腦卒中后手運動功能評定方法的研究進展

馬紅梅，王寶蘭

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，烏魯木齊 830054)

隨著人們生活水平和醫(yī)療水平的提高，腦卒中幸存者的數(shù)量越來越多，絕大多數(shù)患者遺留肢體運動障礙。據(jù)統(tǒng)計，高達85%的腦卒中患者伴有上肢功能障礙[1]，嚴(yán)重影響日常生活，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。手作為上肢的重要組成部分，其功能占上肢功能的90%，參與完成一些復(fù)雜精細任務(wù)[2]。腦卒中后手功能康復(fù)指利用各種手功能康復(fù)評定方法提供臨床康復(fù)治療策略，以降低疾病致殘率[3]?？祻?fù)評定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，規(guī)范手功能康復(fù)評定流程，使評定方法標(biāo)準(zhǔn)化，是作業(yè)治療領(lǐng)域的難點和重點。

隨著功能障礙相關(guān)研究的不斷深入，手功能康復(fù)評定方法的研究取得了一定進展。在臨床試驗和日常實踐中，手運動功能的最適化評定可以優(yōu)化方案、指導(dǎo)治療、便于溝通。據(jù)統(tǒng)計，上肢功能評定的方法有129種[4]，不包括未報道及新設(shè)計的方法，但并非全部用于評定手運動功能。在某些情況下，手功能的評定可能更適合使用特定的手功能評定方法[5]。目前，臨床使用的手運動功能評定方法大多源于國外學(xué)者的研究和設(shè)計，因文化差異，其在我國的推廣應(yīng)用等需經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化翻譯和臨床驗證。指南推薦可將具有良好信效度及反應(yīng)性的評定方法用于臨床[6]。了解每種手運動功能評定方法的測量學(xué)特性有助于治療的精準(zhǔn)化?，F(xiàn)對臨床常見且主要側(cè)重于腦卒中后手運動功能的評定方法及其測量學(xué)特性和應(yīng)用進展予以綜述。

1 積木盒障礙測試

自積木盒障礙測試(box and block test，BBT)提出后，1985年Mathiowetz等[7]建立了BBT的規(guī)范化數(shù)據(jù)。BBT包括一項功能任務(wù)，計數(shù)受試手60 s內(nèi)移動的小方塊數(shù)，主要用于評估手的粗大協(xié)調(diào)運動。評定工具包括150個2.5 cm直徑的木質(zhì)立方體，由藍、綠、紅、黃4種顏色組成。測試時要求受試者以最快速度將帶有分隔板盒子中的木塊從隔板一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)，移動木塊過程中要求受試手必須過中間隔板。

BBT適用人群較多，除腦卒中患者外，還適用于多發(fā)性硬化癥、創(chuàng)傷性腦損傷、纖維肌痛患者等[8]。BBT在手功能靈巧度評定中的發(fā)展史較長，且具有良好的信效度[9]。BBT最小臨床重要差異(minimal clinically important difference，MCID)為6塊/min[10]。MCID[11]指對患者有益的結(jié)果分?jǐn)?shù)改變值。年齡、性別、病程、利手與否與BBT測量結(jié)果有關(guān)[12]。BBT是一個簡單易用，省時廉價的手功能評定方法，可測試手的啟動、抓握、運輸和釋放能力，從任務(wù)說明到測試結(jié)束大概需要5 min。BBT具有較強的地板效應(yīng)，適用于已經(jīng)能進行肩肘主動活動和手部集團抓放的輕中度腦卒中患者[13]。但由于評定過程中木塊移動軌跡的巨大變異性使患者間的比較變得困難，故Kontson等[8]引入靶向BBT。靶向BBT即在分隔板兩側(cè)放置4×4格子的紙張，指定位置目標(biāo)，完成測試。

