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    基于“脾胃虛則九竅不通”探析麻黃升麻湯在竅病中的應(yīng)用

    2021-12-02 22:01:16晨,周慧,焦建,梁超*
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2021年2期
    關(guān)鍵詞:升麻麻黃氣機(jī)

    曾 晨,周 慧,焦 建,梁 超*

    (1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075)

    “脾胃虛則九竅不通”出自李東垣《脾胃論》。九竅作為機(jī)體溝通內(nèi)外的通道,以氣機(jī)順暢為要,若“脾胃虛”則氣機(jī)不暢、清陽(yáng)不升、濁陰不降,隨五臟六腑而發(fā)為寒熱虛實(shí)之竅病。麻黃升麻湯作為以中藥麻黃為主藥的《傷寒論》經(jīng)方,具有發(fā)越郁陽(yáng)、散邪清補(bǔ)的功效,兼顧肺脾肝三臟,寒熱虛實(shí)同調(diào),實(shí)為順暢全身氣機(jī)之品?!度杖A子本草》認(rèn)為麻黃能“通九竅,調(diào)血脈,御山嵐瘴氣”,《本草備要》言麻黃能“調(diào)血脈,通九竅,開(kāi)毛孔”,故筆者認(rèn)為麻黃升麻湯的功用與竅病基本病機(jī)相契合。以下筆者簡(jiǎn)要梳理麻黃升麻湯在竅病治療中的臨床應(yīng)用。

    1 “脾胃虛”與“九竅不通”

    1.1 九竅的生理

    有關(guān)九竅的記載,最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,一般認(rèn)為九竅當(dāng)包括人體雙目、雙耳、兩鼻孔、口及前后二陰,東垣雖承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》九竅之說(shuō),但在《脾胃論》中把“喉”亦作為人體諸竅之一:“聲者天之陽(yáng),音者天之陰,在地為五律,在人為喉之竅?!庇袑W(xué)者[1]認(rèn)為在《脾胃論》中,凡形態(tài)為竅,其位在表者,皆當(dāng)屬九竅范疇;亦有學(xué)者[2]認(rèn)為“脾胃虛則九竅不通”之“九竅”泛指人體與外界相通的各種竅道,故還應(yīng)包含“毛竅”“喉竅”“女子陰道”等。

    《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!闭J(rèn)為水谷精氣在經(jīng)過(guò)脾胃升散布達(dá)之后才能發(fā)揮其榮養(yǎng)全身的功用,機(jī)體得以濡養(yǎng),方得其用,九竅亦是如此?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云:“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅?!逼⑽笟鈾C(jī)升降相因,一方面升水谷精氣到達(dá)頭面五官諸上竅;另一方面,降飲食化生之糟粕經(jīng)前后二陰下竅排出,共同維持人體諸竅之通利。

    1.2 竅病基本病機(jī)為“脾胃虛則九竅不通”

    《素問(wèn)·生氣通天論》載:“陽(yáng)不勝陰,五臟氣爭(zhēng),九竅不通?!薄峨y經(jīng)·三十七難》言:“五臟不和,則七竅不通。”可見(jiàn)竅病與五臟失調(diào)密切相關(guān)。然五臟之氣雖上通九竅,但其稟受之氣卻根源于脾胃,故九竅不通利亦與脾胃關(guān)系密切,正如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》所言:“脾脈者土也……太過(guò),則令人四肢不舉,其不及,則令人九竅不通?!薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》亦載:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?!?/p>

    李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到“且飲食入胃,先行陽(yáng)道,而陽(yáng)氣升浮也,浮者,陽(yáng)氣散滿皮毛,升者,充塞頭頂,則九竅通利也”,又說(shuō)若“脾胃陽(yáng)氣不足而下陷有形之土,下填九竅之源,使不能上通于天,陰火便有余而上侵”,可見(jiàn)在維持諸竅通利的過(guò)程中,以脾胃陽(yáng)氣充裕為基礎(chǔ)的“升清陽(yáng)”至關(guān)重要;若脾胃既病,運(yùn)化不能,升清降濁不得,一方面,全身氣機(jī)升降失常,氣行不暢,阻滯于九竅,九竅不通利而發(fā)為竅病;另一方面,脾胃虛則“谷氣閉塞而下流”,五臟六腑不得稟受榮氣,九竅失養(yǎng),以其虛實(shí)而發(fā)為諸竅病。故竅病的基本病機(jī)可總歸為“脾胃虛則九竅不通”。

