劉鐵軍“臟毒腑穢學(xué)說(shuō)”的構(gòu)建與應(yīng)用

熊 壯，孟香彤，沈 東，冷 炎，鄧厚波，劉揚(yáng)揚(yáng)，劉鐵軍*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

劉鐵軍，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承工作室指導(dǎo)教師，全國(guó)第四批、第五批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，多年來(lái)，劉鐵軍教授對(duì)中醫(yī)“下法”進(jìn)行了深入的研究與應(yīng)用，以《內(nèi)經(jīng)》“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，《傷寒論》“脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”，吳又可《瘟疫論》“逐邪勿拘結(jié)糞”等經(jīng)典理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸肝循環(huán)”[1]“腸道菌群”[2]等研究，認(rèn)為“腑穢”是導(dǎo)致多系統(tǒng)疾病的根源之一，并以此創(chuàng)立“臟毒腑穢”學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 “腑穢”病因理論假說(shuō)的提出

1.1 六腑相連為“氣道”是人體正常功能的基礎(chǔ)

腑，為六腑，胃、小腸、大腸、膀胱、膽、三焦，《內(nèi)經(jīng)》言“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”。其以“通”為根本屬性，《周易·系辭傳》曰：“往來(lái)不窮謂之通，推而行之謂之通”，《禮·學(xué)記》謂之“知類通達(dá)”，《說(shuō)文解字·辵部》：“通，達(dá)也”，“通”本意為到達(dá)?？偠灾ㄗ纸忉尀橥〞硾](méi)有障礙，相互連接無(wú)阻斷。故而，六腑以通暢為順，任何阻滯，無(wú)論有形之邪，或無(wú)形之邪均可導(dǎo)致六腑不通乃生疾病。

六腑運(yùn)行有賴于氣的運(yùn)行，氣為人身之根本，在六腑之道，以通降為順，整體氣機(jī)以向下為宜。傳統(tǒng)認(rèn)為六腑以通為用，以降為順，是氣的運(yùn)動(dòng)具體表現(xiàn)形式，卻忽略了六腑“傳化物而不藏”功能本身就具有推動(dòng)氣的作用。氣與六腑相輔相成，二者任何一方功能異常均會(huì)影響到彼此。如氣虛者，無(wú)力推動(dòng)六腑，氣滯者則六腑凝滯等。

六腑傳導(dǎo)通降可調(diào)動(dòng)全身之氣機(jī)，腐穢毒邪隨氣通降，由二便而出，五臟精氣滿而得以流動(dòng)?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》“胃者，五臟之本也”，一者因“人之所受氣者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷氣血之海也”，胃是五臟精微之源泉；二者胃氣通降，以降為和，胃氣降則脾氣得升，故有“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”之說(shuō)。胃為六腑之始，下接小腸，大腸。又據(jù)張介賓“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前”，膀胱與之聯(lián)通。膽雖然為六腑之首，但是在解剖位置上與十二指腸相連，居于胃下。三焦從古至今爭(zhēng)議不斷，但可明確其具有主持諸氣，通行水道作用，“有名而無(wú)形”與諸臟腑相連。故而六腑是相互連接的一條通道，也是氣運(yùn)行的通道之一，除呼吸道、脈管系統(tǒng)，可視為有形的“第三氣道”。故其重要性，不言而喻。

1.2 腑穢有廣義和狹義之分

穢，有兩種形式，一種為有形之糟粕，久則化為腐穢，而成濁毒；一種為無(wú)形之邪氣，如寒熱痰瘀，久則亦可化為濁毒。

有形之糟粕，由飲食物而來(lái)，經(jīng)腐熟由小腸泌別清濁，濁者形成糟粕，久則化為濁毒。人的生理活動(dòng)，需要飲食物的支持，每日進(jìn)食經(jīng)人體傳化物后“濁陰歸六腑”，于腸道形成糟粕，相對(duì)于人體即為“毒”。日進(jìn)新谷，則日成新毒，若未及時(shí)排出，則通過(guò)“腸肝循環(huán)”等進(jìn)一步毒損機(jī)體。

