面部手術(shù)切口瘢痕的早期干預(yù)

周露琪 胡麗 仇雅璟 林曉曦

【提要】 面部手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕，會給患者的生活、社交帶來嚴(yán)重的心理問題，嚴(yán)重影響了患者對手術(shù)的滿意度。相關(guān)研究顯示，針對面部手術(shù)切口進行早期干預(yù)，可有效改善術(shù)后的切口瘢痕。本文就面部手術(shù)切口瘢痕的早期干預(yù)的研究進展進行綜述。

面部是一個常見的手術(shù)區(qū)域，包括先天畸形的矯正手術(shù)、外傷的修補手術(shù)、良惡性腫瘤的切除手術(shù)和醫(yī)療美容手術(shù)。理想的面部切口應(yīng)與放松狀態(tài)下的皮膚張力線平行，狹窄、平坦、顏色近似周圍正常組織，并且很難被發(fā)現(xiàn)［1］。但是，很多面部瘢痕并不能達到理想標(biāo)準(zhǔn)，常出現(xiàn)顏色改變、增生、萎縮、增寬或功能受損等后遺癥，增加患者術(shù)后焦慮和抑郁的風(fēng)險［2－3］。目前已有許多成熟的治療瘢痕方案，包括修補手術(shù)、激光和藥物注射等，但是對面部切口瘢痕進行早期干預(yù)是更為理想的。本文主要介紹影響面部瘢痕形成的因素和早期干預(yù)方法。

1 影響面部瘢痕形成的因素

1.1 普遍因素

面部切口與身體其他部位的切口一樣，任何延遲傷口愈合的因素，都會增加瘢痕形成的風(fēng)險。影響傷口愈合的因素可分為內(nèi)在因素和外在因素，包括皮膚分型、患者年紀(jì)、慢性疾病或局部感染、陽光照射和局部血流灌注不足等。為促進愈合，術(shù)后應(yīng)該保證患者有充足的營養(yǎng)，正確處理切口，防止細(xì)菌污染、減輕傷口張力，并且維持局部血液供應(yīng)［4］。此外，切口位置的選擇和縫合技術(shù)也會影響面部瘢痕的外觀。

1.2 面部相關(guān)的特殊因素

面部可以分為不同的亞單位——前額、眼眶周圍區(qū)域、臉頰、鼻子、口周／下頜區(qū)域、耳郭、頭皮、頸部。這些亞單位的面部皮膚有著不同的厚度、彈性和血管分布，皮下組織和骨骼也不相同，因此手術(shù)切口的瘢痕風(fēng)險和預(yù)后各不相同［5］。較厚的油性皮膚，如鼻尖，更容易遺留明顯的瘢痕；在曲面部位，如下頜、臉頰、額頭、鼻尖，留下的瘢痕則會非常顯眼；在活動與較大張力的嘴角、眼角處，手術(shù)切口容易留下較寬的瘢痕［5］。

2 面部手術(shù)切口瘢痕的早期干預(yù)

瘢痕的預(yù)防措施應(yīng)從圍術(shù)期開始，如合理設(shè)計切口位置，沿松弛皮膚張力線切開或輕柔的手術(shù)操作都能相對改善瘢痕的預(yù)后［6］。對面部切口的早期干預(yù)主要指對未成熟的切口瘢痕進行干預(yù)。未成熟的瘢痕一般為紅色，較周圍組織輕微突起，伴或不伴疼痛或瘙癢［7］，其所處的愈合階段應(yīng)該是炎癥期、增殖期或重塑期早期，所以對面部切口的早期干預(yù)主要是指手術(shù)后3 個月內(nèi)對切口采取改善瘢痕形態(tài)的治療措施［8］。其中，對切口的護理是最常見和最重要的干預(yù)措施，包括清潔切口、預(yù)防感染、維持濕度和抗炎［9］。

2.1 局部用藥

2.1.1 硅凝膠或硅酮敷料

切口處水汽蒸發(fā)比正常皮膚多4 倍，而表皮的脫水會引起表皮角質(zhì)細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子，刺激成纖維細(xì)胞，增加膠原纖維的生成，影響瘢痕的最終外觀，甚至導(dǎo)致病理性瘢痕產(chǎn)生，所以在此階段維持其表皮濕度對瘢痕預(yù)后尤為重要［6］。

