基于絡(luò)病理論的慢性腎臟病病機(jī)及治療探析

趙維瀟，王圣治

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是以各種原因?qū)е碌脑l(fā)性或繼發(fā)性腎臟損害(病史大于3個月)為特征的一類疾病，在全球的患病率呈逐年上升趨勢[1-5]，已成為嚴(yán)重影響人類健康及生活質(zhì)量的慢性非傳染性疾病，調(diào)查顯示，慢性腎臟病在我國成年人中患病率約為13.2%[6]。 CKD初期，臨床上可無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)水腫、小便異常、脘腹脹滿、惡心嘔吐、乏力，甚或出現(xiàn)喘息、心悸等癥狀，病情反復(fù)，纏綿難愈[7]。本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“腎風(fēng)”“腰痛”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”“溺毒”等范疇[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CKD的治療尚無良策，多以對癥治療、免疫抑制、腎臟替代治療等為主，具有治療藥物種類少、療效不理想、不良反應(yīng)多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等難點[9]，故尋找早期防治策略具有重要意義。中醫(yī)“治未病”理念對防治CKD具有重要指導(dǎo)意義[10]，且隨著絡(luò)病學(xué)的深入研究與臨床應(yīng)用，其“久病入絡(luò)”的核心思想與CKD的特征一致。本文基于絡(luò)病理論對慢性腎臟病的病因病機(jī)和辨證施治進(jìn)行初步探討。

1 絡(luò)病理論概述

絡(luò)病學(xué)說肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其首次提出絡(luò)脈概念、循行分布、生理病理，為絡(luò)病理論奠定了基礎(chǔ)；漢代張仲景進(jìn)一步發(fā)展了絡(luò)病理論，《傷寒雜病論》中提出的大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸、旋覆花湯等方藥，首開蟲類藥剔邪搜絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)治療絡(luò)病之先河；至清代，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[11]，使絡(luò)病理論初步形成較完善的證治體系；近年來由以吳以嶺院士為代表的絡(luò)病理論研究者，將絡(luò)病學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，認(rèn)為絡(luò)病有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點，提出“絡(luò)以通為用”治療原則，并建立了“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”概念[12-13]，為后人提供了寶貴經(jīng)驗。

1.1 絡(luò)脈

人體氣血運(yùn)行通道分為經(jīng)脈和絡(luò)脈兩部分，其中縱行的主干為經(jīng)脈，由經(jīng)脈分出溝通表里、網(wǎng)絡(luò)全身的分支稱為絡(luò)脈，正如《靈樞·脈度》言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”[14]；《醫(yī)門法律·明絡(luò)脈之法·絡(luò)脈論》提出：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)，自內(nèi)而生出者，愈多則愈細(xì)小，稍大者在俞穴肌肉間，營氣所主?！盵15]由此可見，絡(luò)脈結(jié)構(gòu)層次已然明了。對于絡(luò)脈生理功能，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有如是概括，《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈，陰陽已張，因息乃行。”[14]吳以嶺院士經(jīng)過20余年研究，提出了絡(luò)病“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[16]，從絡(luò)脈空間位置、運(yùn)行時速與常度、生理功能對其進(jìn)行了高度概括和總結(jié)：絡(luò)脈如網(wǎng)狀、樹枝狀縱橫交貫，逐層分化，內(nèi)絡(luò)于府藏，外絡(luò)于肢節(jié)，遍布周身，在空間位置上有外(體表陽絡(luò))、中(肌肉經(jīng)脈)、內(nèi)(臟腑陰絡(luò))分布規(guī)律，并按照一定時速與常度，使絡(luò)脈中流注運(yùn)行的氣血津液輸布到全身，起到滲灌臟腑百骸、貫通營衛(wèi)、調(diào)和氣血陰陽等作用，是維系人體生命活動的立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

1.2 絡(luò)病病因病機(jī)

關(guān)于絡(luò)病病因病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有初步論述，《靈樞·百病始生》言：“陽絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢。”[14]到了清代，絡(luò)病理論已逐漸完善，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[17]中有“百日久恙，血絡(luò)必傷”“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉”“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”等提法。