2 Brunnstrom手恢復(fù)階段

Brunnstrom恢復(fù)階段(brunnstrom recovery stages，BRS)是1966年Brunnstrom[14]針對腦卒中偏癱患者功能持續(xù)恢復(fù)過程中痙攣變化情況提出的6階段理論。BRS是最簡單的運動功能評定方法，包括上肢BRS、手BRS(hand brunnstrom recovery stages，BRS-H)、下肢BRS，其中BRS-H分為6個階段，Ⅰ期：無任何運動；Ⅱ期：出現(xiàn)輕微屈指動作；Ⅲ期：可全指屈曲，但不能伸展；Ⅳ期：能側(cè)捏和松開拇指，手指有半隨意的小范圍伸展；Ⅴ期：可做球狀或柱狀抓握，能隨意全指伸開，但范圍大小不等；Ⅵ期：進行各種抓握的全范圍伸展，但速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差。

根據(jù)手運動模式轉(zhuǎn)換情況，BRS-H被廣泛應(yīng)用于腦卒中臨床評定。BRS-H實用性強，臨床可即時判斷腦卒中患者手功能，以確定治療方向。祝旭東等[15]對BRS-H信效度的研究表明，BRS-H是可靠、有效的手運動功能評定方法。Huang等[16]研究顯示，BRS-H有良好的組內(nèi)和組間信度，反應(yīng)性較好，但存在天花板效應(yīng)。Kocyigit和Akaltun[17]研究表明，BRS-H的反應(yīng)性較好，且與其他手功能自評量表的相關(guān)性較強。BRS-H可用于腦卒中手運動功能恢復(fù)的預(yù)測。BRS-H是一個定性評定方法，評定過程耗時極短，適用于查房及門診時。臨床研究往往將BRS-H作為受試者的入選標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容簡單、使用便捷，但存在一定的局限性，如分級簡單，不能反映患者手功能的細微變化。

3 九孔柱測試

九孔柱測試(nine-hole peg test，NHPT)是Kellor等[18]設(shè)計的一種測試手指靈活性的方法，要求患者以最快速度依次將容器中的9個釘子撿出并插入釘板，再依次拔出放回容器，分別記錄患者健手和患手完成任務(wù)所需的時間。NHPT工具包括1個木質(zhì)或塑料的9孔釘板(孔徑1 cm、深度1.5 cm、孔距3.2 cm或5.0 cm)和9個同材質(zhì)的釘子(直徑0.7 cm，長度3.2 cm)。

NHPT可定量連續(xù)評定腦卒中患者手功能的康復(fù)效果，任務(wù)執(zhí)行過程需要手指捏起、移動、釋放的能力以及腕、肘、肩的協(xié)調(diào)控制，廣泛應(yīng)用于手靈巧度測試，操作簡捷，主要適用于腦卒中、多發(fā)性硬化[19]、脊髓型頸椎病患者[20]等。與BBT定時任務(wù)不同，NHPT是一個定量評定方法，主要側(cè)重于評定手運動功能的精細度。Chen等[10]研究提示，NHPT組間信度良好，患手和健手的MCID分別為32.8 s、6.2 s。Lin等[21]發(fā)現(xiàn)，NHPT能夠有效且較敏感地反映手功能的變化，具有臨床實用價值。另有研究發(fā)現(xiàn)，NHPT可靠性差異較大，易受測試熟悉度的影響，且存在雙極效應(yīng)，據(jù)此設(shè)計了25孔柱測試，記錄50 s內(nèi)插入釘子的數(shù)量，取多次測量的平均值[22]。NHPT測試的總時間不定，由患者的功能執(zhí)行情況決定。此外，da Silva[23]研究指出，NHPT受性別、年齡的影響。故建議NHPT時應(yīng)綜合考慮、個體化評估；在治療方面將其作為一種訓(xùn)練方式，增強手的靈活性。NHPT的缺點對于手的精細動作要求較高，嚴(yán)重手功能障礙患者不能完成該測試。

4 Fugl-Meyer腕手運動評定量表

Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)由Fugl-Meyer等[24]在Brunnstrom分期的基礎(chǔ)上提出，腕手FMA(Fugl-Meyer assessment of wrist and hand，F(xiàn)MA-W/H)是FMA評定量表中的一部分，主要側(cè)重于腕屈伸、腕環(huán)轉(zhuǎn)、手屈伸和手對捏等，共12個運動評分項目，每個項目以3分的順序評分(0分：不能執(zhí)行，1分：部分執(zhí)行，2分：完全執(zhí)行)，滿分24分。

