手部損傷的修復(fù)與重建

李 軍，徐永清，戴 瑩

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院骨科，昆明 650032)

手是人類最容易受到傷害的器官之一。關(guān)于手部損傷的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外均缺乏多中心、大樣本的統(tǒng)計(jì)報(bào)告。國(guó)外有統(tǒng)計(jì)手部損傷占所有急診數(shù)的10%～30%，約占骨科急診的28%[1]，比國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)的低[2]，可能是因?yàn)閲?guó)外先于我國(guó)進(jìn)入信息化、自動(dòng)化時(shí)代，手工操作有所減少。

手部損傷的分類目前沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的方法。從損傷的原因，大致可以分為職業(yè)性、生活性及休閑娛樂(lè)性手部損傷(如體育運(yùn)動(dòng))等。職業(yè)性手部損傷為工作中受傷，多因注意力不集中、長(zhǎng)時(shí)間工作后疲勞、機(jī)械故障、缺乏有效培訓(xùn)等導(dǎo)致，受傷類型以擠壓傷、切割傷、電鋸傷、挫傷為主。損傷以開放性為主，近半數(shù)為中、重度損傷[3]。職業(yè)性手部損傷還有地域性特點(diǎn)，與地區(qū)工業(yè)化程度有關(guān)。生活性手部損傷以青、壯年男性為主，銳性損傷是主要損傷，但損傷程度比職業(yè)性手部損傷輕。從損傷的性質(zhì)來(lái)分，可分為開放性損傷與閉合性損傷。從損傷的程度分，可分為毀損傷、完全離斷傷、不完全離斷傷。從損傷的組織分，可分為皮膚軟組織損傷，骨、肌腱、血管、神經(jīng)損傷等。筆者根據(jù)不同組織的損傷類型及程度分別闡述其修復(fù)與重建的方法。

1 手部骨折的修復(fù)

1.1掌、指骨骨折的修復(fù) 統(tǒng)計(jì)分析表明，成人掌、指骨骨折占全身的2.9%～3.5%，男女比例為4.5∶1～4.8∶1，單發(fā)骨折多于多發(fā)骨折。

掌、指骨骨折手術(shù)指征為：不穩(wěn)定骨折，較嚴(yán)重、影響功能的成角畸形，多發(fā)骨折、開放骨折等，可采用螺釘內(nèi)固定、克氏針內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定、記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定等方法。有報(bào)道比較螺釘、克氏針及鋼板內(nèi)固定，認(rèn)為螺釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間最短，但預(yù)后較差； 克氏針操作復(fù)雜，但愈合快，手術(shù)并發(fā)癥少； 鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短，預(yù)后最好[4]。還有報(bào)道比較AO微型鋼板與交叉克氏針治療掌、指骨骨折，認(rèn)為A0微型鋼板在術(shù)后功能恢復(fù)情況、骨折延遲愈合率、骨折愈合時(shí)間上均優(yōu)于克氏針，而術(shù)后感染方面無(wú)明顯差異[5]。分析國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，對(duì)掌、指骨骨折應(yīng)用鋼板內(nèi)固定的病例報(bào)道有增多的趨勢(shì)。國(guó)外文獻(xiàn)多將掌骨和指骨骨折分別研究，且將掌骨頭、掌骨干及掌骨基底部骨折單獨(dú)比較，認(rèn)為克氏針仍然是最常用的固定方式，拉力螺釘、鋼板固定及髓內(nèi)固定對(duì)不穩(wěn)定骨折有獨(dú)特的作用[6]。對(duì)于指骨骨折，由于其周圍伸肌腱裝置附著的特殊性，采用鋼板固定時(shí)不應(yīng)干擾肌腱活動(dòng)。采用側(cè)方鋼板固定的方式，能最大限度地避免此類并發(fā)癥。臨床上對(duì)掌骨及指骨骨折的手術(shù)治療，到底應(yīng)該采用什么手術(shù)方式固定的問(wèn)題，還需要進(jìn)一步的研究，也還有待開發(fā)更符合不同解剖部位的內(nèi)固定裝置。

對(duì)于開放性掌、指骨骨折，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定無(wú)疑將增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架的固定方式，對(duì)于減少感染等并發(fā)癥有一定幫助[7]。

