腦復(fù)蘇治療進展

溫鐵兵

（全州縣人民醫(yī)院，廣西 桂林，5 415000）

臨床報道顯示，有25-50%的心臟驟停患者能夠經(jīng)過正確心肺復(fù)蘇操作恢復(fù)機體自主循環(huán)，但要想完全治愈，還需要修復(fù)患者的腦神經(jīng)細胞損傷，否則仍會嚴重降低患者生存質(zhì)量，引起植物生存甚至死亡。目前臨床中針對腦復(fù)蘇治療主要有除顫、亞低溫、西藥與中醫(yī)等方法，下面進行詳細介紹。

1.除顫治療

超過80%的心臟驟?；颊呤且驗樾氖翌潉?，故治療最直接的方式就是除顫。研究顯示，除顫時間的早晚與患者生存率呈現(xiàn)正相關(guān)態(tài)勢，心臟驟停1 分鐘開始除顫，患者生存率可達70%，心臟驟停7 分鐘開始除顫，患者生存率僅有30%甚至更低，如果心臟驟停15 分鐘后除顫，則幾乎無法搶救成功[1]。關(guān)于除顫方式，總結(jié)近年來相關(guān)文獻研究發(fā)現(xiàn)，相比于單相波電除顫，雙相波電除顫效果更為顯著，但治療是選擇固定能量還是逐漸增加能量，不同學(xué)者有不同的看法，但可以明確的是，第一次除顫沒有成功，應(yīng)合理增加能量進行第二次除顫，建議單相電除顫能量為360 焦耳，雙相電除顫能量為120-200 焦耳[2]。另有學(xué)者認為，高能量的單相電除顫與低能量的雙相電除顫療效相當(dāng)，但后者對心肌細胞的損傷明顯更低[3]?？偟膩碚f，早期對心臟驟?；颊哌M行除顫治療，尤其是在3 分鐘內(nèi)，能夠大大提高患者救治成功率。

2.亞低溫治療

人體大腦是耗氧量最大且能量需求最高的器官，對機體缺氧和缺血癥狀具有較高的敏感性，當(dāng)大腦缺氧、缺血時間超過6 分鐘，則會對大腦造成嚴重神經(jīng)損傷甚至是永久性不可逆?zhèn)?。心臟驟停后大腦血流中斷，腦損傷機制啟動，即使理科搶救成功恢復(fù)心率與自主循環(huán)，腦組織仍會經(jīng)過無復(fù)流、反應(yīng)性充血、延遲性低灌注三個時期，尤其是延遲性低灌注期，會對腦缺血與缺氧造成不可逆的損傷。相關(guān)研究表明，亞低溫治療能夠有效保護腦組織，有助于改善患者神經(jīng)功能，減輕并恢復(fù)神經(jīng)功能后遺癥，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：①亞低溫能夠有效避免過氧化氫誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激損傷，降低葡萄糖代謝和乳酸堆積，從而降低窒息相關(guān)因子對神經(jīng)元干細胞帶來的損傷；②亞低溫能夠降低腦損傷后的血管通透性與血紅蛋白泄漏，進而減少腦外傷患者的顱內(nèi)壓與顱內(nèi)水腫；③腦復(fù)蘇后引起腦損傷的主要原因就是缺血再灌注損傷，會引起自由基、鈣超載、細胞凋亡及代謝障礙等，而低溫環(huán)境可以快速降低機體耗氧率，亞低溫治療則是通過降低患者體溫降低腦血流量、代謝率與耗氧量，研究表明，人體溫每下降1℃，代謝率會隨之下降6%左右。此外，亞低溫還能夠通過減弱鈣離子內(nèi)流速速來降低鈣離子堆積，減緩鈣離子超載，并同時減少神經(jīng)細胞與內(nèi)皮細胞超氧陰離子的產(chǎn)生[4]。④亞低溫還可以起到保護心肺功能，改善凝血功能作用。

關(guān)于亞低溫治療臨床常用的方法有：冰袋降溫法、冰毯降溫法、冰帽降溫法、冷水淋浴或浸泡、靜脈輸注降溫、腹腔灌注降溫、血液濾過降溫等，關(guān)于降溫時間上的把控則是越早開始降溫越好，持續(xù)時間上有學(xué)者表示，亞低溫治療時間持續(xù)1小時以上效果最明顯，臨床一般持續(xù)時間在12-24 小時，對于腦水腫患者建議3-5 小時即可[5]。

