Ziemer LDV Z6 飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK 手術(shù)并發(fā)癥處理和長期療效評價△

王萌萌 王晶晶 尹會 蘇韓 龍輝 賈鑫 李明然 李麗艷

目前，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)仍然是我國屈光矯正手術(shù)的主流手術(shù)方式[1]；尤其是飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)已經(jīng)被我國越來越多的屈光手術(shù)醫(yī)師所使用[2]。我們科研團隊曾在2016年發(fā)表的一篇文章中介紹了Ziemer LDV Z6 飛秒激光機制作角膜瓣LASIK術(shù)后6個月的臨床效果，引起了廣大屈光手術(shù)醫(yī)師的關(guān)注[3]。經(jīng)過近幾年的發(fā)展，我們科研團隊實施了大量的由Ziemer LDV Z6 飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK 手術(shù)，現(xiàn)將該手術(shù)的并發(fā)癥處理以及該手術(shù)的長期治療效果報告如下，以期為廣大屈光手術(shù)醫(yī)師提供關(guān)于該手術(shù)的更多參考資料和并發(fā)癥處理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性臨床研究。選取河北省眼科醫(yī)院2016年1月至6月行采用Ziemer LDV Z6 飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK 手術(shù)治療近視并有至少3年的術(shù)后隨訪資料患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18 周歲；(2)球鏡度<-6.00 D，散光度<-1.00 D；(3)角膜前表面屈光度為41.00～44.99 D；(4)術(shù)前停戴軟性角膜接觸鏡2周、硬性角膜接觸鏡1個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他眼部急性、進行性合并癥；(2)伴有全身系統(tǒng)性疾??；(3)有眼部感染史；(4)有眼部手術(shù)史。本研究經(jīng)過河北省眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的許可實施，術(shù)前每位患者及其家屬均知情同意，并自愿簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器納焦飛秒激光機(Ziemer Femto LDV Z6，瑞士Ziemer 公司)、準(zhǔn)分子激光治療機(Schwind Amaris 750，德國Amaris 公司)、裂隙燈、直接檢眼鏡、自動電腦驗光儀(ARK-1s，日本NIDEK 公司)、綜合驗光儀(RT-600，日本NIDEK 公司)、非接觸眼壓計(日本NIDEK 公司)、眼前節(jié)分析儀( Sirius，意大利CSO 公司) 。

1.2.2 飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK 手術(shù)眼部消毒、鋪巾、開瞼，表面麻醉，將飛秒激光頭置于術(shù)眼，調(diào)整眼位，負(fù)壓吸引，飛秒激光制作角膜瓣，去除飛秒激光頭，掀開角膜瓣，準(zhǔn)分子激光對焦，開啟虹膜定位，準(zhǔn)分子激光磨鑲角膜基質(zhì)床，復(fù)位角膜瓣，術(shù)畢。本研究中所有術(shù)眼均由同一名手術(shù)醫(yī)師采用相同的納焦飛秒激光機(Ziemer Femto LDV Z6)和準(zhǔn)分子激光治療機(Schwind Amaris 750)實施手術(shù)。

1.2.3 圍手術(shù)期用藥術(shù)前5 g·L-1左氧氟沙星眼液每天4次滴眼，共3 d。術(shù)后5 g·L-1左氧氟沙星眼液、1 g·L-1玻璃酸鈉眼液均為每天4 次滴眼，共用14 d；1 g·L-1氟米龍眼液每天4次滴眼，每周遞減1次，共用4周。

1.3 術(shù)后隨訪所有患者術(shù)前和術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、1 a、3 a進行隨訪。統(tǒng)計總體并發(fā)癥發(fā)生情況，以及與角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。比較患者術(shù)前及術(shù)后6個月、1 a、3 a的視力、等效球鏡度等差異，分析Ziemer LDV Z6 飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK 手術(shù)的中長期安全性、有效性、穩(wěn)定性和可預(yù)測性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料的統(tǒng)計描述用百分率表示，計量資料的統(tǒng)計描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用單因素方差分析比較不同時間點之間參數(shù)差異。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果本研究共納入Ziemer LDV Z6 飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK 手術(shù)患者1741例(3158眼);其中，男974例，女767例，年齡為18～45(20.56±3.51)歲。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況本研究中共有49眼發(fā)生并發(fā)癥，總體發(fā)生率為1.55%。角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥41眼，占總體并發(fā)癥的83.67%，占總手術(shù)眼數(shù)的 1.30%；其中，術(shù)中角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥39眼，占角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥總體的95.12%；術(shù)后角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥2眼，占角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥總體的4.88%。具體角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況如下。

