尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)治療小兒尿道下裂的研究進(jìn)展

王剛

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧，530100）

尿道下裂是臨床常見的小兒泌尿系統(tǒng)疾病，大多數(shù)患兒同時(shí)會(huì)出現(xiàn)陰莖彎曲或睪丸下降不全等問題，嚴(yán)重的情況還會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰畸形，嚴(yán)重影響患兒生殖系統(tǒng)發(fā)育[1]。尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（Tubularized incised plate urrthtoplasty，TIP），最早在1994 年由Snodgrass 提出用于治療陰莖體前型尿道下裂，由于其具有手術(shù)操作方法簡單、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用[2]?；诖?，本文對(duì)TIP 治療小兒尿道下裂的研究進(jìn)展展開綜述，匯報(bào)如下。

1 小兒尿道下裂病因

1.1 雄激素與雄激素受體男性生殖器的發(fā)育時(shí)間是在胚胎的7-8 周，主要是雄激素發(fā)揮作用使得尿道板和陰莖形成并不斷的延伸[3]。在形成尿道的過程中，需要受到雙氫睪酮的刺激作用，兒雙氫睪酮是睪丸分泌睪酮在5s 還原酶的作用下轉(zhuǎn)化而成，因此陰莖的形成受到胎盤促性腺激素、睪丸發(fā)育的影響，若是雄激素作用失?；蛘呤遣G丸發(fā)育不全便可能會(huì)導(dǎo)致形成尿道下裂[4]。雄激素受體與尿道下裂的關(guān)系主要是Hoxal3 基因突變使得雄激素在近端尿道間質(zhì)的表達(dá)降低，Hoxal3 能夠有效調(diào)節(jié)雄激素受體的數(shù)量，從而改變尿道上皮對(duì)雄激素反應(yīng)的敏感性[5]。

1.2 雌激素與雌激素受體胎兒在胚胎時(shí)期體內(nèi)雌激素主要是通過母體、胚胎和胎兒的自身途徑生成，其中大部分的雌激素會(huì)與雌激素硫轉(zhuǎn)移酶、循環(huán)胎兒球蛋白相結(jié)合而被滅活[6]。外源性的雌激素因不能結(jié)合而處于游離狀態(tài)，這些游離的雌激素會(huì)對(duì)胎兒生殖器的正常發(fā)育產(chǎn)生一定的干擾。雌激素受體由雌激素受體a 基因（ESR1）、β基因（ESR2）基因編碼，雌激素受體與配體雌激素相結(jié)合會(huì)產(chǎn)生生理作用，形成女性的第二性征，也會(huì)對(duì)女性的生育能力產(chǎn)生一定影響[7]。同時(shí)雌激素受體也與小兒尿道下裂有緊密聯(lián)系，有研究得出ESR2 基因單核苷酸多態(tài)性可能與小兒尿道下裂易感性存在相關(guān)性。

2 TIP 治療小兒尿道下裂

2.1 TIP 手術(shù)操作有研究[8]對(duì)手術(shù)的操作流程做了詳細(xì)介紹：麻醉后患兒取平臥位，將膜狀尿道切開，再在尿道板兩側(cè)切開，做一個(gè)U 型的切口，從正中切開尿道板，切開的深度為到達(dá)陰莖白膜，然后留置導(dǎo)尿管，首先用7-0 吸收線連續(xù)縫合形成新尿道，然后再間斷縫合對(duì)新尿道進(jìn)行加固。使包皮內(nèi)板筋膜瓣游離，應(yīng)用去皮膚的筋膜瓣對(duì)新尿道進(jìn)行覆蓋，將兩側(cè)陰莖頭翼瓣進(jìn)行分離，顯露出陰莖體遠(yuǎn)端的海綿體，將陰莖頭翼瓣呈180°展開，將陰莖頭翼包繞著尿道無張力對(duì)攏縫合形成陰莖頭?？梢韵冉o予6-0 可吸收線在陰莖頭皮下1 針對(duì)合陰莖頭的兩翼，然后再進(jìn)行間斷縫合成形陰莖頭。陰莖皮膚縱切后，轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，修剪后將陰莖皮膚縫合。在臨床每個(gè)醫(yī)生都會(huì)依照自己的工作經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行具體的手術(shù)操作，手術(shù)操作達(dá)到理想效果術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況便少，陰莖勃起時(shí)伸直的情況也較好[9]。