FMA-W/H適用于腦卒中后輕中度手運動功能障礙的評定，用于檢測腕部穩(wěn)定性和手指活動性。臨床廣泛應(yīng)用FMA上肢部分(Fugl-Meyer assessment of upper extremity，F(xiàn)MA-UE)，很少單獨應(yīng)用FMA-W/H。Page等[25]研究顯示，F(xiàn)MA-W/H具有較好的信效度，F(xiàn)MA-W/H與FMA-UE共同評定可以減少FMA-UE的天花板效應(yīng)。FMA-W/H管理方便，不需要評定工具，評定過程用時短(不超過10 min)，可用于不能下床活動的腦卒中患者。一項針對明顯手腕屈曲腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)[26]，F(xiàn)MA-W/H的內(nèi)部一致性、組內(nèi)一致性較高且效度良好。FMA-W/H的MCID為4.9分[11]。FMA-W/H具有一定的臨床推廣價值，但不能評定單個手指功能，對于手指功能較好個體的敏感性較低。目前國內(nèi)尚無有關(guān)FMA-W/H的研究，亦未見有關(guān)FMA-W/H的組間信度、反應(yīng)性和雙極效應(yīng)的報道。

5 上肢運動研究量表

上肢運動研究量表(action research arm test，ARAT)由Lyle[27]首次提出，包含4個子量表(抓、握、捏和粗大運動)，主要評估患手處理不同大小、重量、形狀物體的能力。ARAT需要標(biāo)準(zhǔn)化評定工具箱，共19個項目，滿分57分，每個項目按4分順序評分[0分：無法在60 s內(nèi)完成任務(wù)的任何部分，1分：60 s內(nèi)完成部分任務(wù)；2分：任務(wù)完成，但難度很大或時間過長(5～60 s)，3分：5 s內(nèi)正常完成]。ARAT的每個子量表均按照等級順序排列，首先測試最難的項目，其次測試最容易的項目，然后依次增加項目難度。

ARAT已在多個國家進行研究，均顯示較強的信效度，能靈敏檢測手的功能變化，與FMA-UE類似，也作為校標(biāo)用于臨床實踐和研究。Amano等[28]對30例輕至重度腦卒中患者行日文版ARAT評定，在時間和指令性任務(wù)方面均顯示出較高的信效度，總分存在天花板效應(yīng)，若加入時間性能可改善該問題，并指出ARAT總分的MCID為5.7分，ARAT平均時間的MCID為12.0 s。ARAT適用于BRS-H Ⅲ期及以上的腦卒中患者，在手功能張合程度、握力大小以及各指間靈巧度方面均有較好的檢測性。對中文版ARAT的初步驗證提示，ARAT具有極高的信效度，且隨治療時間顯示出中等以上的反應(yīng)性，未發(fā)現(xiàn)雙極效應(yīng)，結(jié)果支持中國腦卒中患者使用ARAT[29-31]。ARAT評定過程簡單易行，用時約15 min，但需要標(biāo)準(zhǔn)化的評定工具且要求患者具備一定的坐位平衡能力，故臨床使用輕度受限。

6 Wolf運動功能測試量表

Wolf運動功能測試量表(Wolf motor function test，WMFT)最初由Wolf等[32]提出，專門針對接受強制誘導(dǎo)運動療法治療的腦卒中患者開發(fā)，由15個定時任務(wù)和2個基于強度的任務(wù)組成，這些任務(wù)由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)、由簡單到復(fù)雜排序。15個定時任務(wù)的評分基準(zhǔn)為執(zhí)行時間(以120 s為界)和功能能力[從不能動(0分)到正常運動(5分)]。每個任務(wù)采用6級評分，為0～5分，總分75分。第1～8項為肩肘分離運動，第9～17項為肩肘手綜合運動，第7項、第14項為力量測試。