2 臟毒腑穢學(xué)說(shuō)四階段特點(diǎn)

2.1 腑氣

腑氣是機(jī)體正常狀態(tài)，包括正常六腑功能和氣的通降之機(jī)，是人消化之根本?！鹅`樞·經(jīng)水》曰：“六腑者，受谷而行之。”《素問(wèn)·五臟別論篇》曰：“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛。食下，則腸實(shí)而胃虛”。六腑又稱為“傳化之腑”，傳化水谷，其性通降下行，每一腑及時(shí)排出內(nèi)容物，才能達(dá)到消化功能協(xié)調(diào)狀態(tài)，以上通降之性，最受腑氣影響，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也。名曰器。能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也”，基于此，劉鐵軍提出“六腑中軸”的概念，六腑連臟，溝通表里，連接經(jīng)絡(luò)，如同人體中軸，以通降之性，平衡機(jī)體，調(diào)暢氣機(jī)，若阻滯不通，則腑氣上逆，氣機(jī)逆亂，變生諸癥。人以胃氣為本，胃以通降為順，作為“六腑中軸”起點(diǎn)，胃腑上連食道，下接小腸，在腑氣的正常運(yùn)行中發(fā)揮了重要作用，胃氣得降，則飲食腐熟有力，受納有功，反之則生呃逆、嘔吐諸癥。小腸上接幽門，下連大腸，作為“六腑中軸”轉(zhuǎn)運(yùn)點(diǎn)，小腸之氣得降，則可受盛腐熟之物，泌別清濁，若小腸之氣不降則受盛化物失調(diào)，傳化停止，清濁不分，滯而不行，則腹痛、腹脹、腹瀉等。大腸為邪氣排出通道，其上接小腸，下接魄門，屬于“六腑中軸”終點(diǎn)，為消化的最終階段，主司傳導(dǎo)糟粕，若大腸之氣不降，則糟粕、水液停滯，毒邪停留，大腸重吸收進(jìn)一步傷害人體。膀胱為邪氣排出另一通道，接受來(lái)自小腸分清泌濁，大腸吸收之津液，為“六腑中軸”水液代謝的終點(diǎn)，具有儲(chǔ)存、排泄尿液的功能，若膀胱之氣不降，開(kāi)闔失權(quán)，則尿液潴留，日久成毒，經(jīng)腎的蒸騰氣化，侵害人體?！峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，三焦作為“六腑中軸”的核心，為水谷通道、氣化活動(dòng)的始終，其氣化運(yùn)行正常，則可維持飲食水谷腐熟、分清泌濁、主司排泄等功能正常[3]，且其與大便阻滯不通密切相關(guān)，《太平圣惠方》曾云：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)……壅塞不通也”。“十一臟取決于膽”，膽腑在腑氣的運(yùn)行、調(diào)暢中，起有決定性作用，膽氣得降，則膽汁疏泄有力，敢于決斷，反之則膽汁上溢，決斷低迷，生口苦等癥，怯而易驚。

2.2 腑濁

濁，古有多意，一為濃厚之精，一為邪氣，一為混沌之意。糟粕不僅指糞便，泛指機(jī)體廢物，在成毒還未成毒之前的一種產(chǎn)物，或糟粕未能及時(shí)排出但尚未成毒之前，稱之為腑濁。腑濁致病，其病輕，如食肥甘厚味，六腑功能損害，腑濁生，但因未成毒，則一般向愈好。

