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    導(dǎo)師治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)

    2021-11-30 03:22:39廖燃陳沁吳潤(rùn)華徐峰圣王奕錦陳麗麗
    云南中醫(yī)中藥雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:中西醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘辨證論治

    廖燃 陳沁 吳潤(rùn)華 徐峰圣 王奕錦 陳麗麗

    摘要:咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma,CVA)是臨床上一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病,以氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥為主要發(fā)病機(jī)理,特征性表現(xiàn)是刺激性干咳。陳沁教授多年以來(lái)致力于呼吸系統(tǒng)疾病的臨床和基礎(chǔ)研究,經(jīng)驗(yàn)豐富,認(rèn)為此病的發(fā)生發(fā)展不僅與五臟密切相關(guān),風(fēng)氣痰瘀也在疾病中扮演了重要作用,故在定喘湯原方的基礎(chǔ)上隨癥加減,靈活論治,臨床效果顯著。

    關(guān)鍵詞:咳嗽變異性哮喘;中西醫(yī)治療;辨證論治

    中圖分類(lèi)號(hào):R256.12 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2021)11-0092-03

    咳嗽變異性哮喘是臨床上常見(jiàn)的一種以氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥為主要發(fā)病機(jī)理的呼吸系統(tǒng)疾病,又稱(chēng)為過(guò)敏性哮喘,經(jīng)塵螨,粉塵,冷空氣等異物刺激后發(fā)病,不同于典型的哮喘發(fā)作,其咳嗽呈陣發(fā)性,干咳少痰,夜間尤為明顯。且發(fā)病與季節(jié)無(wú)關(guān),一年四季均可見(jiàn)其發(fā)病,青少年中多見(jiàn),是我國(guó)慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因[1]。隨著社會(huì)發(fā)展的提高,該病的發(fā)病率呈現(xiàn)越來(lái)越高的趨勢(shì),已經(jīng)成為當(dāng)下不可忽視的疾病?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病規(guī)范化治療后,短期效果尚可,長(zhǎng)期應(yīng)用或者一但停藥則容易出現(xiàn)耐藥性或副作用,而中醫(yī)藥的治療則從調(diào)整肺脾腎三臟功能入手,提高患者自身抵御邪氣的能力以及減少?gòu)?fù)發(fā)的次數(shù)。導(dǎo)師陳沁教授從事呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的臨床、科研和教學(xué)30多年,在呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將其關(guān)于咳嗽變異性哮喘的診治思路及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 疾病起源

    咳嗽變異性哮喘最早被稱(chēng)為“變異性哮喘”,隨著人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)不斷深入,后來(lái)被統(tǒng)一更名為“咳嗽變異性哮喘”[2]。中醫(yī)歷代古籍中關(guān)于此病的病名雖然沒(méi)有出現(xiàn)明確的記載,但根據(jù)其表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥候特點(diǎn),常被歸屬于“哮病”“咳嗽”范疇。本病的病因病機(jī)在諸多古籍中也有跡可循?!端貑?wèn)咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳”。張景岳在《景岳全書(shū)》中指出:“咳嗽之要,止惟二癥,一曰外感,一曰內(nèi)傷而盡之已”,《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》所云:“風(fēng)寒客傷于人,弗治,病入舍于肺,發(fā)咳上氣”,清·程鐘齡認(rèn)為咳嗽的原因不外乎外感內(nèi)傷,飲食和情志等因素。后世許多醫(yī)家對(duì)于此病也提出了自己的觀點(diǎn)。國(guó)醫(yī)大師晁恩祥[3]認(rèn)為此病為肺氣久虛,傷及根本致腎攝納失常而成肺腎兩虛之癥,其治療強(qiáng)調(diào)肺腎同補(bǔ)。陳培英教授[4]則認(rèn)為先天腎氣不足,機(jī)體易感風(fēng)邪,引動(dòng)體內(nèi)伏痰,致使痰濁互結(jié),氣機(jī)阻滯而發(fā)為咳嗽。武維屏教授[5]基于肝肺生理相連的特點(diǎn),認(rèn)為肝肺兩臟是條暢全身氣機(jī)最關(guān)鍵的臟腑,氣機(jī)通暢,則咳嗽可止。

