艾滋病病人病歷檔案管理模式構(gòu)建

侯思偉 雷頎 郝明玲 付鵬鵬 徐立然 朱雯悅 徐浩

摘 ?要：艾滋病檔案管理是一項(xiàng)政策性、專(zhuān)業(yè)性、機(jī)密性較強(qiáng)的工作，為充分發(fā)揮檔案資源在艾滋病防治工作中的作用，本文針對(duì)艾滋病病人的特殊性，從河南省中醫(yī)試點(diǎn)項(xiàng)目艾滋病病人病歷檔案管理模式的思路與工作流程進(jìn)行探討。以期為艾滋病病人病歷檔案管理工作提供借鑒和參考。

關(guān)鍵詞：艾滋病;檔案管理;中醫(yī);病歷檔案;工作流程

Abstract： AIDS Archives management is a policy， professional and confidential work. In order to give full play to the role of Archival resources in AIDS prevention and treatment， in view of the particularity of AIDS patients， this paper discusses the ideas and workflow of THE management mode of AIDS patients' medical records in henan Province's TCM pilot project. ?In order to provide reference for the management of AIDS patients' medical records.

Keywords： HIV/AIDS; Archives management; The doctor of traditional Chinese medicine; Medical records; The working process

本文以河南省中醫(yī)中藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目為例，淺談艾滋病病人病歷檔案管理模式構(gòu)建。

1 國(guó)內(nèi)艾滋病病人病案管理概況

我國(guó)《艾滋病防治條例》[1]指出：“艾滋病防治工作堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，建立政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)各負(fù)自責(zé)、全社會(huì)共同參與的機(jī)制?！?/p>

目前我國(guó)對(duì)于艾滋病病案的管理已經(jīng)形成了較完整的體系。雖然在艾滋病病人病案管理上，我國(guó)已有30多年的經(jīng)驗(yàn)，但是就目前艾滋病病案管理的結(jié)果來(lái)看，依然不容樂(lè)觀。為了規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)，河南省中醫(yī)試點(diǎn)項(xiàng)目對(duì)艾滋病病人病案的管理模式做出了改進(jìn)。

2 艾滋病病人病案管理模式構(gòu)建思路

2.1強(qiáng)化隱私保護(hù)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部于1999年4月20日頒布的《關(guān)于對(duì)艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見(jiàn)》，從事艾滋病病毒感染者和艾滋病病人診斷、治療及管理工作的人員，不得向無(wú)關(guān)人員泄露有關(guān)信息。[2]為防止社會(huì)歧視，相關(guān)人員不得將艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的個(gè)人情況公布或傳播。病歷從書(shū)寫(xiě)至上架的全過(guò)程，由專(zhuān)業(yè)工作人員負(fù)責(zé)，交接過(guò)程核對(duì)并簽字。[3]

2.2加強(qiáng)信息安全培訓(xùn)。對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)有關(guān)人員進(jìn)行關(guān)于保密法、檔案法、艾滋病管理?xiàng)l例等信息安全培訓(xùn)。充分按照國(guó)家有關(guān)部門(mén)規(guī)定進(jìn)行開(kāi)展，對(duì)接觸到艾滋病病人病歷的人員簽署保密協(xié)議。

2.3制定完整的運(yùn)送制度。由于隱私保密需要，采取傳統(tǒng)線(xiàn)下檔案管理模式，區(qū)域間交接病歷不方便，易存在遺漏現(xiàn)象。[4]河南省中醫(yī)中藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目覆蓋全省范圍較廣，針對(duì)河南省病人分布分散的特點(diǎn)，制定了從審核裝車(chē)到運(yùn)達(dá)復(fù)審的完整制度，成員嚴(yán)格遵守運(yùn)送機(jī)制，達(dá)到高效高質(zhì)運(yùn)送。

2.4 優(yōu)化病案材料。為了實(shí)現(xiàn)艾滋病病人病案的長(zhǎng)期保存和有效管理，對(duì)病歷檔案的材料進(jìn)行優(yōu)化，[5]對(duì)容易損壞的材料進(jìn)行額外的處理，例如加包一層透明薄膜，在不影響翻閱的同時(shí)，形成該部分與空氣的隔絕，使原本材料的壽命得以延長(zhǎng)。

