如何走好肱骨近端骨折的“保肩”之路？

馮宏亮

（甘肅省隴西縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 748100）

1 肱骨頭血運(yùn)

術(shù)前為更好的開展血運(yùn)評(píng)估工作并在血運(yùn)重建治療中獲得準(zhǔn)確的手術(shù)數(shù)據(jù)，就需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)正常肱骨頭的血運(yùn)情況進(jìn)行清晰、準(zhǔn)確地了解，在手術(shù)過(guò)程中可以更好的保護(hù)血管，避免受到不必要的損傷。早在1965 年就開始了關(guān)于肱骨頭血運(yùn)的研究，利用腋動(dòng)脈注射硫酸鋇的方式可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)供應(yīng)肱骨頭血運(yùn)的主要來(lái)源，即旋肱前動(dòng)脈分支弓狀動(dòng)脈。為此，血運(yùn)會(huì)直接影響肱骨頭功能，為實(shí)現(xiàn)“保肩”就需要充分了解肱骨頭的血運(yùn)情況。

2 術(shù)前肱骨頭血運(yùn)評(píng)估

在正式開展手術(shù)之前，醫(yī)生在判斷患者肱骨頭血運(yùn)情況時(shí)有必要結(jié)合患者的病史、體檢、影像學(xué)檢查，在此基礎(chǔ)上才能制定科學(xué)的手術(shù)計(jì)劃，還能在手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面探索，并充分動(dòng)用患者的力量。

之所以在術(shù)前進(jìn)行檢查的原因就在于：根據(jù)患者病史可以對(duì)其肩關(guān)節(jié)脫位、腋動(dòng)脈損傷情況進(jìn)行充分了解，而對(duì)于肱骨頭近端骨折手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)影響存在許多說(shuō)法，即便如此應(yīng)盡快發(fā)現(xiàn)患者病史，為幫助患者實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)還需盡早的開展手術(shù)治療。同時(shí)，旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈均來(lái)源于腋動(dòng)脈，一旦損傷到患者的腋動(dòng)脈，則出現(xiàn)肱骨頭缺血的可能性較大，為更好的了解患者疾病可以通過(guò)體檢觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)檢查的方式，為做好充足的手術(shù)準(zhǔn)備還可以開展上肢動(dòng)脈造影檢查。

當(dāng)前，判斷肱骨頭缺血的H ertel標(biāo)準(zhǔn)的一種最為常見的方法就在于開展影像學(xué)檢查。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，判斷具有下列特點(diǎn)的骨折類型經(jīng)常存在肱骨頭缺血的情況：肱骨頭后內(nèi)側(cè)延伸不足8m m ，內(nèi)側(cè)鉸鏈分離超過(guò)2m m ，肱骨頭近端骨折H ertel分型中的5 種類型（2/9/10/11/12 型）。在手術(shù)之前，為更加準(zhǔn)確的評(píng)估上述標(biāo)準(zhǔn)，就必須聯(lián)合X 線、三維C T 檢查結(jié)果。因?yàn)樵诩膊p傷初期，患者時(shí)常會(huì)出現(xiàn)明顯肩關(guān)節(jié)腫脹、血液淤積的情況，而術(shù)前如果僅僅通過(guò)B 超檢查則很難準(zhǔn)確地判斷肱骨頭的血供情況，但是利用B 超或M R I檢查能夠準(zhǔn)確地判斷是否存在肩袖損傷情況，特別是那些巨大的肩袖撕裂極易造成的肩袖供應(yīng)肱骨頭小血管損傷情況。

3 手術(shù)重建肱骨頭血運(yùn)

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，缺血型肱骨近端骨折一旦受到損傷，則肱骨頭血供就已經(jīng)遭受嚴(yán)重破壞，且一些患者在接受內(nèi)固定手術(shù)治療以后，最終并沒有形成肱骨頭壞死，由此能夠提供一定證據(jù)支持來(lái)充分保證“保肩”手術(shù)的可行性，經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療對(duì)于重建肱骨頭血運(yùn)至關(guān)重要。值得一提的是，在開展內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)必須嚴(yán)格按照一定原則，即解剖復(fù)位、加強(qiáng)穩(wěn)定的固定、保護(hù)好軟組織等。