1.2腕骨骨折的修復(fù) 對(duì)于一般腕骨骨折，X線片即能明確診斷，但對(duì)部分不能確定者，CT掃描有助于診斷。對(duì)于腕骨隱匿性骨折，MRI更有較大的診斷價(jià)值。

腕骨骨折中，舟狀骨骨折占60%左右。新鮮舟骨骨折可手術(shù)治療，也可非手術(shù)治療(石膏固定)，但手術(shù)治療的效果可能優(yōu)于非手術(shù)治療[8]。采用無(wú)頭加壓空心螺釘治療新鮮舟骨骨折能取得滿意的加壓效果，固定更穩(wěn)定可靠[9]。

在腕骨骨折合并脫位中，經(jīng)舟骨月骨周圍脫位是一種合并舟骨骨折的月骨周圍脫位，致傷機(jī)制復(fù)雜，容易漏診、誤診，治療效果取決于早期診斷和治療[10]。若延誤治療，后期常發(fā)生舟骨骨不連、舟骨壞死、腕不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，治療關(guān)鍵在于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常解剖，避免舟骨壞死[11]。

2 肌腱損傷修復(fù)

肌腱修復(fù)主要集中在修復(fù)方法的改進(jìn)及早期功能鍛煉上，主要是盡量小損傷的顯微修復(fù)，早期以支具輔助的康復(fù)。在屈肌腱修復(fù)縫合方法改進(jìn)上，有人將改良Kessler法進(jìn)一步改進(jìn)，采用四線肌腱中心縫合法，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)手指功能比普通改良Kessler更好[12]?？p合材料方面，采用帶倒刺、不用打結(jié)的不可吸收縫線縫合肌腱，術(shù)后測(cè)試其生物力學(xué)強(qiáng)度可以超過(guò)需要打結(jié)的普通不可吸收肌腱縫線[13]。無(wú)論屈、伸肌腱修復(fù)手術(shù)時(shí)，都有人主張采用局部麻醉，也不用止血帶，肌腱縫合后讓患者馬上活動(dòng)手指，以便即刻觀察手術(shù)效果，調(diào)整手術(shù)方式[14]。屈肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)鍛煉方式一直存在爭(zhēng)議，但隨著修復(fù)技術(shù)的提高，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉對(duì)于改善功能無(wú)疑有好處。

3 手部神經(jīng)損傷的修復(fù)與重建

對(duì)于上肢周圍神經(jīng)修復(fù)，近來(lái)報(bào)道采用外膜、束膜聯(lián)合縫合法，優(yōu)于單純外膜縫合法[15]。

對(duì)周圍神經(jīng)缺損，神經(jīng)移植物目前的金標(biāo)準(zhǔn)仍然為自體神經(jīng)移植，包括腓腸神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、隱神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支等。

組織工程神經(jīng)包括細(xì)胞型組織工程神經(jīng)、因子控釋型組織工程神經(jīng)、細(xì)胞外基質(zhì)修飾型組織工程神經(jīng)等，實(shí)驗(yàn)研究雖取得一些進(jìn)展，但離臨床應(yīng)用還有很長(zhǎng)的路要走。

對(duì)于兒童周圍神經(jīng)損傷，修復(fù)效果明顯優(yōu)于成人，故兒童周圍神經(jīng)損傷首先考慮顯微神經(jīng)修復(fù)，即使是由于種種原因延誤診斷治療，晚期周圍神經(jīng)損傷行神經(jīng)修復(fù)仍能取得不錯(cuò)的效果[16]。

神經(jīng)損傷后，不論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，同期采用神經(jīng)藥物、支具、物理治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練等康復(fù)治療，對(duì)提高療效有很大幫助。

對(duì)于晚期周圍神經(jīng)損傷，臨床上主要以損傷程度和恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)決定是否行肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。有神經(jīng)缺損，神經(jīng)修復(fù)時(shí)條件較差，修復(fù)后12個(gè)月以上仍無(wú)恢復(fù)或雖有一定恢復(fù)但無(wú)有效肌肉功能恢復(fù)者，應(yīng)積極行肌腱轉(zhuǎn)移功能重建[17]。

4 手部血管損傷的修復(fù)

