經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的研究現(xiàn)狀

魏震（天津市公安醫(yī)院泌尿外科，天津300040）

輸尿管結(jié)石發(fā)生的原因眾多，包括長期臥床、尿路感染、新陳代謝紊亂、尿路梗阻等。輸尿管結(jié)石會嚴重損害患者的身心健康，降低生活及工作質(zhì)量，需要采取有效的措施進行治療。臨床多采用分段治療輸尿管結(jié)石，在腎絞痛發(fā)作的階段可以選擇保守治療，若1個月左右結(jié)石仍沒有排出，則需要進一步醫(yī)療干預；若輸尿管結(jié)石患者出現(xiàn)明顯的梗阻及積水，需采取體外碎石或腔內(nèi)碎石的方法，其中URSHL治療是高效的治療方案［1］?；诖?，本研究主要從URSHL的發(fā)展歷程及原理、URSHL的適應證、輸尿管結(jié)石治療方案、URSHL當前治療輸尿管結(jié)石效果及局限性等4個方面對URSHL治療輸尿管結(jié)石的研究進展進行綜述，以期為同行業(yè)學者提供借鑒。

1 URSHL的發(fā)展歷程及原理

微纖光源的發(fā)明加速了輸尿管軟鏡的發(fā)展，在1979年，出現(xiàn)了專門制作輸尿管鏡的公司。隨著輸尿管鏡的不斷發(fā)展，其主要用于結(jié)石的臨床治療中，國外學者OneCho-c等［2］腎結(jié)石取石手術過程中將輸尿管鏡置入深造瘺口中成功將粉碎的殘余結(jié)石取出，標志著輸尿管鏡可有效用于泌尿系統(tǒng)疾病的臨床治療中。激光技術的出現(xiàn)至今已有幾十年的歷史，隨著激光技術的不斷發(fā)展，其在醫(yī)學中的應用越來越廣泛，URSHL在泌尿外科中也逐漸受到廣大醫(yī)患的認可。

URSHL是通過較細的輸尿管鏡，經(jīng)由尿道、膀胱然后插進輸尿管中，在確定結(jié)石所處位置后利用鈥激光把輸尿管結(jié)石擊碎［3］。鈥激光碎石是激光碎石設備，鈥激光是一種脈沖式激光，是將釔鋁石榴石當做激活媒質(zhì)的技術。鈥激光碎石技術是利用元素中閃爍的光源完全將鈥離子激活，鈥離子出現(xiàn)光熱效應后會產(chǎn)生等離子體，而等離子體在吸取激光后會在短時內(nèi)形成較高壓強的脈沖沖擊波，繼而可以有效地擊碎各類結(jié)石，且自身的激光光熱效應具備高效的切割力，可以有效將較窄的經(jīng)皮腎通道開辟出來，并能燒灼息肉，在復雜性結(jié)石或者合并息肉包裹結(jié)石的臨床治療中均能發(fā)揮較好的治療效果。

2 URSHL的適應癥

URSHL使用的是個人機體天然的泌尿系統(tǒng)通道，無需在身體上作任何切口，是無創(chuàng)傷性的泌尿外科腔內(nèi)微創(chuàng)手術，適用于結(jié)石在輸尿管中下段停滯，膀胱結(jié)石或輸尿管結(jié)石下排緩慢、疼痛反復發(fā)作的輸尿管結(jié)石以及部分小腎結(jié)石患者。

將輸尿管鏡用于中下段輸尿管結(jié)石，以及部分因息肉包裹嵌頓不易移位的輸尿管上段結(jié)石中能取得較好的治療效果，而對于大部分高位的易于移動的輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石，往往由于一旦碎石，結(jié)石主體就逃回腎臟集合系統(tǒng)，由于鏡體無法彎曲調(diào)整角度，治療上述結(jié)石的效果欠佳。即使可以擊碎部分結(jié)石，也會遺留較多的殘石，術后往往結(jié)合震波碎石，或者二期軟鏡治療，在加重患者醫(yī)療負擔的同時也不利于患者預后改善。

3 輸尿管結(jié)石治療方案

輸尿管結(jié)石碎石方案的選擇和醫(yī)療條件、內(nèi)鏡使用及工作通道密切相關。當前臨床上最常用的治療方案式有：（1）氣壓彈道碎石術：操作簡單、碎石效率高的優(yōu)勢明顯，在臨床中有著較為廣泛地應用，特別是在基層醫(yī)院［4］。但是氣壓彈道碎石需要手術操作者一邊碎石，一邊取石，會明顯延長手術用時，增加感染風險，且碎石很難被取盡。（2）微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(MPCNL)：與既往開放性手術治療輸尿管結(jié)石的方法相比，MPCNL創(chuàng)傷性小、患者痛苦程度輕、手術時間短、碎石取石效果佳等優(yōu)勢較為明顯，當前已經(jīng)是治療輸尿管結(jié)石臨床首選的手術術式，但術后出血、腎周臟器受損、感染等并發(fā)癥的風險大。（3）體外沖擊波碎石術(ESWL)：ESWL為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的有效方式，比如腎臟內(nèi)結(jié)石、輸尿管內(nèi)結(jié)石和膀胱內(nèi)結(jié)石，但是治療的適應證是結(jié)石的體積比較小；如果患者結(jié)石體積較大，體外沖擊波碎石治療的效果不佳。（4）URSHL：鈥激光碎石方式對不同內(nèi)鏡的適應性較強，單次碎石成功率高，安全省力優(yōu)勢較為明顯。