WMFT適用于腦卒中各期的輕中度并已有腕指功能恢復(fù)的患者，在人群中顯示出良好的信效度。吳媛媛等[33]對有腕指活動的急性期腦卒中患者的研究證實，WMFT具有良好的信效度。Berardi等[34]將WMFT翻譯成意大利文并進行信效度評價，結(jié)果提示W(wǎng)MFT是一個有效可靠的上肢功能評估方法。WMFT具有任務(wù)導(dǎo)向性，在功能評定方面具有規(guī)范的指導(dǎo)語，評定過程需要不同角度的錄像記錄，保證了評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。WMFT可作為臨床手功能康復(fù)新技術(shù)、新方法推廣的佐證。有研究顯示，WMFT對于病情過重者易出現(xiàn)地板效應(yīng)，病情過輕者則易出現(xiàn)天花板效應(yīng)[4,35]。WMFT對于上肢運動水平較高者的敏感性好，研究指出，WMFT的MCID為12分[36]。雖然WMFT并不是專門針對手運動功能評定所設(shè)計的方法，但手功能在該量表各項任務(wù)完成中起著重要作用。與其他手功能評定量表相比，WMFT對代償運動也做出了測量[6]。

7 運動活動日志

運動活動日志(motor activity log，MAL)原始版本由Taub等[37]開發(fā)，共14個項目，以半結(jié)構(gòu)化訪談形式評估個體在日常生活中常見的活動項目，主要側(cè)重于患手的功能性活動。因評估項目及數(shù)量不同，MAL延伸出不同版本，如MAL-26、MAL-28和MAL-30。MAL量表包含所測項目的使用頻率和動作質(zhì)量兩部分，可了解真實環(huán)境中腦卒中患者手的使用情況。使用頻率和動作質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)分為0～5級，分別計算總分及平均值(總分/已執(zhí)行活動項目數(shù)量)，以平均值進行評定。使用頻率平均值越高表示使用頻率越高，動作質(zhì)量平均值越高表示動作質(zhì)量越好。

MAL適用于手及手臂輕至中度功能障礙的腦卒中患者[38]。與Barthel指數(shù)和功能獨立性量表評定不同，MAL主要針對患手，避免代償性使用健手完成日常活動而獲得較高評分的現(xiàn)象。由于MAL項目構(gòu)成及重測時間間隔不同，信效度也不同，臨床常用MAL-30。研究顯示，不同語種版MAL-30均表現(xiàn)出較好的信效度[39]。Silva等[40]研究發(fā)現(xiàn)，MAL-30具有極好的內(nèi)部一致性、重測信度，與FMA-UE具有較高的相關(guān)性。Van de Winckel和Gauthier[38]發(fā)現(xiàn)，簡化MAL-28形成的MAL-18的信效度良好，且項目難度等級與性別、年齡、患側(cè)、診斷、干預(yù)類型無關(guān)。MAL適合Brunnstrom手、上肢Ⅲ期及以上的患者，較嚴(yán)重者易出現(xiàn)地板效應(yīng)[41]。MAL-30急性期MCID為1.0分，恢復(fù)期MCID為0.5分[42]。MAL需通過患者自評或陪護代答的形式進行，評估時長依據(jù)評估內(nèi)容數(shù)量而定。根據(jù)MAL的測量學(xué)特性，可用于社區(qū)及居家康復(fù)患者的手功能隨訪研究，通過微信或電話形式完成評定。

8 運動功能狀態(tài)量表

運動功能狀態(tài)量表(motor status scale，MSS)最初由伯克康復(fù)醫(yī)院制訂，以克服FMA-UE評估亞急性期腦卒中時的低敏感度[43]，彌補FMA-UE無單個手指運動功能評定的不足，常用于測試接受上肢機器人治療的偏癱患者。MSS包括肩、肘、腕、手4部分，其中肩、肘、腕采用6級評分(0、1-、1、1+、2-、2)，范圍由無主動運動到正常運動；手評分為0、1、2級。肩、肘運動包括12個肩部和5個肘、前臂運動(總分40分)，并評定5個肩部運動、1個肘部運動保持最后位置的能力(能保持姿勢為1分，不能保持姿勢為0分)。腕與手部評定包括3個腕部動作、15個手指動作以及手的3個功能性任務(wù)(總分42分)。