六淫外感、七情過極、飲食勞倦、時疫邪毒等侵犯人體，由經(jīng)入絡(luò)，影響氣血津液運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)不暢、血行瘀滯，日久則形成絡(luò)病，即葉天士謂“久痛必入絡(luò)，氣血不行”“久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝”[17]。究其原因，絡(luò)脈較經(jīng)脈相對細(xì)小，易氣血虧虛，遭受外邪，所謂“至虛之處，便是客邪之處也”。總體來說，可將絡(luò)病的基本演變過程歸結(jié)為絡(luò)脈失養(yǎng)-氣血不暢-氣滯血瘀-痰瘀濁毒蘊(yùn)結(jié)阻絡(luò)。

2 腎絡(luò)與慢性腎臟病

腎絡(luò)即在腎臟區(qū)域分布的小血管、微循環(huán)，尤其是腎小球毛細(xì)血管袢[18]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎血管分支中形成了腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)和腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)，與絡(luò)脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、逐層分化、迂曲纖細(xì)的特點相似，且腎臟中血液和組織之間物質(zhì)交換功能是在其微循環(huán)部分實現(xiàn)，包括微動脈、微靜脈、毛細(xì)血管，這在結(jié)構(gòu)與功能上與脈絡(luò)之絡(luò)具有同一性。

腎絡(luò)作為腎臟結(jié)構(gòu)和功能的有機(jī)組成部分，其既涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腎臟排泄代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡、內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等功能，同樣與“腎藏精、腎主水液、腎主納氣”的中醫(yī)理論相吻合，腎絡(luò)充盈，氣血津液輸布流暢，是維持腎臟生理功能的基礎(chǔ)。①藏精，是腎生理功能的核心和基礎(chǔ)，腎對于精氣有良好的封藏作用，使其不能無故流失，能夠充分發(fā)揮其效應(yīng)。腎所藏之精包括先天之精和后天水谷精微，腎精、腎氣、腎陰、腎陽共稱為腎中精氣，腎精是主生長、發(fā)育、生殖、主骨、生髓、化血等功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣具有推動、促進(jìn)和固攝作用，腎陰滋潤以濡養(yǎng)，腎陽溫煦以氣化，各自發(fā)揮不同生理功能，共同維持機(jī)體精氣血津液運(yùn)行與陰陽平衡[19]。腎絡(luò)正是腎藏精及腎中精氣輸布之所，腎失封藏，精氣自泄，臨床上則表現(xiàn)為蛋白尿、腎性貧血、腎性骨病、免疫力低下等[20]。②腎所主之水，實為津、液、汗、精、髓、血、乳、溺等的總稱[21]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵22]腎主水功能，即腎中精氣的蒸騰氣化和腎司開闔功能正常，則體內(nèi)津液代謝能夠維持平衡狀態(tài)，反之，可出現(xiàn)水腫、尿少、痰飲等癥，如《素問·水熱穴論》：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也”[22]，還可引起尿頻量多等。③腎主納氣，實則是腎的封藏功能在呼吸運(yùn)動中的具體體現(xiàn)?！额愖C治裁》說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！比说暮粑\(yùn)動雖然由肺主司，但肺吸入的清氣必須下歸于腎，才能維持呼吸平穩(wěn)深沉，不至于出現(xiàn)呼吸表淺、氣短喘促。

慢性腎臟病屬本虛標(biāo)實之證，以腎虛為本、兼肺脾肝之虛損，風(fēng)、濕、瘀、毒等邪實阻滯腎絡(luò)為標(biāo)，日久形成“腎虛絡(luò)瘀”的發(fā)病機(jī)制[23]。絡(luò)脈既是氣血津液運(yùn)行之所，亦是病邪傳變途徑，且由于腎絡(luò)細(xì)小迂曲致密，病理情況下，腎藏精主水等功能失司，腎絡(luò)空虛，腎府失于濡養(yǎng)，濕熱瘀毒等病理因素日久蓄積，腎臟衰敗，正氣受損，氣血難以順行，瘀毒排出不暢，腎絡(luò)瘀滯受損，發(fā)為腎病。