    2 麻黃升麻湯方解

    麻黃升麻湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》:“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之?!狈街兴幬铮郝辄S二兩半,升麻、當(dāng)歸各一兩一分,知母、黃芩、葳蕤各十八銖,芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白術(shù)、干姜各六銖。金·成無(wú)己曰:“大下之后,下焦氣虛,陽(yáng)氣內(nèi)陷……與麻黃升麻湯,以調(diào)肝肺之氣。”清·汪琥《傷寒論辨證廣注·卷十》云:“麻黃升麻湯方……乃肺脾之藥兼走肝,麻黃、升麻升肺脾之陽(yáng)也?!币陨险撌鼋砸浴袄锾撽?yáng)陷”作為麻黃升麻湯證的主要病機(jī)。而喻嘉言在《尚論篇》中有言:“明是陽(yáng)去入陰之故,非陽(yáng)氣衰微可擬……其不得為純陰無(wú)陽(yáng)可知”,認(rèn)為此證陰虛陽(yáng)陷但非陽(yáng)氣衰竭,乃陽(yáng)氣郁閉。然觀方中用藥可知,因大下后損傷脾胃,是以稍佐溫藥溫脾健運(yùn),以逆轉(zhuǎn)陽(yáng)氣虛損之勢(shì)。

    本方所主為傷寒表邪入里,卻因誤治大下之后,邪氣下陷而中陽(yáng)虛損,陽(yáng)氣郁熱不解,加之陰液虧虛而成上熱下寒、虛實(shí)錯(cuò)雜之證,病變臟腑涉及肺、脾、肝等臟,病機(jī)總以陽(yáng)郁為主兼陰陽(yáng)兩虛。方中重用麻黃發(fā)越郁陽(yáng)、散邪于表,伍以升麻以升清陽(yáng)于上兼解毒,當(dāng)歸、知母、黃芩、葳蕤、芍藥、天冬、石膏養(yǎng)陰清熱,既補(bǔ)因大下及泄利而傷之陰液,又清陽(yáng)郁而灼傷血絡(luò)之熱,桂枝、甘草合芍藥、當(dāng)歸,有當(dāng)歸四逆湯之用,能通行氣血,治手足厥逆,茯苓、白術(shù)、干姜以健脾溫陽(yáng),交通上下以止泄利。全方寒熱同調(diào),清補(bǔ)兼施,共奏升陽(yáng)健脾、清熱養(yǎng)陰之效。

    筆者認(rèn)為麻黃升麻湯的升發(fā)郁陽(yáng)、清上溫下之功與竅病脾胃虛損、氣機(jī)升降失常的基本病機(jī)有絲絲入扣之妙,結(jié)合其臨床應(yīng)用,“管中窺豹,可見(jiàn)一斑”。

    3 麻黃升麻湯在竅病中的應(yīng)用

    3.1 古代文獻(xiàn)考證

    麻黃升麻湯作為平調(diào)寒熱虛實(shí)之方,被歷代醫(yī)家廣泛運(yùn)用于治療各種疑難雜癥,在諸竅病的治療方面亦有涉及?!度驑O一病證方論·卷九》載麻黃升麻湯“治傷寒發(fā)熱,解利不行,血隨氣壅,世謂紅汗者是也”?!豆沤駡D書(shū)集成·醫(yī)部》有云:“寒證色黯,鼻衄點(diǎn)滴者,九味羌活湯、麻黃升麻湯。太陽(yáng)病衄血……自利而衄,麻黃升麻湯。此屬少陰,法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利……咽喉痛者……麻黃升麻湯可選而用之”,分別以麻黃升麻湯治療鼻衄和咽痛?!夺t(yī)學(xué)入門·外集》中提到“傷寒發(fā)煩目盲,甚者必衄……得衄則熱隨血散而解,與麻黃湯,或麻黃升麻湯、九味羌活湯”;《醫(yī)學(xué)綱目·卷之二十三》載:“久瀉久痢……此癥系風(fēng)邪縮于內(nèi),其癥下痢不止……宜麻黃升麻湯”,記載了以麻黃升麻湯治療久瀉久痢。在《重訂廣溫?zé)嵴摗分校涊d了張路玉治陸中行室之案,該病者患咳嗽,下利兼咽痛、吐膿血,其證寒熱錯(cuò)雜,張氏予麻黃升麻湯,一劑即汗出而轉(zhuǎn)安。近代醫(yī)家陳遜齋治一寒熱病患者,兼下利、喉痰、吐膿血,亦以麻黃升麻湯治愈之。

    除了《傷寒論》麻黃升麻湯原方治療竅病外,歷代醫(yī)家還仿麻黃升麻湯之義以變通,對(duì)原方另有拓展,圓機(jī)活法,契合病機(jī),如東垣補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯等,確立了升提散火的治則,可用于治療脾胃氣虛下陷、陰火上乘之泄瀉、喘咳、口苦舌干、小便頻數(shù)等竅病[3-4]。另在《蘭室秘藏》中還載有麻黃柴胡升麻湯、麻黃桂枝升麻湯等變方。