硅凝膠或硅酮敷料是瘢痕管理的一線用藥，有覆蓋和水化的作用，在保持切口濕度的同時，還可以起到水屏障的作用，可減少微生物或刺激物和切口的直接接觸［10］。對于有高風(fēng)險增生瘢痕的區(qū)域，使用硅凝膠至少1 個月，24 h 覆蓋，每天清洗2 次［11］。但是亦有系統(tǒng)性回顧表明延長使用硅凝膠至6 個月，瘢痕的色素、質(zhì)地和厚度可有更明顯的改善［12］。Lin 等［13］比較硅凝膠和硅酮輔料在預(yù)防瘢痕中的作用，未見兩者有明顯差異，提示在臨床中可以根據(jù)患者依從性在兩者中選擇，以增加改善瘢痕的療效。

2.1.2 減張器

減張器是一種可以用于皮膚表皮縫合或置于皮膚縫線拆除后的切口上的裝置，用于減少切口張力，無創(chuàng)、簡便快捷，既能充分閉合切口，也保證切口不受外力影響，可改善切口周圍的血供。Gurtner等［14］發(fā)現(xiàn)，放置減張器的切口組織內(nèi)一些與瘢痕增生正相關(guān)的指標(biāo)，如細(xì)胞密度、血管密度和α 肌球蛋白的含量等，明顯少于未使用減張器的切口組織，且與正常組織接近。呂蘇燕等［15］比較了3 M 免縫膠帶和傳統(tǒng)針線縫合對于小孩面部意外裂傷的效果差異，結(jié)果顯示3 M 免縫膠帶瘢痕改善率91.18%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)針線縫合的瘢痕改善率（64.71%）。

2.1.3 次氯酸

預(yù)防感染對于瘢痕的預(yù)后十分重要，而理想的抗菌藥可在減少局部細(xì)菌數(shù)量的同時，不影響正常愈合進程。在炎癥反應(yīng)中，中性粒細(xì)胞會釋放次氯酸產(chǎn)生活性氧以消滅細(xì)菌。次氯酸可以起到抗感染、抗炎、減輕瘙癢和增加局部氧含量的作用，推薦在面部手術(shù)拆除縫線后配合凡士林或硅凝膠，持續(xù)使用次氯酸凝膠或噴霧90 d 以上［16］。次氯酸作為一種新的抗菌藥，與一般抗生素作用機制不同，目前尚無微生物耐藥報道。

2.2 傷口內(nèi)注射

2.2.1 肉毒毒素A（Botulinum Toxin A）

肉毒毒素是一種由厭氧肉毒桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，常用于疾病治療和微創(chuàng)美容手術(shù)，如偏頭痛、神經(jīng)性膀胱或減輕眉間紋、減小咬肌等［17］。肉毒毒素應(yīng)用于瘢痕預(yù)防可追溯至2000 年［18］。研究發(fā)現(xiàn)，在瘢痕的愈合過程中肉毒毒素可以影響細(xì)胞周期分布［19］、抑制細(xì)胞生長并且抑制成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞分化［20］。

Chang 等［21］將肉毒毒素用于嬰幼兒唇裂修復(fù)術(shù)后，隨訪6 個月，發(fā)現(xiàn)VSS 評分［22］顯著優(yōu)于生理鹽水組，并且傷口寬度顯著窄于對照組。Huang等［23］將肉毒毒素應(yīng)用于內(nèi)眥贅皮術(shù)拆除縫線后，結(jié)果顯示肉毒毒素可以顯著改善瘢痕的高度和柔軟度，患者滿意度可達86.7%。Kim 等［24］將肉毒毒素注射于剛拆除縫線的額部手術(shù)切口，發(fā)現(xiàn)SBSES［22］和VSS 評分均顯著優(yōu)于生理鹽水對照組，且對照組的活檢切片上可看到較肉毒毒素治療組更密集的膠原沉積。Ziade 等［25］將肉毒毒素用于面部術(shù)后72 h內(nèi)的新鮮傷口處，隨訪1 年顯示治療組的VSS 評分顯著優(yōu)于對照組，提示肉毒毒素可改善切口瘢痕的長期預(yù)后。Hu 等［26］發(fā)現(xiàn)，面部切口在拆除縫線后立即應(yīng)用肉毒毒素，較未治療的半側(cè)瘢痕，其外觀、高度和VSS 評分得到顯著改善。肉毒毒素用于美化瘢痕預(yù)后目前無嚴(yán)重副作用報道［27］，注射后的不良反應(yīng)有局部疼痛、輕度上瞼下垂和頭疼等，均為自限性且不留后遺癥。

