小兒肺隔離癥的臨床診療進(jìn)展

銀秀春 綜述 徐小鳳 陳詠梅 審校

“肺隔離癥 (Pulmonary Sequestration，PS)”這一概念的首次使用起源于1946年，Pryce引入拉丁語(yǔ)“sequestare”，并改為“sequestration”，即隔離，并以此定義肺隔離癥[1]。肺隔離癥是指胚胎時(shí)期部分肺組織與主體肺分離，單獨(dú)發(fā)育形成囊性腫塊，并接受體循環(huán)動(dòng)脈供血但無肺功能，通常與正常支氣管無相通[2]。該疾病在先天性肺發(fā)育異常肺部疾病中所占比例為0.15%～6.4%[3,4]。肺隔離癥包括葉內(nèi)型肺隔離癥(intralobar pulmonary sequestration，ILS)和葉外型肺隔離癥(extralobar pulmonary squestration，ELS)[5,6]。ILS較ELS更為常見，占肺隔離癥總數(shù)的75%[7,8]。2000年Rothenberg等[9]首次在文獻(xiàn)中描述了小兒胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)。近幾年來，隨著麻醉技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病的外科技術(shù)得以飛速發(fā)展。本文就近年小兒肺隔離癥相關(guān)的內(nèi)容及臨床診治進(jìn)展作一綜述，以期為小兒肺隔離癥的臨床診療提供參考。

一、概述

PS是一種先天性肺畸形，其核心特征是胚胎肺組織存在系統(tǒng)循環(huán)動(dòng)脈供血異常。到目前為止，血管牽引學(xué)說相對(duì)具有較高的認(rèn)可度，即認(rèn)為：人原始支氣管樹在妊娠第三周開始出現(xiàn)分化，于原始前腸的腹側(cè)形成腹側(cè)袋而膨出，之后分為五個(gè)時(shí)期，從前往后依次為：胚胎期、假性腺期、腺泡期、囊狀期和肺泡期。胚胎早期在肺芽和原腸組織附近有大量?jī)?nèi)臟毛細(xì)血管，當(dāng)肺芽組織脫落時(shí)，毛細(xì)血管及與其相連的背主動(dòng)脈將逐漸減少，并逐漸被吸收。因?yàn)榉谓M織受體循環(huán)供血，若部分肺組織與正常肺組織分離，不與正常氣管和支氣管分支連通，逐漸形成球囊狀畸形并喪失其正常功能，最終導(dǎo)致PS[10]。但有專家認(rèn)為這一學(xué)說只能解釋肺外隔離癥，無法解釋肺內(nèi)隔離癥和交通性支氣管胸膜前畸形[11]。

ILS表現(xiàn)為呈囊性擴(kuò)張的細(xì)支氣管,伴有較少的囊壁平滑肌成分,合并肺組織慢性炎癥和纖維化，通常血管閉塞性改變比較明顯[5,12]。ELS一般是由單一類型的末端細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡形成。擴(kuò)張的支氣管被纖維肌性血管包圍，軟骨板覆蓋假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，呈屈曲狀的細(xì)支氣管則被覆假柱狀或者立方上皮。擴(kuò)大的肺泡和肺泡管被覆立方或扁平上皮,擴(kuò)張的淋巴管位于肺膜下[13]。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

(一)X線胸片

X線胸片是診斷PS最基本的檢查方法，當(dāng)然也存在一定程度上的不足，比如受到心臟的影響，胸部X線片可能不具有特異性的表現(xiàn)，故不能作為診斷PS的唯一依據(jù)。在胸部X線片上，PS通常表現(xiàn)為下肺圓形軟組織塊影，主要與反復(fù)肺部感染有關(guān)，多表現(xiàn)為液氣囊、氣囊或?qū)嵸|(zhì)性腫塊影，存在多樣性及多變性[14-16]。當(dāng)臨床上給予了足夠療程的抗感染治療后病變吸收不明顯，且部位較為固定，則應(yīng)考慮該病[17-19]。在臨床診治過程中，抗炎處理后病灶部位可能會(huì)縮小、邊緣變得清楚，但仍有影像學(xué)改變，在胸部X線側(cè)位片上，若觀察到發(fā)自腫塊或囊腫的粗大條索狀影向降主動(dòng)脈方向走行時(shí)，則說明這可能和主動(dòng)脈相關(guān)[20-22]。

