 10 g,巴戟天 15 g。若患者兼有脾虛可加茯苓、白術(shù)等健脾和胃,肝郁明顯者可加貫葉金絲桃、薄荷等疏肝行氣,濕熱明顯可加黃芩、蒼術(shù)等清熱燥濕。

    4 典型病案

    患者男性,35歲,2018年4月10日就診?;颊咧髟V勃起硬度下降1年。病史:患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)性生活過程中陰莖勃起困難,難以完成房事,未經(jīng)系統(tǒng)治療,導(dǎo)致夫妻感情失和??滔掳Y:勃起功能差,時可勃起但硬度不足以完成房事,同時因為心理畏懼近半年來未與妻子同房,伴晨勃消失,性欲低下,素覺乏力、入睡困難,易醒,健康問卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)評分:13(中重度抑郁),廣泛性焦慮量表(GAD-7)評分:11(中度焦慮),舌質(zhì)暗紅,邊有齒痕,苔薄白,脈弦細。否認相關(guān)病史及服藥史。中醫(yī)診斷:陽痿;西醫(yī)診斷:勃起功能障礙;中醫(yī)辨證:瘀血阻絡(luò),肝氣郁結(jié);治法:疏肝解郁,活血通絡(luò)。辨證處方:自擬活血通絡(luò)起痿湯,具體如下:蜈蚣3 g,水蛭6 g,當(dāng)歸15 g,川牛膝15 g,柴胡 15 g,白芍 20 g,蜂房 10 g,蒺藜 20 g,郁金 10 g,淫羊藿 10 g,巴戟天 15 g,青皮 10 g,茯苓 15 g,炒白術(shù) 15 g,黨參 20 g,黃芪 30 g,水煎服,每日 1 劑,早晚分服,連服14劑。

    2018年4月24日2診:患者訴陰莖勃起改善明顯,但射精快,睡眠欠佳。PHQ-9評分:9分,GAD-7評分:6分。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈弦細。原處方基礎(chǔ)加丹參10 g,百合15 g,五味子10 g,炒酸棗仁20 g。水煎服,每日1劑,早晚分服。14劑。

    2018年5月8日3診:夫妻房事正常,諸癥改善明顯,效不更方,上方續(xù)服14劑,后電話隨訪,患者療效滿意。

    按語:該患者屬于ED較典型病例。患者因勃起功能較差,未系統(tǒng)治療,夫妻感情失和,導(dǎo)致出現(xiàn)較為明顯的焦慮抑郁狀態(tài),證屬肝氣郁結(jié)日久,而血行不暢,瘀阻脈絡(luò)。李海松教授認為面對當(dāng)前ED的治療現(xiàn)實,單純憑借補腎壯陽之法,無法解決該病基本病機,亦無法取得令醫(yī)患雙方滿意的療效,而在李海松教授“陰莖中風(fēng)”觀點的指導(dǎo)下,如果能充分認識到“血瘀”這一勃起功能障礙核心病機,在“活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)”的基礎(chǔ)上,辨證施藥,往往事半功倍[17]。方中以水蛭、蜈蚣、川牛膝、蜂房、郁金破血逐瘀,息風(fēng)通絡(luò),為本方主藥,又以水蛭、蜈蚣藥對最為精要,張錫純認為“破瘀之藥,以水蛭為最”,足見水蛭化瘀之力強,且水蛭入于血分而不傷正氣,而蜈蚣此藥最能走竄,表里皆至,且暢達一身凝聚之氣血,為疏達肝脈之首選;淫羊藿、巴戟天味辛、甘,性溫,歸腎、肝經(jīng),具有補腎壯陽、祛風(fēng)除濕之效,巴戟天還可以疏肝活血,共奏疏肝溫腎、祛風(fēng)之效;取柴胡、當(dāng)歸、白芍、白蒺藜、醋青皮共奏疏肝理氣之功[18];2診時患者勃起改善,而眠欠安伴射精快,在前方基礎(chǔ)上加百合、五味子、酸棗仁之屬以寧心安神;3診諸癥改善明顯,故而效不更方以鞏固療效。

    5 結(jié)語

    ED一病,中醫(yī)多從腎虛論治,而李海松教授提出的陽痿“陰莖中風(fēng)”的觀點,將“血瘀”作為該疾病的核心病機,更符合現(xiàn)代人的患病特點,而在治療上以“活血化瘀、通絡(luò)熄風(fēng)”為基本治療大法,臨床療效顯著,值得推廣學(xué)習(xí)。

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