腑濁致病主要導(dǎo)致一般性疾病的發(fā)生，如飲食無(wú)節(jié)，宿食停于中焦，久而生濕化熱，阻滯中焦氣機(jī)，引發(fā)慢性非萎縮性胃炎[4]；腑濁內(nèi)蘊(yùn)，小腸傳化失司，清濁不分，下迫腸道，腑濁不除，積滯不消，清濁無(wú)泌，則成腸易激綜合征（腹瀉型）[5]。七情失和，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，津液代謝失司，聚生腑濁，致腸道失潤(rùn)，傳導(dǎo)失常而成腸易激綜合征（便秘型）[6]。飲食不節(jié)，損傷脾胃，腑濁內(nèi)生，侵及膽腑，膽失疏泄，膽汁郁滯，氣血運(yùn)行不暢而生膽囊炎[7]。腑濁結(jié)于體內(nèi)，致使脾失健運(yùn)，小腸不能分清泌濁，大腸傳導(dǎo)亢進(jìn)，水濕下趨而成慢性結(jié)腸炎[8]。嗜酒過(guò)度，濕熱痰濁內(nèi)生，日久生為腑濁，郁滯氣機(jī)，血行不暢，肝絡(luò)受阻，搏結(jié)蘊(yùn)熱互結(jié)于肝而發(fā)為酒精性肝病，飲食無(wú)節(jié)，脾胃損傷，運(yùn)化失司，腑濁內(nèi)蘊(yùn)，傷及肝膽，疏泄失職，致氣機(jī)郁滯，血脈瘀阻，痰濁瘀積，肝絡(luò)受阻，濕熱瘀積互結(jié)于肝而成非酒精性脂肪肝病[9]。

2.3 腑毒

腑毒，濁之深、重，由量到質(zhì)的變化，毒即害，入營(yíng)入血，日久入絡(luò)，病情兇險(xiǎn)，易成重癥，危及生命。在正氣尚有一息承受之力，即宜改善六腑功能，通順為要，排出由濁變毒的病理產(chǎn)物。

腑毒影響慢性肝病的發(fā)展與預(yù)后。腑毒聚于體內(nèi)，“腸肝循環(huán)”的首次通過(guò)作用降低，對(duì)腑毒吸收增加，其上蒙清竅，引發(fā)肝性腦病；腑毒日久，損傷臟腑功能，耗及氣血陰陽(yáng)，導(dǎo)致機(jī)體或氣郁、或血瘀、或濕阻、或氣虛、或血虛等病理改變，從而引起發(fā)熱；腑毒結(jié)于肝絡(luò)，肝臟疏泄不能，毒邪由臟及腑，阻塞膽道，膽汁運(yùn)行不暢，排泄不通，膽汁溢出，而致黃疸；腑毒犯及胃絡(luò)，阻滯不通，迫血外溢，不循經(jīng)而行，上逆導(dǎo)致上消化道出血[10-11]。同時(shí)，腑毒也影響部分難治性胃腸疾病，其郁結(jié)于胃絡(luò)，閉阻不通，終使胃膜損傷，胃絡(luò)萎縮、增生、異變，形成慢性萎縮性胃炎[12]。肝失疏泄，脾失運(yùn)化，水濕停滯，痰濁內(nèi)生，瘀阻腸絡(luò)，形成腑毒，毒邪互結(jié)，絡(luò)脈不通而發(fā)為潰瘍性結(jié)腸炎[13]。

2.4 臟毒

臟毒，腑毒之甚，損傷正氣，臟腑相表里，腑損致臟虛，壅盛腑毒由腑及臟，生為臟毒，傷人最甚。在此階段，正氣虛衰，邪氣亢盛，疾病預(yù)后一般較差，治宜扶正祛邪。

臟毒致病一般多為疾病的終末期階段。此階段病理過(guò)程復(fù)雜、致病程度嚴(yán)重，常在表里相關(guān)腑臟間傳變成毒為先，氣血陰陽(yáng)俱損為主，久則流竄走注，臟與臟之間傳變，甚則再由臟傳回關(guān)聯(lián)之腑，進(jìn)一步加重腑之損傷，影響臟腑功能，導(dǎo)致周身氣血皆虧。正氣虛弱，臟毒蘊(yùn)積于肝臟，阻礙氣血，瘀毒相互搏結(jié)，邪克肝絡(luò)，津血虧耗，而致癌變的發(fā)生[14]。臟毒侵襲，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛，毒邪交結(jié)，正虛邪實(shí)，生為癌性發(fā)熱[15]。此外，各系統(tǒng)的癌癥、肝腎綜合征、肝性腦病后期等疾病的發(fā)生、發(fā)展，以及癌癥的臟器之間轉(zhuǎn)移等皆與臟毒致病相關(guān)。