(二)支氣管碘油造影

為評(píng)估手術(shù)情況，常用支氣管碘油造影明確支氣管擴(kuò)張部位、范圍和性質(zhì)，而它的缺點(diǎn)也較為明顯，比如在患者基礎(chǔ)條件較差、造影劑過敏、伴有氣道高反應(yīng)性或氣流阻塞的支氣管擴(kuò)張等情況下不適合做此項(xiàng)檢查，且易出現(xiàn)劇烈咳嗽等副作用。此外，該項(xiàng)檢查在實(shí)施過程中疼痛感較強(qiáng)，使患者不易接受,因此現(xiàn)臨床應(yīng)用較少。

(三)彩色多普勒超聲

超聲作為一種無創(chuàng)檢查，非常適合于胎兒及嬰兒PS的診斷，其他肺部疾病(如囊腺瘤樣畸形等)可根據(jù)血供動(dòng)脈的來源加以鑒別。然而這種檢查需要操作人員有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，由于視野局限，不能更直觀地顯示肺葉，與正常肺組織相比，回聲較小的病灶容易被忽略；在羊水過少或羊水過多、雙胎或多胎妊娠和肥胖的情況下，很難清楚顯示病灶區(qū)的影像。

江錦雄等[23]報(bào)道了1例經(jīng)由彩色多普勒超聲診斷的ELS患者，患者是一名26歲孕婦，于超聲下發(fā)現(xiàn)其左肺下葉出現(xiàn)均勻的高回聲光團(tuán)，邊界較清楚，呈三角形，血供來自于胸主動(dòng)脈。錢越等[24]通過回顧性分析經(jīng)超聲診斷的21例ELS胎兒，發(fā)現(xiàn)ELS超聲下最典型的征象為高回聲實(shí)性團(tuán)塊，多位于左肺下葉，而左肺下葉最常見的部位是后基底段和內(nèi)基底段，形狀多為三角形和葉狀，內(nèi)部回聲較均勻。大部分供血血管來自下胸主動(dòng)脈或上腹主動(dòng)脈，管徑通常較大，常于下肺韌帶內(nèi)走形，引流靜脈多回流至下肺靜脈。文獻(xiàn)報(bào)道，三維超聲成像技術(shù)通過對(duì)圖像進(jìn)行重建，可使圖像更加立體、清晰和直觀，同時(shí)在發(fā)現(xiàn)異常的體循環(huán)動(dòng)脈及分支血管方面靈敏度更高[25]。然而，超聲檢查也存在諸多不足，比如在合并肺內(nèi)其他疾病的情況下，多數(shù)無法正常顯示PS病變；而在沒有合并感染時(shí)，存在于隔離肺中的大量氣體會(huì)使得異常血管難以被發(fā)現(xiàn)，故此項(xiàng)檢查在診斷PS方面也存在一定的局限性。

(四)CT檢查

隨著近年來CT技術(shù)的快速發(fā)展和圖像處理相關(guān)軟件的不斷開發(fā)與完善，薄層快速、對(duì)比劑濃度高的CT檢查得到非常廣泛的應(yīng)用，在結(jié)合容積再現(xiàn)重建和增強(qiáng)多平面重組等3D重建技術(shù)后可準(zhǔn)確了解血管起源、走行和分支，遂已成為診斷PS首選的影像學(xué)檢查[26]。值得注意的是，兒童組織器官對(duì)X 射線的敏感程度遠(yuǎn)高于成年人，故對(duì)兒童進(jìn)行低劑量CT 篩查是較為必要的。

