巴元明教授以“宣利消補(bǔ)”四法論治腎性水腫經(jīng)驗(yàn)*

盛 磊 李成銀

湖北省中醫(yī)院1腎病科，2腫瘤科，武漢 430061

巴元明教授系全國(guó)著名中醫(yī)腎病專(zhuān)家、博士研究生導(dǎo)師、首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作師承指導(dǎo)老師，享國(guó)務(wù)院特殊津貼。巴教授從醫(yī)30余載，深研經(jīng)典，多有創(chuàng)見(jiàn)，曾提出“腎病多虛，陰虛多見(jiàn)”的獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸跟師巴元明教授，受益良多，巴師擅長(zhǎng)治療各種疑難腎病，對(duì)于腎性水腫的治療更是經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到?，F(xiàn)將巴元明教授治療腎性水腫的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 水腫的歷史沿革

腎性水腫是指因腎臟疾病引起的水腫，是腎臟病的主要癥狀之一，屬中醫(yī)“水腫”范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)水腫早有認(rèn)識(shí)，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)之為“水”，并按不同癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水，對(duì)其病機(jī)也有明確闡述?！端貑?wèn)·水熱穴論》中指出：“其本在腎，其末在肺”?！端貑?wèn)·至真要大論》又指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。治法方面，《內(nèi)經(jīng)》始提出“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形”等具體方法。漢代張仲景在《金匱要略》中對(duì)水氣病做了專(zhuān)篇論述，按病因、病證分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五類(lèi)，又根據(jù)五臟證候分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水，詳述了水腫的各種癥狀，按不同的病機(jī)提出了各種治療水腫的方劑。后世對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)又有所發(fā)展，元代朱震亨在《丹溪心法·水腫》中創(chuàng)造性提出從陰陽(yáng)分治，將水腫簡(jiǎn)要地分為陰水、陽(yáng)水，對(duì)臨床確起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。明清時(shí)代對(duì)水腫的治法略有發(fā)展，并進(jìn)一步完善了病因?qū)W說(shuō)和辨證論治。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)者普遍認(rèn)為腎性水腫的發(fā)病源于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為水腫，其病機(jī)多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)[1]。巴師在以上認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，提出水腫病位在肺、脾、腎、三焦，病機(jī)在于衛(wèi)表郁閉、氣機(jī)失宣，水濕內(nèi)停、正虛邪結(jié)。

2.1 衛(wèi)表郁閉、氣機(jī)失宣

巴師認(rèn)為水腫無(wú)論是初起還是久病，衛(wèi)表皆為濕閉，陽(yáng)氣皆為濕遏，故肺氣不宣，水液不降，三焦郁閉，氣化失司。所不同的是初起多實(shí)，由外而內(nèi)；久病多虛，由內(nèi)而外。

2.2 水濕內(nèi)停、正虛邪結(jié)

巴師認(rèn)為無(wú)論是外感引動(dòng)，還是內(nèi)傷而生，水濕都是本病的直接病因。水濕作為有形之邪，可阻滯氣機(jī)，影響血行，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝的發(fā)生，反過(guò)來(lái)又加重了水濕內(nèi)停。濕為陰邪，最易耗損人體陽(yáng)氣，久而導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，更進(jìn)一步發(fā)為陽(yáng)虛水停。濕性黏滯，故本病有反復(fù)遷延不愈的特點(diǎn)，極易發(fā)展為正虛邪結(jié)的病理狀態(tài)。

3 治水四法

水腫病因病機(jī)復(fù)雜，反復(fù)遷延不愈，是臨床治療上的一大難題。巴師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和本病病機(jī)特點(diǎn)，提出了“治水四法”，分別為“宣”“利”“消”“補(bǔ)”。