    3.2 麻黃升麻湯在現(xiàn)代中的臨床應(yīng)用

    現(xiàn)代醫(yī)者在臨床應(yīng)用麻黃升麻湯治療竅病的過(guò)程中,又逐漸豐富了其內(nèi)涵,擴(kuò)展了其治療范圍,涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等內(nèi)科疾病及皮膚、五官、泌尿等外科疾病。筆者謹(jǐn)以麻黃升麻湯在上竅(眼,耳,口,鼻,喉)、下竅(前陰,后陰)及皮膚毛竅諸疾病中的應(yīng)用作簡(jiǎn)要?dú)w納。

    3.3.1 在上竅疾病中的應(yīng)用 劉敏等[5]認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎病機(jī)為肝膽郁火刑于肺經(jīng),并兼脾腎陽(yáng)虛,以麻黃升麻湯治療變應(yīng)性鼻炎可發(fā)越郁陽(yáng)、補(bǔ)瀉寒熱,對(duì)于病程長(zhǎng)久、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者最為對(duì)證。徐鳳凱等[6]治療1例干咳日久患者,先后予祛風(fēng)止咳、養(yǎng)陰潤(rùn)肺、溫陽(yáng)化飲之品皆難奏效,后辨其病機(jī)為肺失治節(jié)、肝郁化熱而致氣機(jī)郁閉,以麻黃升麻湯升發(fā)氣機(jī)而取效。李壽山[7]治療1例上熱下寒兼口瘡患者,以麻黃升麻湯化裁,取升宣清陽(yáng)、清上溫下之法,效如桴鼓。王中琳[8]治療1例喉痹患者,其證屬上焦陽(yáng)郁火熱、下焦陽(yáng)虛而寒,治以麻黃升麻湯清上溫下,達(dá)火郁發(fā)之妙。辛小紅等[9]辨治白睛出血案1例,患者證屬肺熱脾寒,以麻黃升麻湯清肺溫脾,發(fā)越郁陽(yáng),六劑而收全功。章浩軍等[10]認(rèn)為耳鳴為清濁升降失司、經(jīng)氣不暢所致,故仿《傷寒論》麻黃升麻湯升發(fā)陽(yáng)氣之義,以重用麻黃、少佐升麻的基本方治療耳鳴患者52例,臨床總有效率達(dá)92.3%。

    3.3.2 在下竅疾病中的應(yīng)用 蔡麗慧等[11]以麻黃升麻湯治療以上熱下寒之腹瀉為主要表現(xiàn)的慢性腸炎,寒熱并用、攻補(bǔ)兼施而愈。黃偉林等[12]亦以麻黃升麻湯原方治愈1例脾虛泄瀉長(zhǎng)達(dá)5年的患者。王燦勛[]以麻黃升麻湯加味治療以腹痛、腹瀉、里急后重、偶便膿血為主要表現(xiàn)的休息痢(慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎)患者,取其升清舉陷、益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)清熱之功。此外,還有仿麻黃升麻湯升提之義以用方于臨床者,如李榮輝教授[13]認(rèn)為小兒遺尿還與肺氣虛弱、腎失收攝有關(guān),常以麻黃、黃芪、升麻以補(bǔ)氣升提,恢復(fù)肺臟敷布水液功能,臨床治愈多例小兒遺尿癥。

    3.3.3 在皮膚毛竅疾病中的應(yīng)用 魏丹蕾[14]采用透發(fā)肺經(jīng)郁熱之法,以麻黃升麻湯加活血化瘀藥物治療過(guò)敏性紫癜,臨床收獲良效。姜東云等[15]以麻黃升麻湯加減治療寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜膠結(jié)兼肺郁之痤瘡1例,臨床效果顯著。劉敏等[16]以麻黃升麻湯加味治療熱毒內(nèi)郁、陽(yáng)氣不伸、正虛有寒之銀屑病1例,反復(fù)以原方增損變化,調(diào)治月余,終愈其疾。

    4 結(jié)語(yǔ)

    “脾胃虛則九竅不通”,竅病的發(fā)病正與脾胃虧虛及其所致的氣機(jī)運(yùn)行不暢密切相關(guān)。麻黃升麻湯作為《傷寒論》的經(jīng)典方劑,具有發(fā)越郁陽(yáng)、清上溫下之功,兼顧平調(diào)寒熱虛實(shí),順暢全身氣機(jī),這與竅病的病機(jī)十分契合。在結(jié)合古今文獻(xiàn)記載及臨床辨證論治的基礎(chǔ)上,筆者認(rèn)為麻黃升麻湯用于臨床治療以“脾胃虛”為基本病機(jī)的諸竅病,不僅可為竅病的治療提供新的思路,同時(shí)也可進(jìn)一步擴(kuò)展麻黃升麻湯的臨床應(yīng)用范圍。

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