手部血管損傷可能需要修復(fù)者，包括動(dòng)脈損傷及靜脈損傷。對(duì)掌淺、深弓的解剖學(xué)研究，結(jié)合數(shù)字減影技術(shù)，對(duì)于判斷血管損傷有一定幫助。手部血管損傷后缺損一般采用自體靜脈移植修復(fù)。有人采用深低溫冷凍保存異體胎兒臍移植修復(fù)取得了較好的效果，但臨床上廣泛應(yīng)用尚需進(jìn)一步驗(yàn)證[18]。

5 手部軟組織缺損的修復(fù)

手部軟組織缺損是一類常見(jiàn)、嚴(yán)重的損傷，多數(shù)情況下修復(fù)困難，經(jīng)常需要帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位或游離皮瓣移植修復(fù)。

對(duì)于較小面積的手部皮膚軟組織缺損，局部轉(zhuǎn)移的手部皮瓣基本能滿足創(chuàng)面覆蓋的需求，從簡(jiǎn)單的任意皮瓣到較復(fù)雜的如尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣。

對(duì)于復(fù)雜、大面積的手部軟組織缺損，尤其是當(dāng)手指軟組織缺損合并有手掌、手背軟組織缺損時(shí)，常常需要復(fù)雜的皮瓣游離移植，甚至是多個(gè)皮瓣的串聯(lián)、并聯(lián)使用[19]。

對(duì)于合并有骨關(guān)節(jié)、肌腱、皮膚軟組織缺損的手部復(fù)合組織缺損，應(yīng)采用帶復(fù)合組織的游離移植，但手術(shù)有較大難度，風(fēng)險(xiǎn)也較大[20]。

全手脫套傷的處理是手外科棘手的問(wèn)題。若脫套的皮膚結(jié)構(gòu)完整，能找到可供吻合的血管神經(jīng)時(shí)，選擇回植，術(shù)后外形、功能、感覺(jué)能得到較好的恢復(fù)[21]。若不能找到主干血管，修復(fù)合適的穿支血管替代主干血管也是一種選擇[22]。根據(jù)手部皮膚脫套情況，靈活采用多種修復(fù)方式，能取得較好效果。采用不同構(gòu)制游離組織組合移植一期修復(fù)全手脫套傷，修復(fù)效果好，但修復(fù)方式復(fù)雜，對(duì)技術(shù)要求高[23]。

5.1再植與再造

5.1.1再植：1963年，我國(guó)陳中偉、錢允慶等成功地為1例右腕完全離斷的手再植成功，并于同年9月在羅馬舉行的第26屆國(guó)際外科會(huì)議上報(bào)道，被公認(rèn)為世界斷肢再植的首例報(bào)道[24]。之后相繼報(bào)道了斷指再植的成功，使斷指再植術(shù)在世界范圍內(nèi)逐漸開展起來(lái)。20世紀(jì)70年代為斷指再植的發(fā)展期，80年代為成果期，90年代為功能恢復(fù)期。隨著顯微外科技術(shù)的提高，特殊類型斷指再植手術(shù)得以逐漸開展并普及，使得斷指再植的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。

5.1.1.1末節(jié)再植：進(jìn)入20世紀(jì)80年代，我國(guó)不少學(xué)者縫合直徑0.3～0.5mm小血管技術(shù)提高，為末節(jié)再植提供了條件。手指末節(jié)離斷大多數(shù)為青年人，為了手的完整性與功能，為美觀與交際，均有較強(qiáng)的適應(yīng)證。在末節(jié)再植的基礎(chǔ)上開展的指尖再植，由于不涉及肌腱修復(fù)及關(guān)節(jié)損傷，再植術(shù)后功能良好，外形美觀。指尖再植的難點(diǎn)在于找到合適的可用于修復(fù)的血管，尤其是靜脈。若能修復(fù)掌側(cè)靜脈，對(duì)手術(shù)成功無(wú)疑有較大的好處[25]。

5.1.1.2兒童斷指：兒童斷指再植的難點(diǎn)在于其血管纖細(xì)，吻合難度大，且手術(shù)中還存在如何保護(hù)其骨骺的問(wèn)題。但兒童不存在血管、神經(jīng)病變的問(wèn)題，再能力強(qiáng)，且長(zhǎng)的兒童斷指再植成功后，會(huì)不自覺(jué)地使用其再植的手指，功能恢復(fù)比成人好，故兒童再植有較強(qiáng)的適應(yīng)證。隨著技術(shù)的進(jìn)步，從兒童再植到幼兒再植，再到嬰兒再植，年齡越來(lái)越小，目前報(bào)道的最小年齡為剛出生的新生兒[26]。