3 艾滋病病人病歷檔案管理模式工作流程

根據(jù)河南疫情特點(diǎn)和就近治療原則，項(xiàng)目縣中醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)，患者所在村衛(wèi)生室為主要治療場(chǎng)所，由縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)生組成的小組按照病歷書(shū)寫(xiě)要求負(fù)責(zé)病人病歷的書(shū)寫(xiě)，收集期間不得與無(wú)關(guān)人員討論病歷內(nèi)容，收集完畢由當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院進(jìn)行封存保管。

為保證病歷質(zhì)量，將病人以50人左右設(shè)置為一組，每個(gè)組配備一名縣級(jí)醫(yī)師、一名鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)師、一名鄉(xiāng)村醫(yī)生;每2個(gè)組配備一名省級(jí)專(zhuān)家、一名市級(jí)專(zhuān)家。專(zhuān)家審核無(wú)誤后，項(xiàng)目縣中醫(yī)院統(tǒng)一提交。之后由河南省中醫(yī)中藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目辦公室專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)前往進(jìn)行簽字核對(duì)、收回，定點(diǎn)存放至中醫(yī)試點(diǎn)項(xiàng)目病歷檔案室。病歷檔案室根據(jù)管理制度采用雙層門(mén)鎖，由除檔案管理人員外的2名安保人員進(jìn)行管理。

病歷到達(dá)病歷檔案室后由專(zhuān)業(yè)的檔案管理人員同信息統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行核對(duì)，查看有無(wú)遺漏、丟失后及時(shí)整理、復(fù)審、歸檔、入冊(cè)、上架。編目由地區(qū)、入組時(shí)間、編碼組成，首次加入項(xiàng)目的病人需順延編碼。歸檔信息由2名專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)人員用U盤(pán)加密保管。

4 艾滋病病人病歷檔案管理模式現(xiàn)況效果

按照國(guó)家統(tǒng)一部署，河南省從2004年10月開(kāi)始全面啟動(dòng)了中醫(yī)中藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目，項(xiàng)目啟動(dòng)至今全部通過(guò)該艾滋病病人病歷檔案管理模式將病人病歷檔案進(jìn)行收集、整理、編號(hào)、入冊(cè)、上架。隨著救治范圍不斷擴(kuò)大、參與病人數(shù)不斷增多，從而管理的病案量也大幅增多。截至2020年12月31日，參與病案管理的病人達(dá)到9062人（見(jiàn)圖1），管理的病案冊(cè)數(shù)達(dá)到63626冊(cè)（見(jiàn)圖2），范圍包括8個(gè)省轄市的28個(gè)縣（區(qū)）、181個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、803個(gè)行政村，1361個(gè)自然村。

5 討論

5.1河南省中醫(yī)藥治療艾滋病病人病歷檔案管理模式的目的及必要性

5.1.1 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防與控制艾滋病具有重要作用。艾滋病是一種目前尚無(wú)有效治愈辦法、病死率極高的傳染病。預(yù)防與控制艾滋病是一項(xiàng)刻不容緩、復(fù)雜而長(zhǎng)期的艱巨任務(wù)。通過(guò)艾滋病病人病歷檔案，可以分析病人基本資料、感染的途徑、高危險(xiǎn)的行為等，從而針對(duì)這些方面做好預(yù)防與控制。

5.1.2 對(duì)艾滋病病人治療時(shí)提供依據(jù)。通過(guò)對(duì)病歷檔案進(jìn)行收集、編碼，病人治療期間有依可尋，如病情發(fā)生變化，可迅速調(diào)出，在救治過(guò)程中可以便于臨床醫(yī)生使用。也可通過(guò)病歷檔案，針對(duì)每個(gè)病人不同的病情，對(duì)病人采取適合的心理健康教育。

5.1.3 艾滋病相關(guān)科研提供數(shù)據(jù)支撐。遵照我國(guó)艾滋病中長(zhǎng)期規(guī)劃，長(zhǎng)效的病歷檔案管理模式，能夠持續(xù)為中醫(yī)藥治療艾滋病提供科研數(shù)據(jù)支撐，加快中醫(yī)藥防治科研的步伐，從而發(fā)揮中醫(yī)藥治療艾滋病的特色和優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)我國(guó)防治艾滋病目標(biāo)和任務(wù)。

