重癥監(jiān)護(hù)病房診斷重癥急性腎損傷的研究進(jìn)展

黃中堅(jiān)，張 蕊，李 雪，周觀嬌

（梧州市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西梧州 543002）

急性腎損傷（Acute kidney injury,AKI）是以腎功能迅速惡化為特征的綜合征，常繼發(fā)于其他急性病癥，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者中尤為常見，與患者預(yù)后息息相關(guān)[1]。及早對(duì)AKI患者病情作出識(shí)別、診斷、治療，是改善患者預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵。但由于血肌酐（Scr）等傳統(tǒng)金典指標(biāo)存在一定的滯后性，且容易受到藥物、年齡、性別等因素的影響，不能敏感、準(zhǔn)確地反映出患者腎功能受損程度，導(dǎo)致部分AKI患者錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)[2]。目前，臨床診斷AKI的方法有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、超聲檢查等，本文對(duì)ICU-AKI患者診斷展開論述，目的是為此類患者的疾病診斷提供一定的參考依據(jù)。

1 AKI的定義

AKI又被稱為“急性腎衰竭”，是由多種原因所導(dǎo)致的1～7 d內(nèi)或連續(xù)24 h以上的腎功能突然降低，并引起血肌酐（Scr）、血尿素氮升高同時(shí)伴有少尿或無(wú)尿癥狀的一種臨床綜合征[3-4]。如果滿足以下條件，則可確診AKI：48 h內(nèi)血清肌酐升高≥26 μmol/L（≥0.3 mg/dL），血清肌酐升高至≥基線值的1.5倍，且已明確或經(jīng)推斷在過(guò)去7 d內(nèi)發(fā)生[5]。以下對(duì)臨床診斷AKI的輔助指標(biāo)展開論述。

2 AKI實(shí)驗(yàn)室診斷

2.1 血清胱抑素C（CysC） CysC產(chǎn)生于有核細(xì)胞，是半胱氨酸蛋白酶內(nèi)源性抑制物，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，在近曲小管部位被重吸收。輕微的腎小球病變也會(huì)引起血清CysC升高。CysC不受腫瘤、肌肉量、炎癥、飲食等因素的影響。AKI患者血清CysC升高時(shí)間一般早于血肌酐升高1～2 d[6]。血清CysC檢測(cè)具有重復(fù)性好、檢測(cè)方便、靈敏度高、特異性高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在部分醫(yī)院開展，已成為當(dāng)前臨床早期診斷AKI的重要指標(biāo)。在薛莉等[7]研究中，AKI3期組血清CysC水平（5.63±1.02）mg/L高于AKI2期 組，AKI2期 組（4.02±0.75）mg/L高 于AKI1期 組（1.45±0.34）mg/L，AKI1期 組 高 于 健 康對(duì)照組（0.70±0.27）mg/L（P＜0.05）。另外，在該研究中，存活組（2.40±0.76）mg/L低于死亡組（6.11±1.75）mg/L（P＜0.05）。證實(shí)了血清CysC水平在AKI患者機(jī)體中處于高表達(dá)狀態(tài)，且血清CysC水平會(huì)隨著病情的加重而升高，CysC水平增高，意味著患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增大，應(yīng)當(dāng)引起臨床重視與關(guān)注。由此可見，CysC在AKI的病情及預(yù)后評(píng)估中具有較大的優(yōu)勢(shì)，可作為AKI早期診斷及預(yù)后評(píng)估的穩(wěn)定指標(biāo)。