3 從絡(luò)論治慢性腎臟病

針對腎虛絡(luò)瘀的發(fā)病機(jī)制，將“絡(luò)以通為用”為治療大法貫穿始終，又因其本虛標(biāo)實的病理性質(zhì)，當(dāng)注意攻補(bǔ)適宜，圓機(jī)活法，靈活運(yùn)用補(bǔ)虛通絡(luò)法或祛邪通絡(luò)法。

3.1 補(bǔ)虛通絡(luò)以治腎絡(luò)損傷之本

腎絡(luò)空虛為CKD發(fā)病的主要原因，補(bǔ)虛扶正以驅(qū)邪通絡(luò)為治療之本[24]，臨床上需精準(zhǔn)辨證，區(qū)分氣、血、陰、陽之不足，結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)，選擇相應(yīng)補(bǔ)法。氣虛者給予人參、黃芪、黨參等補(bǔ)益腎氣；血虛者選用當(dāng)歸、紫河車等填其血液；腎陰虛予熟地黃、女貞子、枸杞子、鱉甲等滋腎益精；腎陽虛則配伍鹿茸、鹿角膠、淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、仙靈脾等溫腎助陽之品。葉天士有云“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，補(bǔ)虛之余，配伍通絡(luò)之法，常用水蛭、土鱉蟲、虻蟲等蟲類藥[25]以補(bǔ)帶通，通補(bǔ)兼顧，補(bǔ)而不滯，通而不傷。

脾運(yùn)化而主升清，腎藏精而主封藏，二者在功能上相互滋生相互影響，共成人體正氣之源；且脾為后天之本，氣血生化之源，有滋養(yǎng)先天之本——腎的作用，補(bǔ)腎配合健脾法，從臨床癥狀、腎臟功能、營養(yǎng)狀態(tài)、微炎癥、脂質(zhì)代謝、鈣磷代謝、腸道菌群等方面均對CKD治療起積極作用[26]，健脾益氣常用藥物有黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥等[27]。實驗研究顯示黃芪具有抗腎小管間質(zhì)纖維化、改善微炎癥狀態(tài)的作用，能促進(jìn)腎小球濾過功能恢復(fù)，減輕腎絡(luò)損傷，延緩CKD進(jìn)展[28]。

3.2 祛邪通絡(luò)以治標(biāo)

3.2.1 祛風(fēng)通絡(luò)法 外感風(fēng)邪，或恰遇內(nèi)伏之風(fēng)，內(nèi)外相招，擾動腎絡(luò)，使肺脾腎功能失調(diào)。趙斐[29]認(rèn)為祛風(fēng)通絡(luò)法能夠抑制足細(xì)胞損傷，從而保護(hù)腎功能。其治可用荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉等辛香走竄類藥物疏風(fēng)散邪，如葉天士所說“攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”。然腎絡(luò)位置較深，尋常草木類藥物難以奏效，故多配伍藤類及蟲類藥物，取其纏繞蔓延、走竄通絡(luò)之象，搜剔腎絡(luò)滯留風(fēng)邪，常用藥物有清風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、鬼箭羽、烏梢蛇、地龍、全蝎、蜈蚣等[30]。

3.2.2 化痰祛濕通絡(luò)法 久病臟腑功能失常，三焦氣化不利，水液輸布障礙，或水濕停聚，或聚津為痰，阻滯腎絡(luò)，當(dāng)以化痰祛濕通絡(luò)為要[31]。治療藥物除化濕之茯苓、薏苡仁、豬苓、白術(shù)外，宜適當(dāng)配伍辛溫化飲之桂枝、細(xì)辛、干姜等。此外，濕性重著、黏滯，日久蘊(yùn)于體內(nèi)易形成濕熱之證[31]，可用清熱除濕之土茯苓、白花蛇舌草、黃芩、白茅根、蒲公英等聯(lián)合祛風(fēng)濕的藤類藥物，對濕熱之邪所至腎絡(luò)瘀阻有較好療效。