2.2 TIP 治療尿道下裂的優(yōu)勢(shì)TIP 主要是利用原位的尿道板形成新的尿道，由于尿道板中含有豐富的腺體、血運(yùn)、神經(jīng)，延伸性也比較強(qiáng)，因此尿道板能夠作為最接近正常尿道的組織，新形成的尿道對(duì)于尿液的適應(yīng)性也比較強(qiáng)[10]。術(shù)后尿道板還是在原位，尿道板切開之后，上皮缺損區(qū)被完全性的上皮化，不會(huì)出現(xiàn)疤痕增生，也不會(huì)有過多的膠原沉淀，并且在手術(shù)操作過程中縱行閉合的腹側(cè)半切緣處理不會(huì)形成吻合口，因此術(shù)后不容易出現(xiàn)尿瘺、尿道狹窄等情況[11]。在該手術(shù)操作過程中不需要帶蒂皮瓣，手術(shù)操作流程也比較簡單，在基層醫(yī)院也容易開展。TIP 在未出現(xiàn)陰莖下彎和合并輕度的陰莖下彎（≤30°）的尿道下裂治療中占有重要地位，具有手術(shù)操作簡單、取材便利、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。

2.3 手術(shù)改良雖然TIP 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況比較少，但是仍然不可避免會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，包括尿道狹窄、尿瘺、陰莖頭裂開等情況，因此要做好預(yù)防并發(fā)癥的工作，同時(shí)為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也有很多學(xué)者對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行不斷的探索和改良。2007 年有研究應(yīng)用包皮內(nèi)板筋膜覆蓋尿道，術(shù)后尿瘺并發(fā)癥發(fā)生情況顯著減少[12]。還有研究應(yīng)用去皮膚的肉膜蒂從陰莖兩側(cè)雙層交替全段覆蓋新的尿道，同樣也能夠相應(yīng)的減少尿瘺的發(fā)生[13]。有研究通過分析認(rèn)為冠狀溝處缺乏筋膜覆蓋或者局部縫合處的張力比較高會(huì)影響感染、血運(yùn)、線頭異物反應(yīng)等是引發(fā)冠狀溝瘺發(fā)生的常見原因，由一種或者多種因素導(dǎo)致出現(xiàn)冠狀溝瘺的，采用其提出的隧道式尿道外口成形術(shù)治療既能夠減少冠狀溝瘺的發(fā)生，也不會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)陰莖頭裂開[14]。保留尿道板的手術(shù)通過會(huì)因不能夠充分松解纖維索帶和陰莖腹側(cè)的瘢痕組織而導(dǎo)致出現(xiàn)陰莖下彎矯正不充分的情況。有研究應(yīng)用尿道板斜切延長縱切卷管尿道成形術(shù)治療尿道下裂，為了解決陰莖下彎矯正不充分的情況，但是該方案術(shù)后很容易發(fā)生尿道狹窄，需要在麻醉下對(duì)尿道進(jìn)行擴(kuò)張，因此手術(shù)的安全性受到專家質(zhì)疑，為了解決該問題，2018 年該學(xué)者又提出采用尿道板斜切延長縱切增寬加Onlay 皮瓣尿道成形術(shù)治療重度尿道下裂，在一定程度上能夠減少尿道狹窄的發(fā)生[15]。

3 結(jié)語

尿道下裂是臨床小兒泌尿系畸形中的常見病，臨床醫(yī)師應(yīng)具體依照尿道口位置、是否有陰莖下彎、陰莖發(fā)育等具體情況來選擇合適的手術(shù)治療方法。當(dāng)前治療尿道下裂的手術(shù)方式很多，對(duì)于無下彎的尿道下裂以TIP 為主要手術(shù)方式，但是當(dāng)前該術(shù)式的并發(fā)癥、局限性仍然是不能完全擺脫的困擾。相信隨著醫(yī)療技術(shù)和治療理念的不斷更新發(fā)展，治療方案也會(huì)不斷改進(jìn)，為小兒尿道下裂的治療帶來更加安全有效的治療方法。