3.西藥治療

目前臨床腦復(fù)蘇治療藥物有多巴胺類藥物、糖皮質(zhì)激素、GABA 能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、納洛酮等。

多巴胺類藥物屬于抗休克藥物，能夠在行為、語言、情緒、肢體運動及下丘腦功能中發(fā)揮作用，且能夠在人體意識障礙中發(fā)揮出潛在有效性。已經(jīng)有研究表明，多巴胺受體激動劑對于腦損傷昏迷患者有較好的促醒效果，能夠增加機體多巴胺產(chǎn)生，增加多巴胺受體活動并抑制其再吸收，而增強多巴胺通路的藥物在有助于改善重度腦損傷患者的意識與認知警覺性[6]。常見的多巴胺類藥物有阿曼他丁、溴麥角環(huán)肽、左旋多巴、哌醋甲酯等。

糖皮質(zhì)激素有顯著預(yù)防神經(jīng)組織水腫的作用，具有較強的抗過敏、抗炎與免疫抑制效果，進入人體后能夠以擴散的方式進入細胞膜并與胞質(zhì)內(nèi)對應(yīng)受體相結(jié)合，合成各種酶蛋白并發(fā)揮出全身性作用。臨床針對腦復(fù)蘇患者所發(fā)揮出的抗炎機制如下：①誘導(dǎo)抗炎因子產(chǎn)生并抑制炎性因子合成；②誘導(dǎo)炎性細胞凋亡；③抑制蛋白水解酶釋放并促進血管收縮；④抑制單核細胞、中性白細胞對炎性部位的吞噬[7]。

GABA 能藥物能夠廣泛分布于大腦GABA-A、GABA-B 受體，進而起到調(diào)節(jié)脊髓部分活動與增強谷氨酸受體活動的作用，抑制大腦皮層的超負荷工作與大腦皮層因過度緊張的活動[8]，常見的GABA 能藥物有唑吡坦、巴氯芬等。

三環(huán)類抗抑郁藥物能夠降低去甲腎上腺素、5-羥色胺的再吸收，進而增加細胞外神經(jīng)遞質(zhì)的濃度與功能，研究表明，三環(huán)類抗抑郁藥物能夠促進嚴重腦損傷患者覺醒[9]，常見的有地昔帕明、阿米替林、普羅替林等。

納洛酮具有增加兒茶酚胺釋放、阻礙β-EP 抑制的作用，能夠增加腦復(fù)蘇成功率并減少再灌注對機體的損傷，且同時能夠增加腦缺血部位血流，減輕自由基對細胞的損傷以及腦水腫程度，起到保護腦細胞，促進腦復(fù)蘇成功的效果，相關(guān)研究證實，納洛酮能夠提高自主循環(huán)恢復(fù)率，降低腦復(fù)蘇時間[10]。

4.中醫(yī)治療

中醫(yī)中的生脈注射有較好的強心效果，成分主要有人參、麥冬、五味子等，有較好的抗氧化作用，能夠減少細胞損傷，保護腦細胞。此外，桃紅四物能夠減少細胞膜損傷，穩(wěn)定細胞膜完整性，減少自由基損害，改善鈣超載，進而減少細胞凋亡，穩(wěn)定血小板，改善系統(tǒng)功能障礙[11]，藥方中的赤芍可以降低紅細胞膜脆性并減少血小板聚集，川穹與鈣離子拮抗劑功效相近，能夠抑制缺氧組織內(nèi)鈣離子內(nèi)流，起到擴張血管的作用。

5.小結(jié)

腦復(fù)蘇治療一直是臨床研究熱點，提高腦復(fù)蘇患者的生存率與生存質(zhì)量是每一位臨床工作者的心愿。本文重點綜述了除顫治療、亞低溫治療、西藥與中醫(yī)治療相關(guān)文獻研究，在實際臨床救治中怎樣選擇仍需要根據(jù)患者具體情況，希望在未來能夠研究出更多治療腦復(fù)蘇，改善腦損傷的方法與藥物。