2.2 腎損傷分子-1（KIM-1） KIM-1屬于I性跨膜糖蛋白，在尿液中、正常腎組織中無(wú)表達(dá)。一旦腎功能受損，則KIM-1會(huì)裂解、釋放到尿液中，導(dǎo)致KIM-1升高。在檢測(cè)腎毒性物質(zhì)、缺血等因素引起的AKI時(shí)，其靈敏度較高，明顯高于Scr、BUN等其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；一般在腎小管受損的第1天，即可檢測(cè)出KIM-1，但BUN及Scr在3 d后才能升高[8]。如果在心臟手術(shù)后發(fā)生AKI，患者的KIM-1基本會(huì)在數(shù)小時(shí)后就會(huì)明顯升高，并且不會(huì)受到尿路感染、慢性腎臟疾病的影響。由于KIM-1在腎小球損傷時(shí)不表達(dá)，在腎小管損傷時(shí)會(huì)明顯升高，故尿KIM-1升高還可以用于腎臟損傷病因?qū)W鑒別、診斷中[9]。在黃莉莉等[10]研究中，膿毒癥組尿KIM-1水平（2.18±0.96）pg/L高于健康組（1.07±0.48）pg/L（P＜0.05）；另外，AKI組入院0、2、6、24 h尿KIM-1水平（20.36±4.58）pg/L、（21.70±5.24）pg/L、（38.64±9.96）pg/L、（50.23±13.17）pg/L均 高于非AKI組（16.94±8.81）pg/L、（18.09±9.11）pg/L、（19.96±8.99）pg/L、（24.13±9.56）pg/L（P＜0.05）。證實(shí)了AKI患者尿KIM-1水平處于高表達(dá)狀態(tài)，隨著病情的加重，尿KIM-1水平會(huì)逐漸增高。AKI發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可檢測(cè)到尿KIM-1升高，對(duì)治療缺血性腎損傷有潛在優(yōu)勢(shì)，但其確切應(yīng)用閾值仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL） NGAL是一種與腎臟關(guān)系極為密切的分泌性糖蛋白，正常情況下，人體NGAL水平較低，但如果發(fā)生AKI，腎小管上皮細(xì)胞受損會(huì)分泌大量的NGAL，導(dǎo)致尿液、血液中的NGAL均升高[11]。在溶血性尿毒血癥、造影劑相關(guān)性腎病、心臟手術(shù)后引起的AKI患者體內(nèi)，NGAL均會(huì)明顯升高。但NGAL容易受到腫瘤、炎癥、原發(fā)性高血壓、慢性腎臟疾病等因素的影響。在高珣等[12]研究中，12 h尿NGAL增高組住院死亡率（76.9%）高于12 h尿NGAL正 常 組（52.0%）（P＜0.05），12 h尿NGAL增 高 組APACHEII評(píng) 分[（19.8±6.4）分]高于12 h尿NGAL正常組[（8.2±7.6）分]（P＜0.05）。證實(shí)了高表達(dá)的NGAL患者死亡率較高，病情較重，且該研究證實(shí)了12 h尿NGAL可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)急性百草枯中毒合并AKI患者腎功能損傷情況。故NGAL為AKI理想的早期診斷指標(biāo)，通過(guò)監(jiān)測(cè)NGAL變化可直接反映腎功能變化，但目前臨床尚未確定統(tǒng)一的預(yù)測(cè)和評(píng)估AKI的尿NGAL閾值。

2.4 白細(xì)胞介素-18（IL-18） IL-18是臨床常見的一種促炎因子，當(dāng)AKI時(shí)近曲小管IL-18呈高表達(dá)。尿液中的IL-18升高，在診斷AKI中具有較高的特異性，且IL-18不會(huì)受到腎毒性腎損傷、尿路感染、慢性腎病等因素的影響。IL-18對(duì)AKI疾病預(yù)測(cè)、診斷、預(yù)后評(píng)估等具有較高的診斷價(jià)值。在楊雯等[13]研究中，AKI組尿IL-18[（1 879.3±649.1）μg]高于健康對(duì)照組[（376.1±156.2）μg]（P＜0.05）。另外，該研究表明尿IL-18對(duì)窒息新生兒AKI診斷的靈敏度、特異度分別是68.16%、65.73%，在AKI診斷以及評(píng)估中具有重要價(jià)值。

2.5 鈉氫交換體3（NHE3） NHE3是腎小管中最為豐富的鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)體,正常尿液中NHE3的含量較低，但如果發(fā)生AKI，則尿液中的NHE3會(huì)明顯升高[14]?？蓪HE3作為中毒性AKI、缺血性AKI腎小管損傷的重要標(biāo)志物，在移植排斥、原發(fā)性腎小球腎炎患者尿液中檢測(cè)不到NHE3。故NHE3可區(qū)分AKI的疾病嚴(yán)重程度及發(fā)病原因，但AKI極易受到多巴胺的影響。