2.2.1 球結(jié)膜下出血共24眼，占角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥總體的58.54%，一般為點狀出血，術(shù)后出血點逐漸擴大并消散，消散時間為2～3周，均未影響術(shù)后的最佳矯正遠(yuǎn)視力。一般無需藥物處理，向患者做好解釋工作即可。

2.2.2 不透明氣泡層共9眼，占角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥總體的21.95%。這種并發(fā)癥多發(fā)生在角膜中周部，且氣泡量少，如果在嚴(yán)密監(jiān)控下進行準(zhǔn)分子激光切削，未發(fā)現(xiàn)其影響術(shù)中追蹤效果；少數(shù)患者的氣泡層集中在瞳孔區(qū)域，影響術(shù)中追蹤效果，需等待氣泡消散或用器械壓迫驅(qū)趕。

2.2.3 角膜瓣偏位共3眼，占角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥總體的7.32%。這種并發(fā)癥一般偏位量不大，且角膜瓣理論上沒有等效球鏡，所以較小的角膜瓣偏位一般不影響術(shù)后效果。未見發(fā)生較大偏位量且接近瞳孔區(qū)的角膜瓣偏位。

本文采用逼近理想解的排序方法（TOPSIS法）對新疆產(chǎn)城融合發(fā)展水平進行測度。這種方法的基本原理是首先確定各項指標(biāo)的正負(fù)理想解，再求出各待評價對象與正理想解和負(fù)理想解的加權(quán)歐氏距離，然后確定各待評價對象與最優(yōu)方案的接近程度，這就是綜合評價得分。

2.2.4 角膜瓣掀開困難共2眼，占角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥總體的4.88%。Ziemer LDV Z6飛秒激光機制作的角膜瓣發(fā)生掀開困難均發(fā)生在周邊切口，而且所有患者均為局部性的(未超過整個周邊切口的1/2)。術(shù)中采用顯微角膜剪剪開殘余的連接部分即可順利掀開角膜瓣。本研究中的2眼均沒有因為該并發(fā)癥而造成術(shù)后不良影響。

2.2.5 角膜瓣過小只有1眼，占角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥的2.44%，推測可能由于結(jié)膜擁堵負(fù)壓吸引口造成假吸引起的，術(shù)中目測角膜瓣直徑超過5.5 mm且位置相對居中，鑒于該患者急于視力體檢，手術(shù)醫(yī)師依據(jù)臨床經(jīng)驗為其實施了后續(xù)的手術(shù)步驟。術(shù)后該眼的裸眼遠(yuǎn)視力為1.0，患者自述感覺良好。

2.2.6 角膜瓣皺褶只有1眼，占角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥的2.44%。該患者術(shù)后第1天裸眼遠(yuǎn)視力為1.0，因術(shù)后第3天患者不自主揉眼造成角膜瓣皺褶，當(dāng)天即進手術(shù)室復(fù)位角膜瓣，復(fù)位術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，復(fù)位術(shù)后2 d內(nèi)角膜瓣極輕微水腫，后恢復(fù)清亮，復(fù)位術(shù)后1周裸眼遠(yuǎn)視力恢復(fù)為1.0，未出現(xiàn)眼部感染。

2.2.7 彌漫性層間角膜炎只有1眼，該患者術(shù)后第1天裸眼遠(yuǎn)視力為0.30 logMAR，主覺驗光為-1.75 D欠矯，給予抗感染治療，術(shù)后2周時裸眼遠(yuǎn)視力為0.40 logMAR，主覺驗光為-2.00 D，術(shù)后 1個月時裸眼遠(yuǎn)視力為0.30 logMAR，主覺驗光為-1.75 D，術(shù)后2個月復(fù)診時裸眼遠(yuǎn)視力恢復(fù)至 1.0，主覺驗光為+1.00 D過矯。