3.1 在解剖復(fù)位的同時(shí)實(shí)現(xiàn)四個(gè)部位的解剖對(duì)位，即肱骨頭、大小結(jié)節(jié)、肱骨干。

在判定解剖服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以利用術(shù)中X 線透視：

（1）肱骨頭、肱骨干實(shí)現(xiàn)解剖對(duì)位，移位范圍控制在5m m之內(nèi)；

（2）頸干角控制在120°～150°；

（3）大小結(jié)節(jié)的解剖對(duì)位，移位范圍依然控制在5m m 以內(nèi)。

通過(guò)分析完全解剖頸骨折的肱骨近端骨折患者，患者經(jīng)解剖復(fù)位以后，術(shù)后股骨頭壞死率可以得到有效降低，從而有助于術(shù)后股骨頭血運(yùn)重建。而重建血運(yùn)的過(guò)程類似于骨折斷端之間的血運(yùn)再通，在纖維骨痂期新生血管的生長(zhǎng)最為旺盛，還會(huì)一直延續(xù)到骨折以后的3～4 個(gè)月，為此術(shù)后需長(zhǎng)期穩(wěn)定固定解剖復(fù)位。

由于缺血肱骨近端骨折相對(duì)比較復(fù)雜，三四部分骨折合并大小結(jié)節(jié)移位、內(nèi)側(cè)柱粉碎、肱骨頭內(nèi)外翻的可能性比較大，而術(shù)后內(nèi)固定成功與否在一定程度上直接取決于患者的年齡、術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)側(cè)支撐的恢復(fù)程度以及肱骨近端的局部骨密度。針對(duì)年齡比較大、骨折部位骨質(zhì)較差的患者，為進(jìn)一步增強(qiáng)加持力，可以利用植骨、螺釘周圍加用可吸收的骨水泥等；在連接固定大小結(jié)節(jié)所連接的肩袖和內(nèi)固定時(shí)，可以充分借助可吸收縫線。

為更好的重建內(nèi)側(cè)柱支撐可以利用以下方法：內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整，并實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位；肱骨頭、肱骨干內(nèi)側(cè)嵌插符合內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性；至少存在2 枚內(nèi)側(cè)距螺釘，螺釘體部與內(nèi)側(cè)柱之前的距離不足12m m，或者在骨質(zhì)內(nèi)存在25%的股骨頭下方，螺釘尖到達(dá)肱骨頭軟骨下骨處；在進(jìn)行輔助支撐時(shí)需合理利用異體腓骨。經(jīng)臨床實(shí)踐表明，為取得理想的內(nèi)側(cè)支撐效果，通常會(huì)用到上述多種方法才能實(shí)現(xiàn)。

3.2 在手術(shù)過(guò)程中需側(cè)重于保護(hù)局部軟組織，特別是保護(hù)供應(yīng)肱骨頭血運(yùn)的血管，治療這類骨折的基本原則就在于必須輕柔的開展操作、骨膜不能過(guò)度的剝離。

當(dāng)前，肱骨近端骨折微創(chuàng)植入鎖定鋼板技術(shù)在臨床上獲得廣泛應(yīng)用，其在手術(shù)過(guò)程中能夠更好的保護(hù)軟組織，避免造成不必要的損傷。與常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，這是一種微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)，能夠降低術(shù)后肱骨頭壞死率。而在臨床實(shí)踐過(guò)程中這類手術(shù)對(duì)于術(shù)者提出了更為嚴(yán)格、更高的要求，通過(guò)微創(chuàng)切口很難幫助那些伴有肱骨頭缺血的肱骨近端骨折患者真正實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，反之很難成功固定且還會(huì)造成肱骨頭壞死。基于此，開展“保肩”手術(shù)的關(guān)鍵就在于實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，在此基礎(chǔ)上確保固定堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定，如此才能為局部軟組織提供充足的保護(hù)。

4 術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃

肱骨頭缺血型肱骨近端骨折術(shù)后在某種程度上類似于股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后，若早期開展積極的功能鍛煉，則骨折極易發(fā)生微動(dòng)、內(nèi)固定不具備牢固性，由此不利于重建肱骨頭血運(yùn)。而肱骨頭新生血管生長(zhǎng)的旺盛時(shí)期就在于術(shù)后3～4 個(gè)月，在這一期間建議患者及時(shí)懸吊肩關(guān)節(jié)。

同時(shí)，在隨訪過(guò)程中可知患者體檢時(shí)不會(huì)出現(xiàn)局部叩痛，通過(guò)影像學(xué)檢查可見初期骨折愈合理想，為避免肩關(guān)節(jié)黏連過(guò)度就需要在健側(cè)輔助下適當(dāng)?shù)淖鲆恍┍粍?dòng)活動(dòng)。待骨折愈合并進(jìn)入骨性骨痂期以后，為恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增加肌肉機(jī)理，需指導(dǎo)患者積極的主動(dòng)地開展活動(dòng)鍛煉。值得一提的是，在骨折尚未愈合之前，任何形式的負(fù)重活動(dòng)都禁止開展。