4 URSHL當前治療輸尿管結(jié)石效果及局限性

在李昊等［5］的研究中指出，在輸尿管結(jié)石患者中實施URSHL方案以及體外沖擊波碎石術(ESWL)方案，在結(jié)石直徑≤1.0cm與＞1.0cm的患者中，URSHL組患者手術時間明顯短于ESWL組，URSHL組患者中下段結(jié)石排凈率均高于ESWL組，表明URSHL和ESWL均能有效治療輸尿管結(jié)石，但是針對位于中下段的結(jié)石，URSHL的治療效果更為顯著。在李書劍［6］的研究中也指出，URSHL組患者的一次性碎石成功率、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等指標均優(yōu)于ESWL組，表明與ESWL相比，URSHL治療輸尿管結(jié)石的療效更好，在提升結(jié)石清除率，縮短住院時間方面效果更好，利于加速患者的康復進程。分析其原因為在各種軟硬內(nèi)鏡中都能夠順利進行URSHL治療，只要在碎石期間將較細的光纖置于經(jīng)皮腎鏡操作的通道內(nèi)，便可以達到高效地粉碎及切割結(jié)石的效果，手術操作簡單易行。鈥激光碎石技術能較好地穿透相應組織，穿透深度在0.4mm，繼而能夠保證手術過程中穿透相應組織的精確性以及安全性，無論是在體積較小結(jié)石或者大結(jié)石中均能取得較好的治療效果。在彭拓等［7］的研究中，針對輸尿管結(jié)石患者實施URSHL治療以及輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療，結(jié)果顯示URSHL組手術用時、術后住院用時以及術后留置雙J管的用時均較氣壓彈道組患者短，但URSHL組的結(jié)石清除率較氣壓彈道組患者高，表明實施URSHL治療輸尿管結(jié)石比使用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結(jié)石的效果更為顯著。在閃云寶［8］的研究中指出，URSHL組的手術用時、術后下床活動用時、住院用時、結(jié)石排凈率均要優(yōu)于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術組；術后2組患者的腎功能水平均顯著改善，URSHL組的改善效果較氣壓彈道組更好。表明和氣壓彈道相比，URSHL治療輸尿管結(jié)石患者的術后恢復快、結(jié)石排凈率高，腎功能的改善效果更好，且本研究也指出URSHL需要嚴格掌握適應證和規(guī)范進行手術操作。分析其原因為，氣壓彈道碎石術具有技術成熟、對組織損傷小以及碎石效果確切的特點，但是碎石的顆粒較大，且不具備切割以及止血的功能，無法同時處理輸尿管中的息肉，也無法有效清除嵌入息肉的結(jié)石。但是URSHL可以通過鈥元素是激發(fā)的介質(zhì)，可以把結(jié)石與光纖之間的水汽化，形成空泡，達到粉碎結(jié)石的效果，能高效清除嵌入息肉的結(jié)石；且鈥激光釋放的其他能量可快速被水分吸取，故不容易損害機體結(jié)石區(qū)域輸尿管黏膜，患者術后恢復快。在魏紅兵等［9］的研究中指出，復雜性輸尿管上段結(jié)石的治療要依據(jù)患者的整體身體素質(zhì)，選擇合適且理想的 個體化微創(chuàng)治療方案，而URSHL碎石效率高、安全性高的優(yōu)勢明顯，臨床推廣價值更高。

上述文獻均表明URSHL能獲取較好的治療效果，但是URSHL治療的下結(jié)石移位、輸尿管穿孔斷裂、尿液外滲、感染、水中毒、特別是腎臟破裂等手術的風險高。因而，URSHL需要操作熟練經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師非常仔細、規(guī)范地開展治療，并且要在圍術期輔助科學高效的護理干預措施，以期不斷減少并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小結(jié)

在臨床操作實踐中首先要掌握URSHL的適應證以及禁忌證，并由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師依據(jù)患者的具體情況制定針對性的治療方案，建立合理的手術通道、選擇合適的體位、選擇最為高效的碎石方式，不斷優(yōu)化每一個環(huán)節(jié)，提升治療的有效性。相信隨著輔助性醫(yī)療設備的更新?lián)Q代以及醫(yī)療外科技術的不斷創(chuàng)新，以及在URSHL圍術期輔助科學高效的護理干預措施，URSHL治療的有效性及安全性會不斷提升，從而更好地為廣大輸尿管結(jié)石患者造福。