2.2.8 其他本研究中所有患眼均未見制瓣過程中負(fù)壓丟失、紐扣瓣、角膜瓣過薄、前房內(nèi)氣泡、黑斑等其他術(shù)中并發(fā)癥；也無Haze、暫時性光敏綜合征、彩虹樣眩光、上皮內(nèi)生、中央角膜瓣壞死、光敏感綜合征、黃斑出血等術(shù)后并發(fā)癥。

2.3 中長期療效結(jié)果

2.3.1 有效性分析術(shù)前及術(shù)后6個月、1 a、3 a裸眼遠(yuǎn)視力分別為(1.16±0.38)logMAR、(-0.02±0.07)logMAR、(-0.02±0.06)logMAR、(-0.02±0.07)logMAR，等效球鏡度分別為(-5.09±1.37)D、(+1.05±0.49)D、(+1.01±0.49)D、(+0.96±0.53)D；與術(shù)前相比，術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力、等效球鏡度均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P=0.00)。術(shù)后1 a時，有94.0%患眼裸眼遠(yuǎn)視力達到1.0以上，與術(shù)前矯正遠(yuǎn)視力(-0.05±0.08)logMAR的95%接近。

2.3.2 穩(wěn)定性分析術(shù)后6個月與術(shù)后1 a、術(shù)后1 a與術(shù)后3 a的等效球鏡度相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.23、0.10)；術(shù)后3 a等效球鏡度與術(shù)后6個月相比有一定回退(P= 0.00)，但仍保持在輕度過矯遠(yuǎn)視狀態(tài)。術(shù)后6個月、1 a、3 a的裸眼遠(yuǎn)視力相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.95、0.30、0.63)。

2.3.3 安全性分析術(shù)后1 a時，有51.4%患眼手術(shù)前后最佳矯正遠(yuǎn)視力無變化；有 20.6%患眼最佳矯正遠(yuǎn)視力下降1行，1.2%患眼下降2行；有 20.0% 患眼最佳矯正遠(yuǎn)視力提升1行，6.2%患眼提升2行，0.6%患眼提升3行以上。

2.3.4 可預(yù)測性分析術(shù)后1 a時，有3.0%患眼等效球鏡度為-0.13～+0.13 D，有17.0%患眼為+0.14～+0.50 D、40.0%患眼為+0.51～+1.00 D、27.0%患眼為+1.01～+1.50 D、11.0%患眼為+1.51～+2.00 D、0.9%患眼>+2.00 D。

3 討論

FS-LASIK是近年來國內(nèi)外角膜屈光手術(shù)的研究熱點之一[4]。Ziemer LDV 系列飛秒激光機具有體積小、移動方便、激光頭活動靈活、制作角膜瓣速度快、OBL少等諸多優(yōu)點[5]。其中，Ziemer LDV Z6飛秒激光機是Ziemer LDV 系列飛秒激光機中已經(jīng)在國內(nèi)上市的最高端機型，具有縱向(Z軸)切割角膜的能力，可以做出70°～110°任意傾斜度的角膜瓣邊緣，從而制作出更加“個性化”的角膜瓣[6]。由于Ziemer LDV Z6機型較新，目前尚未見有關(guān)該機型的角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥和長期療效的報道。

本研究發(fā)現(xiàn)，Ziemer LDV Z6飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK的并發(fā)癥總體發(fā)生率為1.55%，角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥約占總手術(shù)眼數(shù)的1.30%。其中，角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥中，術(shù)中并發(fā)癥占絕大多數(shù)(95.12%)。在這些術(shù)中并發(fā)癥中，發(fā)生最多的是球結(jié)膜下出血[7]。我們分析這可能與Ziemer LDV Z6的設(shè)備特性有關(guān)。以往研究顯示，Ziemer LDV系列機型激光對接裝置的角膜接觸鏡為平鏡，負(fù)壓吸引后對角膜形狀影響較大；Ziemer LDV系列機型的負(fù)壓峰值高于其他幾種飛秒激光機型[8]。因此，盡管本研究中沒有出現(xiàn)因眼壓過高引起的嚴(yán)重并發(fā)癥(如視網(wǎng)膜出血、中心凹劈裂等)[9]，在實際手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)師依然要注意在手持Ziemer LDV系列機型的激光頭時不要給患眼過多人為的壓力，以防過高的眼壓對患眼造成傷害。

