賈孟輝教授論治消渴病臨床經(jīng)驗

潘佐泱，賈戌生，王娜琳，馬玉瑋，李占濤，岳 云，何生存，賈孟輝,,*

(1.寧夏醫(yī)科大學 中醫(yī)學院,寧夏 銀川750004；2.寧夏醫(yī)科大學回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點實驗室，寧夏 銀川 750004；3.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021；4.寧夏回族自治區(qū)海原縣中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 海源 755299；5.銀川市第一人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750001)

賈孟輝主任醫(yī)師系寧夏醫(yī)科大學教授、碩士生導師，寧夏第二批名老中醫(yī)，榮獲“塞上名醫(yī)”之稱，其從事中醫(yī)學臨床、科研與教學工作30余載，臨床經(jīng)驗豐富，治學態(tài)度嚴謹，尤其擅長診治消渴病，效果顯著，現(xiàn)總結賈教授治療消渴病之經(jīng)驗，與同道共享。

1 病因

中醫(yī)體質是指從形態(tài)結構、生理功能及心理狀態(tài)的角度出發(fā)，在先天和后天的作用下，形成的比較穩(wěn)定的內在特質[1]。賈孟輝主任醫(yī)師認為，先天因素之體質在人體疾病的發(fā)生發(fā)展中起著至關重要的作用，可直接影響疾病的轉歸及預后。賈老師諳熟中醫(yī)經(jīng)典理論，并將其靈活應用于臨床，常通過四診合參的方法收集患者身體概況，綜合考量面色神態(tài)、聲色高低、體態(tài)壯弱、行動遲緩、舌苔脈象等以辨識患者體質。賈教授指出，陰虛、陽亢及痰濕體質與消渴病發(fā)生密切關聯(lián)，三種體質之間亦可轉化，例如陰虛體質常伴有陽盛癥狀，而陽亢體質常伴有陰虛癥狀，痰濕體質人群喜食肥甘厚味，久之郁而化為燥熱之邪，損耗人體陰液，兼有陰虛癥狀。

1.1 陰虛體質

陰虛體質指因陰液不足，以口燥咽干、手足心熱等虛熱表現(xiàn)為主要特征的體質類型。其表現(xiàn)為體形略偏消瘦；面色潮紅，手足心灼燒感，或伴有汗出；唇干起皮、口渴咽干、鼻腔微干；自覺心中煩擾、春夏季節(jié)明顯不適感；一般喜好冷飲，大便常干燥；舌紅少津，脈細數(shù)；其人脾性較焦躁，外向多動、活躍，易受暑、熱、燥邪等侵害，感邪易從熱化，致陰愈虧，熱愈盛，故易患虛勞、失精、不寐、消渴等病。如《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，其中尤以陰虛體質最易罹患。

1.2 陽亢體質

陽亢體質是指因陽氣過盛，以偏熱、興奮、好動為特性的體質類型。其表現(xiàn)為形體適中或偏瘦，但較為壯實；面色多略偏紅或微蒼黑，或皮膚油膩，易生癤瘡，一般飯量較大，代謝功能活躍；大便易干燥，小便易黃赤；平素怕熱喜冷，或體溫略偏高，喜飲冷水；唇、舌偏紅，苔薄易黃，脈多偏陽；其人個性外向，喜動好強，急躁易怒，自制力較差，精力充沛，反應敏銳，動作迅速，稍活動后易出汗。對風、暑、熱等陽邪有較強的易感性，且受邪發(fā)病后多表現(xiàn)為熱證、實證，日久必有耗陰之勢。若生活習慣不當，過度操勞，思慮不節(jié)，縱欲失精，或嗜食肥甘厚味、辛辣燥熱之品，則會進一步損耗陰津，最終發(fā)展演變?yōu)榕R床常見的陽亢、陰虛、痰火等病理性體質。具有此種體質特征之人，因病情演變過程中極易傷陰，從而導致陰虧燥熱偏盛，與消渴病主要病機之陰虛燥熱相符，故除易發(fā)生眩暈、頭痛、心悸、失眠及出血等病癥外，還易患消渴病。