2.6 富半胱氨酸肝素結(jié)合蛋白61（Cyr61） Cyr61參與構(gòu)成細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞膜，在腎缺血損傷后的3～6 h，Cyr61會(huì)明顯升高，6～9 h就會(huì)達(dá)到高峰，而后會(huì)迅速降低，故目前臨床將Cyr61作為評(píng)估AKI的重要標(biāo)志物[15]。但由于Cyr61升高之后又會(huì)迅速降低，在尿液中出現(xiàn)的時(shí)間較為短暫，難以做到全面監(jiān)測(cè)，故Cyr61在臨床AKI診斷中的應(yīng)用受到了限制。在張沛等[16]研究中，將小鼠作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，阿司匹林誘生型脂氧素（ATL）+脂多糖（LPS）24 h組Cyr61（12.77±1.86）μg/L高于LPS24 h組（12.76±1.57）μg/L，LPS24 h組 高 于 正常對(duì)照組（11.31±1.25）μg/L（P＜0.05），證實(shí)了隨著AKI疾病的進(jìn)展、加重，Cyr61水平會(huì)逐漸升高，由此可見，Cyr61是AKI潛在的診斷指標(biāo)。但目前關(guān)于Cyr61在人體AKI診斷、評(píng)估中的報(bào)道較少，需臨床展開大量隨機(jī)對(duì)比研究、擴(kuò)大樣本容量、延長(zhǎng)研究時(shí)限，為評(píng)估Cyr61在AKI診斷中的應(yīng)用價(jià)值提供更多參考依據(jù)。

2.7 N-乙酰-β氨 基葡萄糖苷酶（NAG） NAG主要分布在近曲小管，如果近曲小管受損，則會(huì)釋放出大量的NAG，故腎小管受損程度與NAG濃度呈正相關(guān)性。臨床將尿NAG作為評(píng)估AKI的重要生物標(biāo)志物，NAG高表達(dá)往往提示患者預(yù)后不良，NAG水平越高，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)就越高。但NAG極易受到甲亢、糖耐量受損、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的影響，故在臨床AKI診斷中，應(yīng)與其他標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，以達(dá)到準(zhǔn)確診斷AKI的目的。在趙海霞等[17]研究中，AKI3期組NAG水平高于AKI2期 組，AKI2期 組NAG水 平 高 于AKI1期 組（P＜0.05）。證實(shí)了隨著AKI疾病程度加重，NAG水平會(huì)逐漸增高。

2.8 海藻糖酶 海藻糖酶的來(lái)源以近端腎小管為主，可以結(jié)合海藻糖，在正常情況下，海藻糖酶在尿液及血液中的含量較低，一旦發(fā)生AKI，則尿液中海藻糖酶的含量會(huì)明顯增高，故臨床將海藻糖酶作為早期AKI診斷的特異、穩(wěn)定標(biāo)志物[18]。但當(dāng)前臨床關(guān)于海藻糖酶在AKI疾病診斷、預(yù)后評(píng)估的報(bào)道較少，需展開大量臨床研究，評(píng)估海藻糖酶在AKI患者病情評(píng)估中的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度。

3 AKI影像學(xué)診斷

3.1 泌尿道彩色多普勒超聲檢查 彩色多普勒超聲可作為AKI的輔助檢查，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，在觀測(cè)人體臟器血流動(dòng)力學(xué)方面具有重要價(jià)值。在秦淮等[19]人研究中，腎臟阻力指數(shù)（RRI）診斷AKI的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別是79.5%、81.8%、69.2%、88.6%，且RRI會(huì)隨著AKI病情的加重而增大，RRI與AKI呈正相關(guān)性（r=0.674，P＜0.05）。證實(shí)了通過(guò)超聲測(cè)量RRI在AKI診斷中具有較高的一致性、符合率。

3.2 腹部多層螺旋CT檢查 CT具有可重復(fù)檢查、操作方便、掃描速度快、無(wú)組織重疊現(xiàn)象、分辨率高、圖像質(zhì)量良好等特點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于多種疾病的診斷中。在賈穎等[20]研究中發(fā)現(xiàn)，以CT增強(qiáng)圖像為基礎(chǔ)的圖像紋理分析技術(shù)在診斷急性胰腺炎（AP）合并AKI中具有較高的靈敏度、特異度，以CT增強(qiáng)圖像為基礎(chǔ)的圖像紋理分析技術(shù)在診斷AP是否合并AKI中的靈敏度為89.4%，特異度為71.4%，準(zhǔn)確率為82.7%，以平均像素值的診斷效能最強(qiáng)。

4 總結(jié)與展望

CysC、KIM-1、NGAL等新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與傳統(tǒng)指標(biāo)相比較，可更好地反映腎功能受損情況，極大地提高了AKI的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。不同的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，動(dòng)態(tài)評(píng)估AKI發(fā)展情況，必要時(shí)輔助彩超、CT等影像學(xué)檢查，做到及早診斷、及早治療，盡可能改善患者預(yù)后。對(duì)于不同實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值，當(dāng)前報(bào)道并不多，故仍舊需要臨床展開大量研究，評(píng)估不同實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合或與影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合在AKI診斷中的臨床價(jià)值，為AKI的診斷提供更多參考依據(jù)，盡可能提高AKI診斷敏感性和特異性，避免患者錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。