3.2.3 活血化瘀通絡(luò)法 葉天士謂“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝”，王清任“久病入絡(luò)為瘀”，瘀阻腎絡(luò)貫穿CKD病程始終，常用活血化瘀通絡(luò)之赤芍、丹參、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、三七、桃仁、紅花等草木類藥物，酌加剔邪搜絡(luò)之水蛭、地龍、虻蟲等蟲類藥，蟲草合用共奏化瘀通絡(luò)之效，使血行不滯。清代吳鞠通提出“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”，如地龍性寒味咸，走下入腎，能通經(jīng)活絡(luò)，清熱毒，利水道。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥具有改善血液流變學(xué)、改善血液動力學(xué)、增加血流量、降低毛細(xì)血管通透性、改善微循環(huán)、促進(jìn)血管再生、抗血栓、抗血小板等作用[32]。潘永梅等[33]實驗研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀通絡(luò)中藥能夠減少糖尿病腎病大鼠腎臟組織中血管緊張素Ⅱ(AngII)和血管緊張素1型受體(AT1R)表達(dá)，從而減輕腎功能損傷，減緩對腎小管間質(zhì)纖維化影響，改善糖尿病腎病大鼠癥狀[33]。

3.2.4 解毒泄?jié)嵬ńj(luò)法 濁毒內(nèi)阻腎絡(luò)也是導(dǎo)致CKD進(jìn)行性發(fā)展的重要因素，隨著各種慢性腎臟病進(jìn)展，腎絡(luò)損傷嚴(yán)重，脾腎等臟腑功能衰退，出現(xiàn)濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)日久成毒，病勢纏綿，膠著難愈，更損腎絡(luò)。解毒泄?jié)嵬ńj(luò)，不僅要祛除體內(nèi)邪毒，更要消除邪毒產(chǎn)生的原因，祛邪安正，多用制大黃通腑逐瘀、泄?jié)峤舛荆换⒄韧ū阈節(jié)峤舛?，清熱利濕散瘀；土茯苓、六月雪、澤瀉等健脾化濁，解毒除濕；槐花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒；昆布、海藻等軟堅散結(jié)，疏通腎絡(luò)。除口服湯藥外，解毒泄?jié)嶂兴帍?fù)方制劑保留灌腸也能夠有效促進(jìn)體內(nèi)毒素的排泄[34]，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善微炎癥狀態(tài)，延緩CKD進(jìn)展[35]。臨床常用中藥灌腸方中主要藥物為大黃，大黃含蒽醌衍生物，具有瀉下、解毒、活血作用；重要成分大黃素能夠抑制腎小球上皮細(xì)胞增生，緩解腎臟炎癥狀態(tài)，抑制細(xì)胞外基質(zhì)形成；大黃酸下調(diào)氧化損傷標(biāo)志物表達(dá)，抑制腎小球基底膜增生，從而抗腎臟纖維化[36]，使毒解絡(luò)通，腎氣復(fù)來。

4 結(jié)語

中醫(yī)可以用絡(luò)病理論對慢性腎臟病進(jìn)行辨證治療，其主要病機(jī)為腎虛絡(luò)瘀，屬本虛標(biāo)實之證。治療時根據(jù)本病不同階段的病機(jī)特征，遵循“絡(luò)以通為用”治療總法則，精準(zhǔn)辨證，靈活用藥。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸巴ㄖ?，各有不同。調(diào)氣以活血，調(diào)血以和氣，通也。上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！被蜓a(bǔ)而通之(補(bǔ)虛為主)，或攻而通之(祛邪為主)，或和而通之(攻補(bǔ)兼施)，審因論治，合理運(yùn)用補(bǔ)虛通絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)、化痰祛濕通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、解毒泄?jié)嵬ńj(luò)等證治之法，隨證加減，以達(dá)到減輕癥狀、保護(hù)腎功能、延緩CKD進(jìn)展的目的，為CKD中醫(yī)治療提供新的理論依據(jù)和診療思路。