3.1 宣法，通水道

中醫(yī)八法中并無(wú)宣法，巴師認(rèn)為所謂“宣法”是指包括宣肺解表(辛涼和辛溫)、升提陽(yáng)氣、舒展氣機(jī)、通調(diào)水道等具有向上、向外、發(fā)散、升提、疏通等作用的一系列治法，有利于人體恢復(fù)氣行、津布、濁降的正常生理運(yùn)行。《湯液本草》提出“宣可去壅”，何謂壅？《圣濟(jì)經(jīng)》中謂“郁而不散為壅”，《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)之為“宛”“陳莝”，臨床上多表現(xiàn)為痰、濕、瘀血、郁熱、積食等，使得氣機(jī)郁滯，水停而溢。氣為陽(yáng)，水為陰，陽(yáng)氣郁閉或陽(yáng)氣虛損均可導(dǎo)致陽(yáng)氣不展，無(wú)法氣化水液，以致水不化津，停聚成邪，故升清陽(yáng)、降濁陰為宣法的根本原則[2-3]。如外感表邪，肺失宣肅，汗孔啟閉失常，水濕郁于肌表，發(fā)為水腫，則應(yīng)以宣肺解表為法，啟汗孔散表邪，發(fā)越水氣而消腫；如內(nèi)傷濕滯，困清陽(yáng)，壅水道，水濕泛溢肌膚，發(fā)為水腫，則應(yīng)以升陽(yáng)除濕為法，外展清陽(yáng)，內(nèi)消陰霾，而水腫自退。在運(yùn)用宣法時(shí)，巴師常以越婢湯合升陽(yáng)除濕湯加減，或分用或合用之?；舅幬镉新辄S、石膏、蒼術(shù)、柴胡、羌活、防風(fēng)、升麻、澤瀉、豬苓、炙甘草、陳皮、神曲、麥芽等。

3.2 利法，瀉濕濁

利法并非單指利尿法，還包括通下法?！秲?nèi)經(jīng)》云：“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”?！皟舾笔侵赴螂?，“潔凈府”即是利小便的意思?！伴_(kāi)鬼門(mén)”有一種理解為發(fā)汗，發(fā)汗利小便亦是治療水腫病的常用方法，如《金匱要略》：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，此為發(fā)汗利小便治水腫病的重要臨床依據(jù)。另一種理解，“鬼門(mén)”即是肛門(mén)，“鬼”古通“魄”，如《段注》：“魄，是人所歸也，故從鬼”?！捌恰庇滞捌伞?，如《莊子無(wú)道篇》：“古糟魄已夫”。《難經(jīng)·四十四難》：“下極為魄門(mén)”，所以“鬼門(mén)”又稱(chēng)“魄門(mén)”，即肛門(mén)?！伴_(kāi)鬼門(mén)”實(shí)可理解為通下法。其實(shí)，以通下法治療水腫從古至今都不乏其例，如《金匱要略》：“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”，以及《儒門(mén)事親》中舟車(chē)丸、導(dǎo)水丸的應(yīng)用，可以說(shuō)明古人在應(yīng)用通下法治療水腫已經(jīng)有了一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)代有通腑瀉濁，以大黃、甘遂、大戟等藥逐水攻下，讓水濕之邪從大便走泄的通利法[4-6]。但攻逐法主要用于利尿無(wú)效而形氣實(shí)、水濕壅塞三焦者，亦暫用于本虛標(biāo)實(shí)而宜急則治標(biāo)者。因水濕泛濫、阻抑氣化，此時(shí)疏導(dǎo)水濕亦可伸展陽(yáng)氣。故巴師在運(yùn)用利法時(shí)，常以五苓散、防己茯苓湯或己椒藶黃湯加減，前后分消，以達(dá)到快速祛邪、邪去正安的目的?；舅幬镉熊蜍?、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、防己、椒目、葶藶子、大黃等。