1.3 痰濕體質

痰濕體質指因脾虛運化水濕不及，導致人體內痰濕積聚，以口黏苔膩、形體肥胖，尤以腹部肥滿松軟等痰濕表現(xiàn)為主要特征的體質類型。常表現(xiàn)為面部皮膚油脂分泌較多，多汗且黏，胸悶痰多，自覺身重肢沉，口中常感黏膩或微甜，喜食肥甘甜品，倦怠乏力，易困嗜睡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈滑。其人性格多偏溫和、沉穩(wěn)，忍受力較強。因其機體代謝機能緩慢，加之易受梅雨季節(jié)及濕重等外界環(huán)境的影響，具有此類體質的人群若病則咳喘痰多，或食少、惡心嘔吐等，且較易患消渴病等慢性代謝性疾病。

2 病機探究

賈孟輝教授謹遵經(jīng)典，諳熟《黃帝內經(jīng)》《景岳全書》等著作，重視消渴病病機變化發(fā)展，認為五臟柔弱，且腎為先天之根本，腎稟受五臟六腑之精氣，若長期飲食習慣不良，如嗜食肥膩甘美之品，則郁而化熱化燥，脾胃受損，運化失職，致五臟虛損，腎失封藏，終至脾腎虧虛，精虧液竭而發(fā)為消渴病。

2.1 消渴病病變部位累及多個臟器，尤以腎臟為主

《景岳全書·三消干渴》曰：“凡治消之法，最當先辨虛實，若察其脈證，果為實火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中、下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日漸清敗，益以困矣?！辟Z教授指出，消渴病的病變部位有在肺、胃、腎之分，且可彼此影響，但尤以腎陰不足為重。如若肺金因燥熱損耗津液，陰液敷布不利，則致中焦脾胃不得涵養(yǎng)，腎精不能獲得滋助；若中土燥熱內生，則上可灼傷肺之陰津，下可耗傷腎之陰水；若腎陰匱乏則虛火自生，亦可上炎肺胃，最終造成肺燥、胃熱、腎虛之復雜的病機變化，因此臨床上消渴病“三多”證之多飲、多食、多尿?？赏瑫r出現(xiàn)。因此，賈教授建立了實則祛其邪，虛則急固腎陰的基本治療原則。

2.2 消渴病病邪以內生燥熱為重

《醫(yī)學心悟·三消》曰：“三消之癥，皆燥熱結聚也。大法治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補其肺，地黃湯、生脈散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之法，不必專執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源，則病易痊矣?！辟Z教授遵仝小林院士的學術思想認為，消渴病病機復雜多變，但主要基于陰津不足，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，且陰虛燥熱互為因果，陰虛愈重則燥熱亦越盛，燥熱愈盛則陰亦愈虛。故制定清熱潤燥、養(yǎng)陰生津作為本病的治療大法。

2.3 消渴病并發(fā)癥之主要原因為血瘀及陰陽兩虛

賈教授認為，消渴病日久常發(fā)生血脈瘀滯及陰陽兩虛的病機轉變，且易并發(fā)四肢末梢癰疽潰爛、目澀不明、虛勞咳喘等癥。消渴病病機演變過程中常涉及多個臟腑，影響氣血津液的正常輸布運行，且陰虛內熱，虛火進一步灼傷津液，使陰液愈加匱乏，終致血虧血行澀滯，脈絡瘀阻不暢。由此可見，血瘀既是消渴病的重要病機之一，且亦與消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生息息相關。此外，消渴病雖以陰虛為本，燥熱為標，但由于陰陽互根互用，此消彼長，久患消渴，常陰損及陽，致陰陽俱虛。其中以脾腎陽虛較為多見，尤以腎陰陽兩虛為重。故賈教授在臨證診療時除遵循清熱潤燥、養(yǎng)陰生津的基本治療原則外，亦注重結合患者具體癥狀，針對性地選取補氣行血、活血化瘀、滋陰壯陽等相關治法。