5.1.1.3手指旋轉(zhuǎn)撕脫傷斷指再植：旋轉(zhuǎn)撕脫傷的致傷原因多為戴手套違規(guī)操作高速旋轉(zhuǎn)的車床、鉆床等機(jī)器時(shí)，拇、手指被卷入，導(dǎo)致撕脫性離斷傷。血管神經(jīng)從近端抽出，肌腱從前臂肌肉-肌腱交界出抽出。再植手術(shù)需要采用血管、神經(jīng)及肌腱一期轉(zhuǎn)位的方法[27]。

5.1.1.4多指、多節(jié)段斷指再植：因切紙機(jī)或沖床壓傷等導(dǎo)致的雙手多指以及多節(jié)段離斷再植術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，常需多組醫(yī)護(hù)人員通力合作。自1986年第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院首例十指離斷再植全部成活以來(lái)[28]，目前世界上已經(jīng)有不少雙手十指離斷再植全部成功的報(bào)道，僅解放軍153醫(yī)院就報(bào)道了3例雙手十指完全離斷再植完全成活的病例[29]。多指多節(jié)段離斷再植考驗(yàn)術(shù)者小血管吻合技術(shù)。要確保每個(gè)吻合口通暢，同時(shí)由于神經(jīng)、肌腱、骨骼等多平面離斷，再植后功能康復(fù)難度大。

5.1.1.5手指皮膚及復(fù)合組織缺損的斷指再植：若手指離斷時(shí)合并皮膚軟組織缺損，常規(guī)方法再植困難，若短縮再植則影響功能長(zhǎng)度。為更好地恢復(fù)功能長(zhǎng)度，需要采用微型皮瓣橋接再植的方法，但手術(shù)難度無(wú)疑將增大。若伴有肌腱、骨關(guān)節(jié)缺損，則帶足部復(fù)合組織的移植再植為最佳解決方法[30]。

5.1.1.6斷指遠(yuǎn)位寄生再植：對(duì)于較完整的斷指，由于近端損傷重，組織缺損，難以一期原位再植時(shí)，可將指動(dòng)、靜脈暫時(shí)與遠(yuǎn)隔部位的動(dòng)、靜脈吻合寄生，待手部創(chuàng)面修復(fù)后再斷蒂再植[31]。

5.1.2拇手指再造：1966年，上海華山醫(yī)院楊東岳首創(chuàng)的游離第二趾移植，開創(chuàng)了拇手指再造的歷史[32]。之后，拇手指再造在世界范圍內(nèi)廣泛開展。拇手指再造后，對(duì)于患者無(wú)論在心理、生理等方面的改善都是巨大的。通過(guò)對(duì)足趾移植拇、手指再造患者的隨訪及問(wèn)卷調(diào)查，大多數(shù)患者對(duì)此類手術(shù)后手的外觀、功能、生活質(zhì)量、總體滿意度等方面是滿意的，尤其是對(duì)優(yōu)勢(shì)手再造術(shù)后的滿意度較高[34]。目前，通過(guò)各種方法改進(jìn)，使手指再造在外形、功能上均有很大進(jìn)步，在外形上更加接近原手指，功能上進(jìn)一步改進(jìn)。此外，對(duì)供區(qū)足趾的有效保護(hù)與修復(fù)，也越來(lái)越受到重視，力爭(zhēng)以最小的代價(jià)，取得最大的收益。

總之，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展與成熟，對(duì)手部嚴(yán)重?fù)p傷的修復(fù)要求達(dá)到“美學(xué)功能重建”(aesthetic functional reconstruction)的效果，即以最優(yōu)的手術(shù)方式，達(dá)到最美的修復(fù)外觀，最佳的功能恢復(fù)，最小的供區(qū)損傷[35]。對(duì)拇手指離斷，有條件再植者盡量再植； 對(duì)于沒(méi)有條件再植或者再植失敗者，以足趾移植再造拇手指外觀及功能最佳； 對(duì)手部皮膚軟組織缺損者，以切取相似組織修復(fù)為原則。