    陳師認(rèn)為此病的發(fā)生發(fā)展不僅在于五臟六腑,而且與風(fēng)氣痰瘀密切相關(guān)。肺為華蓋,其位居五臟之上,又因其嬌嫩,所以外邪侵襲,肺臟首當(dāng)其沖。肺主氣,司呼吸,為一身氣之根本,肺的功能失常則影響全身氣機(jī)的升降出入,呼吸逆亂發(fā)為咳嗽;心屬火,肺屬金,心肺五行相克,心火旺盛勢(shì)必克肺,灼傷肺陰,煉液成痰,久之瘀阻肺絡(luò)更加重咳嗽。且氣血生化同源,心血的充足和肺氣的貫通也密不可分;人體氣機(jī)的平衡協(xié)調(diào)有賴(lài)于肝肺升降相因,肝火太旺,肝氣郁結(jié),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝郁氣滯,肝腎陰虧等都能影響肺的正常生理功能,使宣降失常,氣機(jī)逆亂而咳。正如《萬(wàn)病回春》所說(shuō):“ 邪氣入于肝發(fā)為咳”,可見(jiàn)肝在咳嗽中也扮演了重要作用;飲食不節(jié),嗜食肥甘厚膩,海膻發(fā)物,阻脾礙胃,脾胃失去健運(yùn)則水谷精微生化無(wú)源,無(wú)以濡養(yǎng)全身。脾胃運(yùn)化失常則痰濕凝聚,膠阻于喉嚨則氣道狹窄,痰難咳出,氣出不順;腎為生氣之臟,氣之根源所在,久咳定傷及氣之根本,使呼吸表淺,氣短無(wú)以續(xù),病久遷延于肺,最終導(dǎo)致肺腎兩傷。各臟腑相互影響,令咳嗽反反復(fù)復(fù),纏綿難治。另外,風(fēng)邪為百病之長(zhǎng),且終歲常在,故此病初起多見(jiàn)咽癢不適,鼻塞打噴嚏,繼而出現(xiàn)刺激性干咳,隨著病情進(jìn)展,邪入絡(luò)形成瘀血,痰瘀互結(jié),阻滯氣機(jī)發(fā)為咳嗽,咳嗽久不愈則不僅耗氣,且患者心情急躁焦慮,肝氣郁結(jié)易化火,木火刑金也影響肺。

    2 辨證論治

    2.1 從臟腑論治 陳沁教授認(rèn)為咳嗽變異性哮喘這一疾病雖然與五臟六腑關(guān)系密切,但究其本質(zhì)實(shí)以肺為中心環(huán)節(jié),故治肺為根本大法,宣肺止咳應(yīng)貫穿疾病治療始末。因肺失宣降影響肝氣生發(fā)條達(dá),出現(xiàn)上氣咳逆陣作,咳時(shí)咽干面紅,則應(yīng)配合清肝疏肝,順氣理氣之法,使氣機(jī)升降出入如常;若在咳嗽的基礎(chǔ)上兼見(jiàn)周身乏力,精神欠佳,納呆腹脹,大便不成形,痰黏質(zhì)稠等脾虛濕盛之癥,治宜補(bǔ)益脾氣以達(dá)補(bǔ)土生金之效;若咳嗽失治或誤治導(dǎo)致病情遷延日久,耗氣傷腎,則見(jiàn)短氣喘息,活動(dòng)后愈加明顯,或四肢厥冷,畏寒,或腰膝酸軟,肺腎攝納無(wú)權(quán),更加重疾病發(fā)生,治宜補(bǔ)肺納腎,固本培元。

    2.2 從風(fēng)氣痰瘀論治 雖然六淫邪氣均可侵襲人體而發(fā)病,但風(fēng)為六淫之首,咳嗽變異性哮喘又以其反復(fù)發(fā)作的咳嗽,經(jīng)久不愈,咳時(shí)滿(mǎn)面漲紅等風(fēng)邪證候突出,且咳嗽變異性哮喘主要的病理變化為痰膠氣道,故常可見(jiàn)風(fēng)痰共同致病,所以祛風(fēng)化痰也尤為重要,借用清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補(bǔ)卷五》所說(shuō):“痰喘之久而常發(fā)者,因內(nèi)有壅塞之氣,外有非時(shí)之感,膈有膠固之痰”。至疾病后期全身各臟器氣機(jī)運(yùn)行受阻,痰氣膠著,合而為瘀,應(yīng)稍輔散瘀之術(shù)。