2.2.2 血小板血漿

血小板血漿可以加速組織再生，促進傷口愈合，Yuliya 等［28］選取60 例行面部或頸部手術(shù)的患者，將自體濃縮血小板血漿0.1～0.2 mL 分別注入手術(shù)切口旁0.5 cm 處，可以觀察到治療組的瘢痕寬度顯著低于未治療組，患者的POSAS 評分和觀察者的POSAS 評分［22］提示治療組的瘢痕預(yù)后更令人滿意。

2.3 激光

特定波長的脈沖激光可將能量傳遞于相應(yīng)的發(fā)色團，保證治療精準(zhǔn)的同時，最大化減少對周圍正常組織的損傷［29］。激光治療技術(shù)針對的發(fā)色團主要可以分為色素、血紅蛋白（Hb）和組織內(nèi)水分［3］。傳統(tǒng)激光常用于美化成熟的瘢痕、治療增生性瘢痕或瘢痕疙瘩［29］，而現(xiàn)在則嘗試將其運用于手術(shù)切口早期，對于防治病理性瘢痕或美化生理性瘢痕似乎有更好的效果。

2.3.1 點陣激光（FL）

FL 以組織內(nèi)的水為發(fā)色團，可將其加熱超過100 ℃，引起局部表皮和部分真皮汽化［30］。其光束呈針尖樣排列，治療時上千束激光照射于治療區(qū)，可在局部產(chǎn)生柱形的微損傷地帶。微損傷地帶間留存未被損傷的角質(zhì)細(xì)胞，在其作用下可使激光治療帶來的局部損傷更快愈合［31］。點陣激光又可分為剝脫性點陣激光（AFL）和非剝脫性點陣激光（NAFL）。AFL 可在真皮層產(chǎn)生的微損傷地帶引起膠原皺縮，并且激活基質(zhì)金屬蛋白酶和膠原蛋白酶以幫助膠原重塑［32］。Zhang 等［33］將CO2－AFL 及含有重組表皮生長因子（EGF）的凝膠聯(lián)合應(yīng)用于拆除縫線1 周后的面部傷口，發(fā)現(xiàn)其VSS 評分改善和患者滿意度都顯著優(yōu)于對照組；Kim 等［34］對面部撕脫性損傷術(shù)后1～2 個月的傷口給予剝脫性點陣鉺激光治療，結(jié)果顯示其VSS 評分顯著優(yōu)于治療前，93.3%的患者表示滿意。Sobanko 等［35］在面部手術(shù)切口縫線拆除后應(yīng)用CO2－AFL，發(fā)現(xiàn)治療半側(cè)的VSS 評分顯著優(yōu)于未治療半側(cè)的VSS 評分。而NAFL 會保留表皮的完整性，其治療后引起的疼痛、瘙癢、紅腫、色素改變情況等短期副作用均較AFL 少［36］。Karmisholt 等［37］將NAFL 于術(shù)前、拆除縫線后和術(shù)后6 周，分3 次用于包括面部切口等多種手術(shù)切口，發(fā)現(xiàn)治療側(cè)POSAS 總評分顯著優(yōu)于未治療側(cè)，主要體現(xiàn)在改善瘢痕的血管化。