5.2 艾滋病病人病歷檔案管理優(yōu)勢(shì)

5.2.1 病案室的基礎(chǔ)設(shè)施完善。近年來(lái)，上級(jí)機(jī)構(gòu)不斷重視與支持，病案室的基礎(chǔ)設(shè)施加大資金投入，病案室規(guī)模擴(kuò)大，逐漸構(gòu)建一個(gè)分門(mén)別類(lèi)、場(chǎng)地富裕的病案室，為可能產(chǎn)生的病案提前預(yù)留一個(gè)足夠的環(huán)境。

為保護(hù)病案完整度，病案室增添設(shè)備，常年保持在一個(gè)恒溫恒濕的狀態(tài);為保證病案的正常使用，對(duì)病案室的病案架、病歷盒、病歷夾、紙質(zhì)文件定期安排人員進(jìn)行查看，根據(jù)需要進(jìn)行修繕或更換。病案室房間內(nèi)部有屋內(nèi)分布圖、病案架標(biāo)識(shí)、病歷盒標(biāo)識(shí)，方便快速查閱。

5.2.2 重視病案管理人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。針對(duì)艾滋病病人病案特殊性，通過(guò)常態(tài)化的培訓(xùn)機(jī)制，并結(jié)合定期前往相同專(zhuān)業(yè)以及其他領(lǐng)域的優(yōu)秀檔案管理單位的外出考察學(xué)習(xí)，來(lái)提升病案管理人員對(duì)艾滋病病人病案的重視度以及相關(guān)的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。

5.2.3 歸檔流程精細(xì)化、效率高。流程上，將艾滋病病人病案的歸檔與其他病案的歸檔進(jìn)行區(qū)分，當(dāng)艾滋病病人病案被其項(xiàng)目縣中醫(yī)院接收起，另行存放保管，并且優(yōu)先進(jìn)行整理，既保證了艾滋病病人信息的安全，也方便在這一過(guò)渡期內(nèi)對(duì)病案的尋找。在時(shí)間上，項(xiàng)目?jī)?nèi)艾滋病病人病案的歸檔批次優(yōu)先于其他病案，從普遍認(rèn)可的病人周期性治療后7天內(nèi)壓縮至2天內(nèi)，這樣能夠減少艾滋病病人病案在外流通的時(shí)間，對(duì)病人隱私的保護(hù)有著積極作用。

5.3 艾滋病病人病歷檔案管理模式展望。河南省中醫(yī)藥治療艾滋病病人病歷檔案管理模式自實(shí)施至今16年期間不斷完善工作流程及相關(guān)制度，雖在國(guó)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域較為領(lǐng)先，但與國(guó)外知名機(jī)構(gòu)仍有部分差距。

在人員方面，鼓勵(lì)積極參與學(xué)術(shù)交流會(huì)，提升技術(shù)應(yīng)用水平和管理服務(wù)水平。[6][7]同時(shí)，加強(qiáng)艾滋病病歷檔案管理信息現(xiàn)代化建設(shè)，建立適合河南省病人分布特征的中醫(yī)艾滋病病案管理服務(wù)平臺(tái)。根據(jù)中醫(yī)治療需要，能將病人舌苔、影像檢查等圖像信息補(bǔ)充至平臺(tái)。并根據(jù)防治艾滋病疫情需要，由上及時(shí)掌握衛(wèi)生部門(mén)信息及要求，由下及時(shí)了解項(xiàng)目縣的病案內(nèi)容及管理情況，從而達(dá)到真正意義上的管理連通。

*基金：國(guó)家十三五科技重大專(zhuān)項(xiàng)（2017ZX10205502）國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（U1604287）河南省中醫(yī)中藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目。

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[7]孟建華.病案管理工作存在的問(wèn)題與完善對(duì)策[J].醫(yī)療裝備，2017（03）：188-189.

（作者單位：侯思偉，徐立然，朱雯悅，河南中醫(yī)藥大學(xué);雷頎，郝明玲，付鵬鵬，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院艾滋病研究中心;徐浩，駐馬店市中醫(yī)院 ?來(lái)稿日期：2021-08-17）