3.3 消法，暢三焦

消法，中醫(yī)八法之一，巴師將其解釋為消除、消散之意?！端貑?wèn)·至真要大論篇》謂“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”，清代醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“消者，去其壅也。臟腑筋絡(luò)肌肉之間，本無(wú)此物，而忽有之，必為消散，乃得其平?！彼[病在發(fā)病過(guò)程中，由于多種因素致使體內(nèi)產(chǎn)生各種病理狀態(tài)和病理產(chǎn)物，如氣滯、痰濕、瘀血、濕熱、濁毒等，這是機(jī)體機(jī)能紊亂后無(wú)法及時(shí)有效清除代謝廢物所引起，而這些產(chǎn)物又反過(guò)來(lái)進(jìn)一步影響臟腑的功能和氣機(jī)的運(yùn)行而加重水腫。消法正是通過(guò)對(duì)這些病理產(chǎn)物的清除，使氣行、痰化、瘀散、濕除、濁降而達(dá)到三焦通暢、郁滯內(nèi)消的作用。巴師在運(yùn)用消法時(shí)，氣滯則以柴胡疏肝散，痰濕則以二陳湯，瘀血?jiǎng)t以當(dāng)歸芍藥散，濕熱則以四土湯，濁毒則以硝黃溫膽湯加減。常用藥物有柴胡、枳殼、香附、陳皮、半夏、當(dāng)歸、赤芍、茯苓、澤瀉、川芎、白術(shù)、土茯苓、土貝母、土大黃、土牛膝、芒硝、大黃、枳實(shí)、竹茹、生姜等。

3.4 補(bǔ)法，實(shí)正氣

補(bǔ)法系八法之一，又稱(chēng)補(bǔ)益、補(bǔ)養(yǎng)、補(bǔ)虛，指用補(bǔ)益藥物補(bǔ)養(yǎng)人體氣血陰陽(yáng)不足、增強(qiáng)體質(zhì)、改善機(jī)體虛弱狀態(tài)的治療方法。《素問(wèn)·至真要大論》：“虛者補(bǔ)之”“損者益之”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”。虛證從氣、血、陰、陽(yáng)不同方面，分為補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)4類(lèi)。根據(jù)疾病急緩和分期，又可采取攻中有補(bǔ)、補(bǔ)中有攻、攻補(bǔ)兼施的方法。巴師認(rèn)為腎病水腫病人，由于長(zhǎng)期蛋白尿，精微外泄，或是腎臟纖維化，導(dǎo)致腎元虧損，氣血生化乏源，水濕氣化無(wú)力，加重水腫，或使水腫難消，故在治療中應(yīng)辨證予以扶正固本、補(bǔ)虛攻邪，力求正盛邪退，攻邪不傷正氣。但巴師亦強(qiáng)調(diào)，補(bǔ)法應(yīng)注重時(shí)機(jī)，補(bǔ)之過(guò)早、戀邪留寇，補(bǔ)之太過(guò)、滯氣礙胃，均不利于水腫的消除。巴師在運(yùn)用補(bǔ)法時(shí)，常以地黃湯合水陸二仙丹合用，并根據(jù)兼證靈活加減，或加參芪，或加四物，或加桂附，以達(dá)到扶正祛水的目的?；舅幬镉惺斓攸S、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、金櫻子、芡實(shí)、人參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、川芎、肉桂、制附子等。

4 典型病案

郭某，男，67歲，2020年5月25日初診。主訴“雙下肢水腫1年，加重1月余”。既往有Ⅱ型糖尿病史5年?；颊?年前因雙下肢水腫住院，經(jīng)系統(tǒng)檢查后診斷為腎病綜合征，予黃葵膠囊(江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990040，口服，5粒/次，3次/d)、他克莫司膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094027，口服，1 mg/次，2次/d)治療，并利尿消腫對(duì)癥處理，水腫減輕。近1個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫加重，輔助檢查：尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量3.52 g/24 h；總蛋白45.6 g/L，白蛋白20.5 g/L；總膽固醇8.96 mmol/L，甘油三酯2.04 mmol/L；尿素8.6 mmol/L，肌酐133 μmol/L，尿酸515 μmol/L；腎小球?yàn)V過(guò)率49.7 mL/(min·1.73 m2)。刻下癥見(jiàn)雙下肢重度水腫，小便量減少，尿中泡沫多，肢體沉重乏力，口不渴，納差腹脹，大便干結(jié)；舌質(zhì)淡暗，邊有瘀點(diǎn)，苔白膩，微黃，脈滑數(shù)，重按無(wú)力。西醫(yī)診斷為腎病綜合征，中醫(yī)診斷為水腫病(水濕壅盛，氣虛血瘀)，總體治則為宣肺利水、通腑瀉濁、益氣活血。急則治標(biāo)，以宣利二法為主，兼以消補(bǔ)，先去水濕，處方以越婢湯合五苓散加減，方藥組成為麻黃10 g、石膏15 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、豬苓15 g、生白術(shù)15 g、薏苡仁30 g、熟大黃8 g、赤芍15 g、陳皮10 g、黃芪15 g、炙甘草6 g、生姜10 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2020年6月2日二診，患者乏力較前減輕，雙下肢仍輕度水腫，尿量明顯增多，納寐可。繼服上方7劑。