MSS評定內(nèi)容之間存在連續(xù)性，為各期腦卒中患者手功能恢復(fù)提供了一種可靠的評定方法。倪克鋒等[44]對中文版MSS行信度檢驗，證實其具有良好的內(nèi)部一致性。因MSS具有良好的內(nèi)部一致性、組間信度，且與FMA-UE具有較高的相關(guān)性，故將其作為腦卒中后新療法的主要評估結(jié)果[45]。MSS具有良好的測量學(xué)特性，在手運動動能評定方面更加全面詳細，涉及測試手單個手指以及整體功能的活動改變。目前，尚無關(guān)于MSS雙極效應(yīng)的報道。MSS在FMA-UE基礎(chǔ)上發(fā)展起來，其評定項目更加精細化，具有良好的反應(yīng)性，MCID約為9分[46]，彌補了FMA-UE的天花板效應(yīng)。MSS較FMA-UE評估耗時長，更側(cè)重于肢體功能性動作。未來可嘗試獨立的腕手部MSS，并探討其測量學(xué)特性，為手功能評定提供更多特定方法。

9 智能化手功能評估系統(tǒng)

智能化評估系統(tǒng)作為一種新興的手功能評定方法，大多采用運動學(xué)和動力學(xué)數(shù)據(jù)，以獲取與手運動有關(guān)的量化指標(biāo)來評定損傷和治療后改善程度[47]。手的運動學(xué)分析主要包括速度、功效、效率、精確度、穩(wěn)定性、控制策略及功能性關(guān)節(jié)活動度等。目前康復(fù)研究中使用的運動學(xué)指標(biāo)有50多種[47]。智能化評估系統(tǒng)中光電捕捉技術(shù)被認(rèn)為是人體運動分析的金標(biāo)準(zhǔn)[48]。新的評定方法與臨床量表的設(shè)備設(shè)計、操作評定、結(jié)果分析等不同，很難進行結(jié)果間的共享。智能化評估系統(tǒng)在手功能評定方面提供了實時化、更加精準(zhǔn)的基于特定任務(wù)的定量測量方法[6]。

多維度視頻定量評估系統(tǒng)是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院同上海大學(xué)共同研發(fā)的一項手功能評定設(shè)備。該系統(tǒng)采用光學(xué)智能動作捕捉設(shè)備和計算機視覺融合技術(shù)，利用三維骨骼位置變化感知手部關(guān)節(jié)角度變化，定量靈敏，消除了因體位、軟組織等因素對結(jié)果的干擾，彌補了傳統(tǒng)方法無法測量的球狀抓握、柱狀抓握、拇指環(huán)轉(zhuǎn)等動作[49]。陸雅婷等[50]研究顯示，多維度視頻定量評估系統(tǒng)與手工測量的平均誤差為3.3%，低于誤差5%的要求，且具有一致性，初步驗證了多維度視頻定量評估系統(tǒng)的可行性。付江紅等[51]研究顯示，多維度視頻定量評估系統(tǒng)具有一定的效度。目前，關(guān)于多維度視頻定量評估系統(tǒng)的測量學(xué)信息比較少，未來的研究重點為信度、反應(yīng)性、雙極效應(yīng)、MCID等。智能化評估系統(tǒng)較臨床量表更靈敏、反應(yīng)性更好，能檢測到極其微弱的功能改善[52]，可降低雙極效應(yīng)。

10 小 結(jié)

腦卒中后手功能評定方法種類繁多，每種評定方法均有其特定的優(yōu)缺點。手功能評定方法的測量學(xué)特性一般包括信度、效度、反應(yīng)性、雙極效應(yīng)、MCID等，臨床評估時需要根據(jù)患者手功能情況選擇適合且高質(zhì)量的評定方法。目前，我國應(yīng)用最廣的手功能評定方法多以量表形式為主，且相關(guān)量表大多數(shù)源自國外，普遍適用性仍然需要進一步探索。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，進一步研發(fā)智能化的評定工具有助于更迅捷、靈敏、精準(zhǔn)、定量地指導(dǎo)臨床康復(fù)工作。