不透明氣泡層也是一種發(fā)生率較高的術(shù)中并發(fā)癥。如何準(zhǔn)確評估該并發(fā)癥的嚴(yán)重程度并選擇合適的方法進行處理是對手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗的巨大考驗。建議初學(xué)激光治療近視手術(shù)醫(yī)師遇到該并發(fā)癥時不要貿(mào)然繼續(xù)手術(shù)，否則容易出現(xiàn)偏心切削等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。對于氣泡層較厚密且集中在瞳孔區(qū)域時，如無把握，建議不要掀瓣，而是去除開瞼器閉眼等待，直至氣泡層基本消失不影響追蹤為止。

角膜瓣偏位可能有手術(shù)醫(yī)師術(shù)中瞳孔對位的原因，也可能與術(shù)中假吸有關(guān)。Ziemer LDV系列機型激光對接裝置的角膜接觸鏡為平鏡，與凹鏡相比，平鏡會增加手術(shù)醫(yī)師術(shù)中角膜頂點居中對位的難度；Ziemer LDV Z6飛秒激光機在激光掃描過程中不提供實時圖像，術(shù)中假吸無法及時發(fā)現(xiàn)和中止掃描，眼球固定不牢發(fā)生移動和偏斜，進而發(fā)生角膜瓣偏位。本研究中角膜瓣偏位占角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥的7.32%，但沒有發(fā)生出現(xiàn)較大偏位量且接近瞳孔區(qū)的。

本研究中角膜瓣掀開困難發(fā)生率不高，并且對手術(shù)效果沒有造成明顯影響。究其發(fā)生的原因，我們推測該并發(fā)癥可能與術(shù)中假吸、眼球固定不牢發(fā)生移動有關(guān)，也可能是由于角膜表面有黏液等分泌物引起的。

本研究中角膜瓣過小推測是由于結(jié)膜擁堵負(fù)壓吸引口造成假吸引起的。因為Ziemer LDV Z6在飛秒激光運行過程中沒有實時監(jiān)控視頻，所以不能在激光運行過程中隨時觀察運行效果并及時中止手術(shù)。因此，盡管該并發(fā)癥的發(fā)生率不高，建議生產(chǎn)廠家改進該激光設(shè)備，增加術(shù)中實施監(jiān)控視頻系統(tǒng)[11]。本研究中出現(xiàn)的兩種術(shù)后并發(fā)癥所占比例極小，且并非Ziemer LDV Z6機型所獨有[12-13]，故本文未作過多分析。

本研究術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1 a患眼裸眼遠(yuǎn)視力與術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力相接近，有78.2%患眼術(shù)后1 a時最佳矯正遠(yuǎn)視力較術(shù)前視力行數(shù)無變化或提升，只有1.2%患眼術(shù)后1 a最佳矯正遠(yuǎn)視力下降2行以上，說明采用該手術(shù)矯治近視是安全有效的。由于本研究中患者年齡偏小，且部分患者涉及體檢需求，所以術(shù)后目標(biāo)屈光度為輕度遠(yuǎn)視，術(shù)后3 a等效球鏡度比術(shù)后6個月有一定回退(P=0.00)，但仍保持在輕度過矯遠(yuǎn)視狀態(tài)，說明了該手術(shù)的中長期療效是穩(wěn)定且可預(yù)測的。以上中長期療效結(jié)果也證實了Ziemer LDV Z6飛秒激光機制作角膜瓣的 FS-LASIK 手術(shù)的可靠性。

本研究的主要不足之處在于術(shù)后隨訪指標(biāo)較少，只有裸眼遠(yuǎn)視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力和等效球鏡度三個指標(biāo)[2]。這是由于本研究歷時較長、病例數(shù)較大、其他指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整等原因的限制。但我們認(rèn)為三個隨診指標(biāo)和并發(fā)癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)兩者互為印證，已經(jīng)證明Ziemer LDV Z6飛秒激光機具備了良好的制作角膜瓣效果。

綜上所述，采用Ziemer LDV Z6飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK手術(shù)盡管術(shù)中出現(xiàn)了一些與角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥均比較輕微，沒有影響手術(shù)效果；術(shù)后隨訪3 a，臨床療效顯示了良好和穩(wěn)定的術(shù)后裸眼視力。因此，Ziemer LDV Z6飛秒激光機具有良好的制作角膜瓣效果。