劉鐵軍根據(jù)六腑功能及腑穢致病輕重將其分為腑氣、腑濁、腑毒與臟毒四個(gè)階段，正常狀態(tài)為腑氣，其輕者為腑濁，為亞健康或疾病前狀態(tài)或一般疾病，重者為腑毒，為重癥，更甚者為臟毒，為絕癥階段。腑穢，邪輕者化濁，濁重者成毒，毒甚者傳臟，三者相互作用，其本質(zhì)皆屬于腑氣不通，糟粕不除，久化腑穢。腑穢既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。一方面，腑穢堵塞經(jīng)絡(luò)氣血，影響氣機(jī)升降，蘊(yùn)而致病；另一方面，與風(fēng)、寒、暑、濕等外來(lái)邪氣，痰、飲、濕、瘀等內(nèi)生病理產(chǎn)物相結(jié)合，進(jìn)一步導(dǎo)致疾病發(fā)生，加重病情。腑穢核心病機(jī)為滯郁相合，影響“六腑中軸”，滯以氣滯為主，氣機(jī)的升降失常，腑氣不降，郁以食、痰、濕、火等病理產(chǎn)物郁阻為主。由腑生穢，由穢傷腑，腑病及臟，臟病傷腑，臟腑合病，日久則出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、氣血不和、升降失常、寒熱錯(cuò)雜、燥濕不濟(jì)等[16]。

3 臟毒腑穢學(xué)說(shuō)與通腑除穢法

腑穢在一定程度上，可以理解為引起腸道菌群失調(diào)的原因和腸道菌群失調(diào)后引起的結(jié)果，通過(guò)“腸肝循環(huán)”作用于人體。研究表明，阻斷“腸肝循環(huán)”能夠有效的達(dá)到藥物過(guò)量解救，毒性物質(zhì)祛除等目的[17]。通腑化瘀法作為中醫(yī)下法的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論核心之一，被廣泛運(yùn)用于各種疾病治療。屈景輝等[18]運(yùn)用化瘀通腑祛邪法治療大腸癌術(shù)后患者，認(rèn)為其可促進(jìn)腸功能恢復(fù)、提高免疫功能、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，試驗(yàn)研究療效顯著。孫學(xué)全[19]以“以補(bǔ)為通，以通為補(bǔ)，通補(bǔ)兼施”之通腑益氣化瘀法治療血管狹窄，可見(jiàn)良效。

在通腑化瘀法的基礎(chǔ)上，結(jié)合臟毒腑穢學(xué)說(shuō)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，劉鐵軍創(chuàng)新性提出通腑除穢法，取通降腑氣，除邪祛穢之意，并將其運(yùn)用在消化疾病的治療中，均取得良好效果[4-16，20]，認(rèn)為通腑除穢法急下以攻邪扶正，緩下以排毒調(diào)氣，通因通用，通補(bǔ)兼施，以通為補(bǔ)，通腑實(shí)、除腑穢、調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，使毒性物質(zhì)從腸道排除，切斷“腸肝循環(huán)”，調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，從而達(dá)到祛除腑穢的目的[21]。

4 小結(jié)

現(xiàn)代生活中的肥甘厚味，湯酒醪醴，環(huán)境污染等因素，經(jīng)過(guò)身體的轉(zhuǎn)化即為糟粕。再者，現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏加快，情緒不暢，肝氣郁滯，影響六腑之功能者尤為多見(jiàn)，輕者周身不適，難以名狀，重者神志失常。劉鐵軍在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸肝循環(huán)”和“腸道菌群”理論，總結(jié)推出“臟毒腑穢學(xué)說(shuō)”，符合現(xiàn)代疾病的特點(diǎn)，認(rèn)為糟粕聚于體內(nèi)，腑氣不通，影響“六腑中軸”的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，聚而成濁化毒，變生百病。臨床治以通腑除穢，巧妙的運(yùn)用下法，確有療效。這一獨(dú)特的傳統(tǒng)與現(xiàn)代的結(jié)合，繼承了古代之精華，借力現(xiàn)代科技，傳承精華，守正創(chuàng)新，對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要意義。