2.3.2 脈沖染料激光（PDL）

PDL 作為一種安全且有效的激光治療，被廣泛地用于治療如葡萄酒色斑、血管瘤、毛細(xì)血管擴張等血管疾病，以及改善瘢痕的泛紅、硬化和瘙癢情況［29］。PDL 以Hb 為發(fā)色團，加熱血管后引起血管凝固性壞死，從而導(dǎo)致局部低灌注和局部缺氧。同時，PDL 可加熱膠原纖維，引起蛋白質(zhì)二硫鍵解離，增加膠原蛋白酶活性，促進基質(zhì)降解［38］。Nouri等［39］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PDL 早期治療后的瘢痕內(nèi)彈性蛋白較未治療組增多，而無序的膠原纖維明顯減少，組織病理更接近無瘢痕性愈合。Nouri 等［40］比較585 nm－、595 nm－PDL 對拆除縫線后的手術(shù)切口瘢痕的療效，發(fā)現(xiàn)兩者都顯著優(yōu)于未治療組，且585 nm－PDL 在改善瘢痕的厚度和血管化上優(yōu)于595 nm－PDL。PDL 可分為紫癜模式和非紫癜模式，紫癜模式在治療過程中會引起微血管出血、栓塞和重構(gòu)，從而出現(xiàn)暫時的紫癜；而非紫癜模式則通過降低能量密度或增加脈寬，以減少紫癜的出現(xiàn)。Gladsjo等［41］發(fā)現(xiàn)，非紫癜模式組的VSS 總分顯著優(yōu)于未治療組和紫癜組，主要體現(xiàn)在改善血管化和瘢痕柔軟度，且患者疼痛評分顯著低于紫癜組。Lee 等［42］將PDL 和AFL 聯(lián)合應(yīng)用于縫線拆除后8 周內(nèi)的面部手術(shù)切口，結(jié)果顯示其中17 例（51.5%）切口瘢痕顏色質(zhì)地與周圍皮膚類似。

2.4 放射治療

術(shù)后低劑量放射治療可用于防治病理性瘢痕，如瘢痕疙瘩，是一種有效安全的治療手段，尚無皮膚惡變等嚴(yán)重不良事件報道［43］。放療的作用機制是通過對組織細(xì)胞的電離化作用，直接或間接地破壞DNA 的雙聯(lián)結(jié)構(gòu)，從而抑制細(xì)胞的分裂和增殖，處于快速增殖和／或分裂階段的細(xì)胞對放療更敏感［44］。

術(shù)后放療常用的放射源主要為電子線和放射性核素射線，其中電子線在入射面至一定深度范圍內(nèi)形成較均勻的劑量分布，可以較好地保護周圍正常組織，而近距離放射性核素射線則可在不平整的組織平面上較均勻分布［45］。對瘢痕疙瘩的治療發(fā)現(xiàn)，對于瘢痕疙瘩來源的成纖維細(xì)胞，放射劑量達3 Gy時可以最顯著地抑制其增殖，而放射劑量達9 Gy 時則可以完全抑制瘢痕疙瘩外植體的增殖分化，放射治療通過促進成纖維細(xì)胞凋亡、壞死和老化起到抑制增殖的作用［46］。

放療在治療病理性瘢痕上的有效性和安全性［47－52］，以及對成纖維細(xì)胞的抑制，均提示其用于手術(shù)切口早期干預(yù)的有效性。

3 總結(jié)

為了改善面部瘢痕，大多數(shù)研究和指南集中于成熟瘢痕的治療、修復(fù)，但很少能達到理想的效果［1］。而在術(shù)后對面部切口進行早期干預(yù)，則可能帶來更好的美容效果。硅酮輔料、減張器、肉毒毒素和激光在許多臨床實驗中展現(xiàn)出改善早期瘢痕預(yù)后和提高患者滿意度的效果，也有如傷口局部注射血小板血漿、外用次氯酸抗菌等新方法的不斷出現(xiàn)。術(shù)后低劑量放療作為防治瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的一種有效且安全的手段，其抑制成纖維細(xì)胞增殖的特性提示，未來可以考慮將放療也用于術(shù)后面部瘢痕的早期干預(yù)，但需要進行大量臨床試驗以決定其最優(yōu)劑量和頻率。

目前，對于面部切口早期干預(yù)的時機并無定論，本文基于切口愈合的不同時期，將早期干預(yù)定義為針對炎癥期、增殖期和重塑早期的未成熟傷口的治療干預(yù)。雖然很多實驗已經(jīng)證實了早期干預(yù)的有效性，但基于各種干預(yù)方法不同的作用機制，仍需要更多臨床試驗去比較其對于切口瘢痕預(yù)后的不同療效，以找到更適合的參數(shù)或濃度、使用時機和治療頻率等。相信隨著對愈合機制的深入了解和技術(shù)的不斷更新，面部切口的早期干預(yù)在未來可以廣泛地應(yīng)用于臨床，并有更好的治療效果。