ILS的CT表現(xiàn)如下： ①囊性、囊實(shí)性和實(shí)性。其中囊性可為單囊或者多囊，CT 平掃下軟組織密度清晰，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻，部分病例可出現(xiàn)液氣平面,有些病例可有液氣平，若合并感染可出現(xiàn)膿腫樣改變[27]； ②少數(shù)呈肺門區(qū)占位或下葉后基底段斑片狀陰影，極少數(shù)病例可顯示體循環(huán)畸形血管[28]。ELS在CT上顯示為軟組織密度占位，邊緣清晰，但少數(shù)病例表現(xiàn)為多個(gè)小囊性密度影，囊性結(jié)構(gòu)間實(shí)性部分強(qiáng)化更為明顯。另外，極少數(shù)患者可同時(shí)合并先天性心臟病或膈疝等[29]。

王方舟等[30]對(duì)49例PS患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析，49例中有47例進(jìn)行了胸部增強(qiáng)CT檢查。病灶區(qū)多數(shù)不規(guī)則，囊腔為單個(gè)或多個(gè)，可見液平面或空洞形成。實(shí)性病灶則多為軟組織密度影，增強(qiáng)后呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，另外，肺炎型的病灶則表現(xiàn)為病灶周圍有條索影和磨玻璃影，偶有支氣管擴(kuò)張。而最常見發(fā)病部位的是左肺下葉(27例)，其余的分布在右肺下葉(21例)和左肺上葉(1例)。Tashtoush等[31]的研究顯示，約有86%的PS是通過胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)的。郭海燕等[32]探究了多層螺旋CT三維血管重建在PS診斷中的價(jià)值，結(jié)果表明，該技術(shù)能清楚顯示PS異常供血?jiǎng)用}的起源、引流靜脈和走行，對(duì)制訂手術(shù)方案起重要作用。

(五)MRI診斷

核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有血管流空效應(yīng)、多平面、多角度觀察的優(yōu)勢(shì)，其具體優(yōu)點(diǎn)是可不受孕婦體型、胎兒位置、羊水量多少等因素影響，且儀器掃描的視野大、對(duì)組織的分辨率高，能有效顯示病變位置、大小、數(shù)目、內(nèi)容物、胎兒水腫以及正常肺組織受壓等情況[33-35]；當(dāng)囊性病變存在時(shí)，可有效判斷囊腔的大小和囊液的性質(zhì)，通過病灶區(qū)蜿蜒流空的信號(hào)可以了解病灶區(qū)的血流速度及其分布。此外，MRI還可以實(shí)現(xiàn)三維重建成像，有效了解病灶毗鄰關(guān)系[36]。

國(guó)劍峰等[37]回顧性分析了12例接受過MRI檢查的PS患者。12例中男5例、女7例，其中9例病變位于左肺下葉，3例位于右肺下葉。11例通過MRI發(fā)現(xiàn)異常血管，占91.67%。然而有報(bào)道提出，對(duì)PS病人行MRI 檢查，雖有部分病例可發(fā)現(xiàn)異常供血血管，但在顯示局限性肺氣腫方面MRI的效果遠(yuǎn)不如CT，并且受呼吸運(yùn)動(dòng)等其它因素的影響還有可能出現(xiàn)偽影，從而降低影像的清晰度[20]。而MRI除了可以顯示血管情況，T1WI、T2WI 信號(hào)差異還能夠幫助分析PS的病理結(jié)構(gòu)和組織成分，有利于篩查囊變及囊液性質(zhì)。

(六)血管造影和DSA診斷

到目前為止，對(duì)還未接受手術(shù)治療的PS患者而言，血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。它可以很好地顯示異常供血?jiǎng)用}，包括其起源、管徑大小、走行、數(shù)量及相應(yīng)的引流靜脈，顯著減少了因掃描技術(shù)和后期處理造成的漏診和誤診事件。而近年來出現(xiàn)的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)在PS的供血?jiǎng)用}及引流靜脈顯示方面具有更大的優(yōu)越性，但它屬于侵襲性操作，且無法同時(shí)顯示肺部病變，所以并不作為一項(xiàng)常規(guī)的術(shù)前檢查。

