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    COVID-19合并雙側(cè)跟骨骨折患者手術(shù)治療1例

    2021-12-04 11:43:44曹玉霖韓奎敬劉運魯韓艷久穆拉迪江穆合塔爾
    創(chuàng)傷外科雜志 2021年2期
    關(guān)鍵詞:百分比粒細胞骨科

    曹玉霖,韓奎敬,童 偉,劉運魯,陳 鵬,韓艷久,穆拉迪江·穆合塔爾,劉 勇

    (1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科,武漢 430030;2.揚州市蘇北人民醫(yī)院骨科,江蘇 揚州 225001)

    新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)作為一種新型傳染病在全世界流行。COVID-19的潛伏期為1~14d,但多為3~7d,以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)[1],重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥,并可能快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。2020年2月20日華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科接診了1例COVID-19合并雙側(cè)跟骨骨折的患者,診療如下。

    臨床資料

    1 一般資料患者男性,35歲,于2020年2月20日不慎從2m高處墜落,出現(xiàn)雙側(cè)足跟明顯腫脹,活動受限,墜落后20h于武漢協(xié)和醫(yī)院急診就診,期間患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力等不適。既往史:否認(rèn)傳染病史、創(chuàng)傷史、食物及藥物過敏史。個人史:否認(rèn)近期華南海鮮市場暴露史。查體:體溫36.5℃,脈搏102次/min,呼吸22次/min,血壓116/76mmHg。全身皮膚黏膜未見黃染,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,心腹查體未見特殊異常,雙肺呼吸音粗。專科查體:雙側(cè)跟部及踝部腫脹明顯,局部皮膚青紫,右跟部腫脹較左側(cè)重,外側(cè)局部形成水皰,壓痛(+),雙側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈與背屈活動受限。雙側(cè)末梢血運及感覺正常。

    急診科查血常規(guī)示:白細胞14.67×109/L,紅細胞5.90×1012/L,血紅蛋白115g/L,血小板220×109/L,中性粒細胞百分比92.20%,淋巴細胞百分比5.4%,單核細胞百分比2.40%,嗜酸性粒細胞比率0,嗜堿性粒細胞比率0.07%。雙側(cè)跟骨CT示:(1)右側(cè)跟骨粉碎性骨折,后跟距關(guān)節(jié)脫位,距骨后下緣骨折,右側(cè)腓骨下緣少許撕脫骨折; (2)左側(cè)跟骨粉碎性骨折,距骨后下緣骨折,左側(cè)股骨內(nèi)緣骨折; (3)雙踝、足部軟組織腫脹(圖1a)。肺部CT:雙肺磨玻璃影,考慮病毒性肺炎(圖1b)。急診科經(jīng)詢問病史、查體、結(jié)合輔助檢查并請與感染科專家會診后,將患者收治骨科進一步診治。向患者及家屬進行健康宣教及政策宣教,住院期間需要遵守國家及省市對防控新型冠狀病毒相關(guān)規(guī)定,病房每日定時消毒滅菌,減少不必要的家屬探視,住院期間需要做好個人及家屬防護,注意手衛(wèi)生及佩戴口罩,患者及家屬表示理解。入院后完善相關(guān)檢查,2020年2月22日復(fù)查血常規(guī)示白細胞11.40×109/L,紅細胞4.65×1012/L,血紅蛋白94g/L,血小板220×109/L,中性粒細胞百分比64.3%,淋巴細胞百分比26.5%,單核細胞百分比7.5%,嗜酸性粒細胞比率1.1%,嗜堿性粒細胞比率0.6%。凝血功能D-二聚體3.5μg/mL,余正常。血液生化:血糖9.53mmol/L,天門冬氨酸?;D(zhuǎn)移酶51U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶62U/L,肌酸激酶2 703U/L,其余生化指標(biāo)未見特殊異常。超敏C反應(yīng)蛋白61.42mg/L,降鈣素原0.06ng/mL。乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等病毒全套陰性。2019-nCOV核酸檢測顯示陰性。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》,患者居住于疫區(qū),有呼吸道癥狀(咳嗽),肺部影像學(xué)符合COVID-19表現(xiàn),故診斷為:(1)新型冠狀病毒疑似病例; (2)雙側(cè)跟骨、距骨骨折。

    2治療與結(jié)果入院后給予一般對癥支持治療,每天3次測心率、血壓、血氧,6次體溫,給予清肺排毒湯、痰熱清注射液及抗病毒治療,??粕辖o予雙足石膏托外固定,雙下肢持續(xù)冷療,在創(chuàng)傷骨科主持,呼吸科、感染科、麻醉科、手術(shù)室等專家團隊會診后,考慮患者肺部情況較輕,且患者正值青年,根據(jù)患者皮膚情況(圖1c),擬于皮膚條件恢復(fù)后行手術(shù)治療。

    在繼續(xù)一般支持治療、抗病毒治療、抗感染治療后,2020年3月1日復(fù)查肺部CT(圖1d)示:雙肺紋理清晰。2020年3月6日患者雙足皮膚條件見圖1e,且2020年2月25日、2020年3月1日2019-nCoV核酸檢測陰性,2020年3月1日2019-nCoV IgM 6.63AU/mL,2019-nCoV IgG 95.1 AU/mL,提示患者可能既往感染2019-nCoV,但已恢復(fù)或體內(nèi)病毒被清除,免疫應(yīng)答產(chǎn)生的IgG維持時間長,仍存在于血液中被檢測到。因此,再次多學(xué)科會診后決定擬于2020年3月10日為患者行雙跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