2020年6月9日三診，患者上述癥狀明顯減輕，下肢基本不腫，尿中泡沫較前減少，小便量正常，患者自覺(jué)全身輕松?；颊咚[緩解大半，水道已通，遂調(diào)整治療方案，以補(bǔ)利二法為主，兼以宣消，處方以防己黃芪湯合升陽(yáng)除濕湯加減，方藥組成為黃芪30 g、炒白術(shù)15 g、防己15 g、澤瀉15 g、豬苓15 g、升麻6 g、柴胡6 g、羌活6 g、防風(fēng)6 g、陳皮10 g、牡丹皮10 g、熟大黃6 g、炙甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2020年6月23日四診，繼服上方2周后，患者納食如常，二便正常，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查：尿蛋白1+，24 h尿蛋白定量0.67 g/24 h；尿素6.3 mmol/L，肌酐109 μmol/L，尿酸425 μmol/L；腎小球?yàn)V過(guò)率63.5 mL/(min·1.73 m2)。改用六君子湯合六味地黃湯加減以期鞏固治療。

按：巴師在本案治療中貫穿使用了“宣利消補(bǔ)”四法，并隨病情的輕重轉(zhuǎn)化，運(yùn)用也有側(cè)重。在初診時(shí)患者腫勢(shì)較盛，以祛邪的宣利法為主，以期打通水道，迅速祛邪，而防久戀傷正。待到患者腫勢(shì)稍退，繼前方一鼓作氣驅(qū)邪外出。直至水邪漸去三分有二，遂改以補(bǔ)氣為主，因濕為陰邪最易耗損陽(yáng)氣，患者乏力、脈重按無(wú)力等癥也為氣耗的表現(xiàn)，故實(shí)正氣一來(lái)可恢復(fù)自身代謝水液的功能，二來(lái)可防止邪去復(fù)來(lái)的發(fā)生。待最后正復(fù)邪盡之時(shí)，以六君子湯合六味地黃湯補(bǔ)后天與先天。運(yùn)用六味地黃湯，一則因前方祛濕、燥濕、滲濕等多有久用傷陰之弊，二則巴師曾強(qiáng)調(diào)補(bǔ)陰過(guò)早有戀邪留寇之弊，而在最后用之卻無(wú)此弊，尚有恢復(fù)元陰之功。

5 總結(jié)

綜上所述，巴師通過(guò)系統(tǒng)梳理本病的歷史源流，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析認(rèn)識(shí)本病發(fā)病機(jī)理，以理而設(shè)法，在傳統(tǒng)治法的基礎(chǔ)上創(chuàng)新提出了“四法”，以法而遣方，形成有效的、有特色的方藥運(yùn)用規(guī)律。巴師師古而不泥古，博眾長(zhǎng)而立己法，隨證靈活運(yùn)用四法，順勢(shì)而治，急則宣利，給邪以出路，或宣散濕邪，或通腑瀉濁，使邪去正安，勿壅補(bǔ)而“閉門(mén)留寇”；緩則消補(bǔ)，扶正與祛邪兼顧，但又注重時(shí)機(jī)，時(shí)刻抓住辨證論治和整體觀念，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，防止復(fù)發(fā)。