三、外科治療

有學(xué)者提出，已經(jīng)確診PS的患者即便沒有明顯的臨床癥狀也應(yīng)接受手術(shù)切除，因?yàn)镻S 會(huì)引起反復(fù)感染和致命性大咯血，尤其是ILS，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。通過手術(shù)消除病灶內(nèi)左向右分流的情況,可以起到預(yù)防后期感染和癌變的作用，而ELS多無上述風(fēng)險(xiǎn)。因此一般認(rèn)為，ILS患者確診后一旦感染控制，就應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)(確診后1～2周內(nèi))，而ELS患者即便出現(xiàn)癥狀也可先隨訪，或擇期切除。ILS一般行肺葉切除，ELS則為楔形切除[38,39]。手術(shù)操作最重要的步驟在于處理異常血管，異常血供動(dòng)脈主要來自胸主動(dòng)脈(76.6%)和上腹主動(dòng)脈(18.5%) ，多經(jīng)下肺韌帶進(jìn)入病變部位。反復(fù)感染常導(dǎo)致病灶與周圍組織嚴(yán)重粘連，難以解剖和暴露視野，特別是處理下肺韌帶和膈肌時(shí)[40]。因此，在沒有自游離夠的情況下，切勿盲目鉗夾或切斷縫合，以免造成血管損傷，尤其是處理腹主動(dòng)脈來源供血?jiǎng)用}時(shí)，由于不能及時(shí)縫合，可能造成其收縮至橫膈下大量出血[41]。從手術(shù)方式上看，PS的外科手術(shù)原則主要是ILS或ELS，手術(shù)過程與一般的胸科手術(shù)基本相似，不同之處在于異常血管的處理需格外小心。

(一)傳統(tǒng)開胸手術(shù)在PS中的實(shí)施

由于具有視野開闊、操作空間大和止血徹底等優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)是既往治療PS的首選手術(shù)方式。開胸手術(shù)方法與既往手術(shù)方法相同:患者取健側(cè)臥位，患側(cè)向上，做第四或第五肋間后外側(cè)7～10 cm 切口，逐層切斷胸壁肌肉，使用肋骨撐開器撐開肋骨，于直視下完成手術(shù)。然而，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)切口大，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，疼痛重，恢復(fù)慢，對(duì)患者影響較大。因此，不論患者還是醫(yī)生都希望以最小的代價(jià)獲取最大的收益，故而胸腔鏡手術(shù)越來越多地被嘗試用于肺隔離癥的治療。

(二)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用

因?yàn)镻S本質(zhì)上屬于良性疾病，胸腔鏡手術(shù)又具有傷口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，其優(yōu)勢(shì)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)也很顯著，因此近年來越來越多的學(xué)者嘗試將胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)用于PS治療[42-44]。胸腔鏡治療在術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后引流時(shí)間上有明顯的優(yōu)勢(shì)，能夠有效縮短患者的住院時(shí)間和體內(nèi)留置引流管時(shí)間，降低院內(nèi)感染率，提高患者的生活質(zhì)量和醫(yī)院病床使用率。由于胸腔鏡的鏡頭具有放大作用，能夠讓術(shù)者更清楚地觀察異常血管的解剖結(jié)構(gòu)，大大降低了手術(shù)難度。因此，應(yīng)用胸腔鏡治療肺隔離癥患者得到了越來越多的推廣和應(yīng)用。

蔣彬等[45]回顧分析了21例PS患者的手術(shù)治療方式。其中開胸組9例，胸腔鏡組12例。兩組在手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流情況和術(shù)后住院時(shí)間等方面差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而范海洋等[46]研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組引流和住院時(shí)間明顯短于開胸組(P<0.05)；同時(shí)，他們的研究也強(qiáng)調(diào)了多層螺旋CT掃描在減少三維重建所產(chǎn)生偽影方面的突出作用，這可以使成像更接近真實(shí)情況，便于結(jié)合患者病史進(jìn)行初步判斷。類似的結(jié)果也在其他文獻(xiàn)中報(bào)道過[47]。

隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，采用三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)可便于牽拉，暴露視野[48]。但因?yàn)楸巢考∪舛唷⒗唛g隙較窄且血供豐富，易發(fā)生切口出血、術(shù)后疼痛[49,50]。在此基礎(chǔ)上，單孔胸腔鏡手術(shù)逐漸被廣大胸外科醫(yī)師所接受和推廣[38,51]。2015年6月，全國(guó)首例單孔全胸腔鏡下切除PS術(shù)被報(bào)道?；颊咴谑中g(shù)前1年出現(xiàn)左側(cè)胸背部的疼痛不適，隨后癥狀逐漸加重，胸部增強(qiáng)CT檢查顯示左肺下葉后基底段存在占位性病變，血管三維重建提示有一支獨(dú)立的血管從胸主動(dòng)脈發(fā)出，供應(yīng)左肺下葉的病變，因此考慮PS，該病例于全麻下接受了單孔式全胸腔鏡下PS切除術(shù)，手術(shù)持續(xù)約1小時(shí)，術(shù)后第3天出院[52]。李廣斌等[53]對(duì)48例行單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的肺部良性疾病患者進(jìn)行了隨訪，其中包括3例PS患者，平均隨訪時(shí)間為6個(gè)月，結(jié)果顯示均無嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療PS是安全可行的，值得被推廣和應(yīng)用。

(三)機(jī)器人輔助胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的臨床創(chuàng)新應(yīng)用

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(Leonardo Da Vinci surgical robot)以美國(guó)麻省理工學(xué)院研發(fā)的機(jī)器人外科手術(shù)技術(shù)為基礎(chǔ)，經(jīng)過逐步開發(fā)而成為當(dāng)今先進(jìn)的微創(chuàng)外科治療平臺(tái)，它使外科手術(shù)的精度超越了人手極限，對(duì)整個(gè)外科手術(shù)觀念來說是一次革命性的飛躍。具體優(yōu)勢(shì)包括如下兩個(gè)方面：

第一，從患者角度出發(fā)： ①手術(shù)操作更精確，與胸腔鏡相比，因三維視覺可將手術(shù)視野放大10～15倍，使手術(shù)精確度大大增加； ②學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡短； ③創(chuàng)傷更小，使微創(chuàng)手術(shù)指征更廣，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后疼痛、失血量以及術(shù)中因組織創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)后粘連。第二，從醫(yī)生角度出發(fā)：達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人增加視野角度；減少手部顫動(dòng)，機(jī)器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作；較人手小巧，能夠在有限狹窄空間工作，使術(shù)者在輕松工作環(huán)境工作，減少疲勞更集中精力；減少參加手術(shù)的人員。

2016年Konecna等[54]報(bào)道了一例機(jī)器人輔助肺段切除術(shù)，患者為一29歲女性，病灶位于左肺下葉后基底段。因此，目前除了單孔胸腔鏡的手術(shù)方式，機(jī)器人輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)也逐漸被應(yīng)用于PS的治療，并且可實(shí)現(xiàn)亞肺葉、亞肺段切除術(shù)。目前，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了利用機(jī)器人輔助胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在PS中的實(shí)施過程，其成效顯著,尤其強(qiáng)調(diào)了機(jī)器人可提供立體視圖、操作靈巧等優(yōu)點(diǎn)，可以讓手術(shù)過程更加精確和安全[55]。

總之，隨著各種檢查技術(shù)手段的不斷出現(xiàn)和應(yīng)用以及孕婦產(chǎn)前診斷的規(guī)范化，小兒肺隔離癥已被越來越多的醫(yī)師所了解。由于肺隔離癥易與多種常見的呼吸系統(tǒng)疾病混淆，因此術(shù)前的胸部增強(qiáng)和三維重建CT極為重要，同時(shí)應(yīng)結(jié)合多種檢查手段，準(zhǔn)確判斷肺隔離癥血供的來源和走形，制定完善的手術(shù)方案，并結(jié)合微創(chuàng)的手術(shù)方式，為小兒肺隔離癥患者提供精準(zhǔn)而安全的手術(shù)治療。