3 方藥

賈孟輝教授根據(jù)多年臨床診治經(jīng)驗，制定了消渴病治療基礎協(xié)定方。方藥有黃芩、黃連、天花粉、太子參、麥冬、生地、白芍、黃精、黨參、墨旱蓮、女貞子、熟地、桃仁、當歸、枳殼、桂枝等。方中黨參補氣生津，養(yǎng)血安神；白芍、黃精健脾益腎。現(xiàn)代研究表明，黃精中含有的多糖、皂苷、黃酮等化學成分[2-4]，具有降血糖[5-10]、降血脂[11-14]等多種活性。配伍太子參、麥冬、天花粉，清熱生津止渴；墨旱蓮、女貞子填精生髓以固腎；黃芩、黃連苦寒以燥中焦脾胃之濕熱，研究證實黃芩-黃連藥對降糖作用確切[15]，ZHANG C H等[16]證實，黃芩-黃連藥對可防治2型糖尿病胰島素抵抗；枳殼行氣燥濕醒脾。消渴病中期依證候特點及病機變化，如水濕過盛，體重困乏，口淡無味，則增強健脾利水祛濕之力，推動脾氣運化水濕等病理產物以升清陽；如氣血不足，脾胃運納減退，氣機不暢，則加補氣養(yǎng)血之品，配以行氣燥濕藥，達氣血相生，補而不滯之功效。以上方藥隨癥調整。消渴病后期陰陽兩虛或氣滯血瘀，久病入絡，兼痰、濕之病邪，若陰損及陽，現(xiàn)四肢不溫，夜尿長頻，水腫甚，治以溫腎固元，利水消腫為法，予以濟生腎氣丸治療；若瘀血阻絡，新血不生，致肢體遠端麻木，甚或出現(xiàn)壞疽，治以活血養(yǎng)血、化瘀通絡之法，在協(xié)方基礎上加以木瓜、絲瓜絡、海螵蛸等軟堅散結、祛瘀通絡之藥，再用漏蘆燉豬腳囑患者湯肉頓服，行以形補形之法，可有效減輕患者臨床病痛。

4 經(jīng)典病例

案例1：楊某某，女，62歲。2018年12月21日初診。患者消渴病多年，近4個多月來，飽受消渴病癥困擾，出現(xiàn)體重下降，精神不濟，體倦困乏，腰酸肢沉，伴口眼干燥、目睛不明，渴而不欲飲水，食欲減退，夜間尿頻，夜寐不安，舌淡暗胖，邊有齒痕，舌下絡脈瘀紫，苔黃膩，脈弦細。測空腹血糖13.6 mmol/L，糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底影像學檢查示：右眼：正常；左眼：微血管瘤6個，硬性滲出/棉絮斑：4個，有可疑性出血。中醫(yī)診斷：消渴目病。西醫(yī)診斷：糖尿病視網(wǎng)膜病變。繼服原降糖藥。賈教授依證思辨，患者平素體胖，舌大苔膩，辨為痰濕體質，證屬肝腎虧虛，瘀血阻絡證，當以滋補肝腎、養(yǎng)陰活血以治之。方藥：黃連20 g、黃芩9 g、當歸12 g、白芍12 g、天花粉12 g、太子參12 g、桃仁12 g、絲瓜絡10 g、決明子15 g、菊花12 g、女貞子12 g、墨旱蓮12 g、麥冬10 g、桂枝10 g、枳殼12 g 、海螵蛸12 g、夜交藤15 g、生地10 g、黨參10 g、郁金10 g、荔枝核10 g、干姜10 g、通草9 g，水煎服，7劑，日1劑。2019年1月4日二診：精神狀態(tài)、體力活動明顯好轉，口干口渴減輕，目澀不明好轉，胃納尚可。賈教授指出，方藥已見效，增加健脾益腎之品，上方加黃精10 g，繼服7劑。2019年2月9日三診：精神好，胃納可，無口渴，目暗不明明顯改善，體力基本恢復，無多尿。舌質淡紅，脈細有力。上方黃連、生地均加大劑量至30 g，再加柴胡15 g、茵陳30 g。服用7劑以鞏固療效。復查空腹血糖6.9 mmol/L。后囑患者平時增強鍛煉，嚴格按照糖尿病飲食結構合理攝入營養(yǎng)素比例，減少脂酯及主食類，增加蛋白質及維生素攝入。