    手術(shù)醫(yī)師提前1d通知手術(shù)室,層流手術(shù)室準(zhǔn)備完畢。手術(shù)當(dāng)日由隔離病房醫(yī)師陪同患者由污染區(qū)到達手術(shù)室門口,再由麻醉師及手術(shù)室護士接入規(guī)定手術(shù)室。椎管內(nèi)麻醉成功后俯臥位,手術(shù)醫(yī)師洗手,消毒鋪巾,穿一次性無菌手術(shù)衣。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師與洗手護士實施三級防護; 麻醉醫(yī)師可采用二級防護,但頭面部應(yīng)加用帶面屏,防止氣管插管時感染; 先行右側(cè)根部外側(cè)L型切口,暴露骨折處及關(guān)節(jié)面,術(shù)中撬拔復(fù)位關(guān)節(jié)面及復(fù)位分離移位骨塊,選用適當(dāng)鋼板及螺釘固定,術(shù)中透視骨折復(fù)位正常,內(nèi)固定復(fù)位正常。反復(fù)沖洗傷口,局部用萬古霉素及明膠海綿填塞。同樣方式切開左側(cè)跟骨外側(cè)L型切口,暴露關(guān)節(jié)面及塌陷骨塊,術(shù)中復(fù)位關(guān)節(jié)面及移位骨折塊,選用適當(dāng)鋼板及螺釘固定,C型臂X線機透視骨折復(fù)位正常,內(nèi)固定位置正常,反復(fù)沖洗傷口,兩側(cè)分別放置引流管,逐層對位縫合。術(shù)后檢查傷口皮瓣血運正常,包扎,安返病房。

    術(shù)后給予抗感染對癥治療,3月20日復(fù)查血常規(guī)示白細胞8.45×109/L,紅細胞4.74×1012/L,血紅蛋白95g/L,血小板423×109/L,中性粒細胞百分比61.8%,淋巴細胞百分比26.1%,嗜酸性粒細胞比率5.8%,嗜堿性粒細胞比率1.10%。3月21日復(fù)查雙側(cè)跟骨MRI(圖1f)示:骨折復(fù)位正常,內(nèi)固定位置正常?;颊哂?月23日出院。

    討 論

    COVID-19爆發(fā)已迅速擴散至全球六大洲的114個國家/地區(qū),并已被WHO宣布為大流行病[2]。COVID-19的傳染源主要是COVID-19患者、無癥狀感染者和潛伏期患者,傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播。人群普遍易感。

    本病例為筆者醫(yī)院首例COVID-19患者合并跟骨骨折進行手術(shù)治療。本例為骨科急癥患者,急診檢查時肺部CT提示病毒性肺炎,以新型冠狀病毒疑似入院。入院后多次核酸檢測為陰性,且無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、發(fā)力等癥狀,但3月1日及3月5日檢查中2019-nCoV IgM 陰性,2019-nCoV IgG陽性,說明患者曾為新型冠狀病毒無癥狀感染者,現(xiàn)處于恢復(fù)期。在疫情期間,應(yīng)盡量避免住院治療,但本例患者肺炎情況較輕,雙側(cè)跟骨粉碎性骨折嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,且患者正直壯年,手術(shù)治療的利大于弊。在整個診療過程中,筆者根據(jù)COVID-19疫情防控期間創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)處理專家共識和疫情期間骨科手術(shù)安全防護措施[3-4],手術(shù)室協(xié)同麻醉師和手術(shù)醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備與評估、患者隔離性轉(zhuǎn)運、術(shù)中管理及術(shù)后終末處置工作,在節(jié)省醫(yī)療物資的前提下,保證醫(yī)務(wù)人員安全和手術(shù)順利進行,防止疫情擴散,為骨科患者的安全救治贏取寶貴時間。因此,創(chuàng)傷骨科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和三級防護原則的基礎(chǔ)上,加強個人防護,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是基于患者血液、體液、分泌液(汗液除外)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的預(yù)防措施,包括手衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生、咳嗽禮儀、安全注射等內(nèi)容。分級防護是指基于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施的預(yù)防策略。在手術(shù)方式選擇方面,此患者跟骨骨折Essex-Lopresti分型:Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折,Sanders分型ⅡB型,患者跟骨骨折碎片多,并不適合創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的微創(chuàng)鋼板螺栓加壓內(nèi)固定[5],而是采用了傳統(tǒng)的“L”形切口。

    在整個診療過程中,筆者還探究了手術(shù)及COVID-19對免疫系統(tǒng)的影響。由于COVID-19主要影響患者的呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)[6],新型冠狀病毒會引起淋巴細胞百分比降低,特別是CD4+細胞的降低[7],且會引起細胞因子風(fēng)暴[8],手術(shù)也會帶來炎癥因子的升高。COVID-19引起的炎癥風(fēng)暴是否會影響手術(shù)患者的愈合未見報道。在本研究中,由于患者術(shù)前多次復(fù)查2019-nCoV核酸陰性,2020年3月1日2019-nCoV IgM陰性,2019-nCoV IgG陽性,提示患者可能既往感染2019-nCoV,但已恢復(fù)或體內(nèi)病毒被清除,免疫應(yīng)答產(chǎn)生的IgG維持時間長,仍存在于血液中被檢測到[9]。所以患者在細胞因子及淋巴細胞分群檢測中并未出現(xiàn)炎癥風(fēng)暴的表現(xiàn),術(shù)后的細胞因子反應(yīng)也在反應(yīng)性增高后隨著患者愈合而恢復(fù)正常水平。

    截至目前,國內(nèi)的疫情慢慢控制,但無癥狀感染者仍是未知數(shù),因此不能放松警惕,對于COVID-19合并骨科急癥手術(shù)患者,應(yīng)做好安全防護,按照專家共識及指南,規(guī)范流程,規(guī)范操作,在治愈患者的同時保護好自身。

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