練習(xí)時(shí)的相關(guān)注意事項(xiàng)：第一，訓(xùn)練過(guò)程中要循序漸進(jìn)的增加力量，不要一開始用力過(guò)度。第二，加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉。在被動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中只能訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而并非鍛煉肌肉力量，因此在被動(dòng)訓(xùn)練一段時(shí)間以后根據(jù)需要盡早開展自主訓(xùn)練。第三，剛開始訓(xùn)練時(shí)，患者難免會(huì)出現(xiàn)疼痛，可以根據(jù)需要適當(dāng)?shù)姆靡恍┲雇此幬?。第四，不能過(guò)于心急，要是訓(xùn)練一兩次以后效果不佳，則也不要灰心，患者需進(jìn)行持之以恒的訓(xùn)練。

除此之外，有必要做好術(shù)后護(hù)理工作。

（1）環(huán)境護(hù)理：為患者營(yíng)造一個(gè)良好的病房環(huán)境，確保干凈整潔、物品擺放整齊，溫度濕度均在合理范圍內(nèi)，定期開展通風(fēng)（每天至少半個(gè)小時(shí)）。夜間為幫助患者感到心理穩(wěn)定與休息，可以采用柔和的燈光；為避免噪音，護(hù)理人員在操作過(guò)程中要確保動(dòng)作輕柔。

（2）心理護(hù)理：對(duì)于大多數(shù)患者而言，多是因?yàn)橥蝗皇艿街貏?chuàng)，病情相對(duì)比較嚴(yán)重且存在胸腰部疼痛、呼吸困難的情況，由于擔(dān)心失去生命而時(shí)常會(huì)出現(xiàn)一些不良情緒，諸如恐懼、急躁、緊張、焦慮等。這時(shí)護(hù)理人員有必要與患者及其家屬進(jìn)行主動(dòng)交流、溝通，就疾病治療目的、過(guò)程、作用與先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生醫(yī)術(shù)等詳細(xì)向患者進(jìn)行介紹；耐心解答患者及其家屬所提出的問(wèn)題，給予其適當(dāng)?shù)男睦戆参?，如為幫助患者增?qiáng)舒適感，可以適當(dāng)?shù)膿崦颊呒∧w；為避免給患者造成不必要的心理壓力，還可以采取一些保護(hù)性的醫(yī)療措施。

（3）疼痛護(hù)理：疼痛是一種不舒適的最嚴(yán)重形式，在舒適護(hù)理中一項(xiàng)重要程序就在于有效的緩解疼痛。入院以后，護(hù)理人員有必要正確的評(píng)估患者疼痛程度，就造成疼痛的原因、性質(zhì)與部位等進(jìn)行認(rèn)真分析，若患者不能耐受疼痛則有必要應(yīng)用一定鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后若患者傷口疼痛，可以采用鎮(zhèn)痛泵。

（4）飲食護(hù)理：骨折早期：這時(shí)患肢疼痛劇烈，食欲降低，日常飲食應(yīng)該盡量清淡，需食用一些新鮮的蔬菜、水果、黑木耳、蛋類、瘦肉等；骨折中期：這時(shí)疼痛逐漸消失，食欲較骨折早期明顯增加，為此可以適當(dāng)?shù)倪M(jìn)補(bǔ)，多食用一些雞湯、魚湯、骨頭湯等；骨折后期：這時(shí)正處于骨的無(wú)機(jī)質(zhì)形成時(shí)期，為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)可以適當(dāng)?shù)募哟筮M(jìn)補(bǔ)量，多食用蛋黃、乳制品、鹿筋湯、骨頭湯、牛奶等。

總之，在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中一項(xiàng)最具挑戰(zhàn)的手術(shù)就在于肱骨頭缺血型肱骨近端骨折的“保肩”內(nèi)固定手術(shù)，為提高手術(shù)成功率和降低肱骨頭壞死率、實(shí)現(xiàn)“保肩”目的，就需要認(rèn)真做好相關(guān)工作。如術(shù)前對(duì)正常肱骨頭血運(yùn)來(lái)源進(jìn)行深入的分析與了解、完善相關(guān)檢查并對(duì)肱骨頭血運(yùn)情況進(jìn)行全面評(píng)估，在手術(shù)過(guò)程中為更好的保護(hù)軟組織就需要認(rèn)真做好解剖復(fù)位、加強(qiáng)內(nèi)固定工作，并在術(shù)后積極、主動(dòng)地開展相關(guān)鍛煉。