案列2：房某某，男，57歲。2019年4月9日初診?；颊呒韧什∈?年余，皮膚晦暗，眼眶青黑，口唇發(fā)紫，自述平日頭暈目眩，氣短汗出，胸中常覺煩悶，手腳冰涼，伴四肢末梢紫瘀麻木，乏力納差，口淡無味，睡眠欠佳，善太息，舌淡苔白有齒痕，脈沉弦。查空腹血糖11.4 mmol/L，中醫(yī)診斷：消渴絡病。西醫(yī)診斷：糖尿病神經(jīng)末梢退變。賈教授臨證思辨，患者屬血瘀體質，此為消渴日久瘀血阻絡，肝氣不舒，脾失健運所致，遂開方藥如下：天麻15 g、桂枝12 g、甘松10 g、鹿銜草15 g、醋郁金10 g、枳殼10 g、薄荷10 g、佛手10 g、半夏7 g、茯苓15 g、桃仁10 g、丹參15 g、葛根18 g、菊花10 g、柴胡10 g、黃芪10 g 、煅磁石30 g、澤瀉10 g、木瓜15 g，水煎服，7劑，日1劑。2019年8月17日二診：精神狀態(tài)良好，納可，睡眠安穩(wěn)，手腳冰涼好轉，但仍有輕微口苦，目干澀，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，故在上方基礎上減去佛手、甘松、澤瀉，加黃連20 g、川芎9 g、白芍15 g、蔓荊子10 g、枸杞9 g，繼服7劑。2019年9月14日三診：上述癥狀均有所減輕，復查空腹血糖6.7 mmol/L。賈教授指出，方藥已見效，上方加川牛膝15 g、絲瓜絡9 g、車前子10 g，以補養(yǎng)肝腎、疏絡和胃，鞏固療效。

5 結語

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以糖代謝失衡為主要特點的一類疾病，也是一種慢性、終身性的內分泌紊亂代謝性疾病，占糖尿病總發(fā)病率的90%～95%[17]。其發(fā)病率逐年升高且趨于年輕化，是僅次于心腦血管病和腫瘤，對人類身心健康、生活質量，乃至生命產生嚴重威脅的非傳染性疾病[18]。近年來，隨著國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活質量也大幅提升，但若飲食偏嗜不均，攝入過多脂肪類和碳水化合物，加之運動減少，能量攝入大于消耗，導致肥胖，則可引發(fā)2型糖尿病。因人體血液長時間維持在高糖狀態(tài)，易造成感染性疾病，以及大循環(huán)血管、微循環(huán)血管慢性進行性病變、功能減退及衰竭，嚴重時可影響心臟、大腦、腎臟、眼底視網(wǎng)膜、足底及周圍神經(jīng)等，從而導致多種并發(fā)癥，尤以糖尿病腎病、糖尿病眼底病變及糖尿病神經(jīng)末梢病變?yōu)槎?。如病況嚴峻或引發(fā)相關臟器應激反應時，可導致急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸血癥、高滲性高血糖綜合征，這些并發(fā)癥均可造成致殘、致死[19]。賈孟輝教授在消渴病辨證分析時，注重人體體質因素及燥熱之邪對疾病的影響，治療時補養(yǎng)先天之本以充腎精，滋陰潤燥，同時重用黃連-黃芩藥對以清瀉肥甘厚味滋膩之肺胃濕熱，從調控患者體質切入，可為改善其病理狀態(tài)提供方便，從而實現(xiàn)個體化診療目標。賈教授在臨證思辨過程中，基于辨識病患體質的前提，針對其體質對消渴病實施防治手段，充分貫徹了中醫(yī)學“治未病”的學術思想，體現(xiàn)了以人為本、因人制宜的思想。賈教授兼顧病患當下實際，在協(xié)方基礎上酌情加減補氣健脾、滋陰生津、燥濕化痰、活血化瘀、溫經(jīng)通脈之藥，遵循整體觀念，協(xié)調人體陰陽平衡，每獲良效。