    2.3 從疾病分期論治 咳嗽變異性哮喘根據(jù)病情發(fā)展的緩急,又可大致分為急性發(fā)作期和緩解期。急性發(fā)作期時(shí)咳嗽癥狀較重,夜間尤甚,或夾少許黏痰,或咽干嗆咳,或鼻塞頭痛,治應(yīng)宣肺止咳為主,及癥狀相對(duì)緩解,外邪消散,則以臟腑虛損為主,應(yīng)辨明臟器,靈活論治??嚷曒p微,氣短無(wú)以接續(xù),為肺氣虧虛,治宜在宣肺的基礎(chǔ)上稍加補(bǔ)益之品,使肺氣得補(bǔ),行而不滯;脾虛無(wú)力運(yùn)行痰濕又阻滯全身氣機(jī)運(yùn)行者,治宜健脾化痰;久咳傷腎,導(dǎo)致腎攝納失常,上延及肺,終致肺腎兩傷者,治宜補(bǔ)腎益肺,固本培元,增強(qiáng)機(jī)體抵御外邪的能力。正如丹溪先生所說(shuō)“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為主”。

    3 典型病案

    患者劉某,男,50歲,主訴咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作半月余,患者半月前因跑步汗出,感受風(fēng)寒出現(xiàn)刺激性咳嗽,伴鼻塞流清涕咳痰,痰少難咳,色黃質(zhì)稠,咽干咽癢不適。此后咳嗽間斷發(fā)作,夜晚及清晨起床時(shí)咳嗽比較嚴(yán)重,咳時(shí)喉中可聞及聲音,偶感氣不順??诟捎嬎泛?,白天精神欠佳,易疲乏,大便硬結(jié),排便費(fèi)力,睡眠,飲食尚可,舌紅苔黃脈弱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查肺功能見(jiàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,服抗生素效果不佳,故來(lái)本院尋求治療。查體見(jiàn)扁桃體輕度紅腫,其母有哮喘病史二十余年。該病西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘,予孟魯司特鈉吸入性治療;中醫(yī)診斷為咳嗽病,風(fēng)寒外束,痰熱內(nèi)蘊(yùn)之表寒里熱之證。治療宜解表清里,宣肺平喘。方用定喘湯加減,蜜麻黃6 g,蜜款冬花12 g,姜半夏9 g,桑白皮12 g,白果仁12 g,黃芩片12 g,炙甘草6 g,苦杏仁6 g,紫蘇子9 g,黃芪20 g,川芎10 g,當(dāng)歸6 g,麥冬15 g,連翹12 g,魚(yú)腥草15 g,射干12 g,太子參15 g,瓜蔞10 g,蟬蛻、地龍各12 g,7劑水煎服,早晚各1次。1周后復(fù)診,咳嗽咳痰癥狀稍減,咽癢不適癥狀好轉(zhuǎn),大小便正常,去瓜蔞,余藥同前,繼續(xù)服用。

    按語(yǔ):從西醫(yī)的病因病機(jī)來(lái)看,該病主要與患者氣道高敏感性以及感受冷空氣刺激,且其母有哮喘病史等因素有關(guān)。再結(jié)合患者的臨床癥狀及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可初步診斷為咳嗽變異性哮喘,中醫(yī)則證屬咳嗽病之表寒里熱證。患者由于遭受冷空氣發(fā)病,風(fēng)寒邪氣侵襲人體,從口鼻而入,肺臟因其位居五臟之首,首先被犯,肺氣失于宣降則氣逆不順,發(fā)為咳喘,未及時(shí)處理則邪氣繼續(xù)向下侵犯咽喉,使得咽干咽癢不適。風(fēng)寒束于外,肺氣閉于內(nèi),宣降失常,寒溫不調(diào),氣逆痰動(dòng),痰熱蘊(yùn)結(jié)故見(jiàn)一系列外寒內(nèi)熱之癥。陳師方用定喘湯加減化裁,方中麻黃性溫,能宣能散,是“發(fā)汗解表第一要藥”,白果性收斂,兩藥合用為君藥,既宣肺解表,又固護(hù)肺氣,使肺氣不至于升散太過(guò);蘇子化痰降氣,杏仁鎮(zhèn)咳化痰;半夏,款冬化痰平喘,宣肺降逆,四藥合用為臣藥;桑白皮,黃芩清熱平喘為佐藥;甘草則調(diào)和諸藥為使藥。另外,陳師結(jié)合患者其他兼見(jiàn)癥狀,加蟬蛻,射干,地龍,川芎,當(dāng)歸,魚(yú)腥草,連翹,瓜蔞,黃芪,麥冬等藥。射干可利咽止癢、宣肺止痙;地龍,蟬蛻等蟲(chóng)類(lèi)藥善搜風(fēng)通絡(luò),疏散外邪;川芎行氣活血,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,連翹,魚(yú)腥草性寒涼、歸肺經(jīng)可去除病邪久瘀之邪熱,瓜蔞質(zhì)潤(rùn),黃芪、麥冬生津潤(rùn)燥,上述藥物合用共奏清熱散寒,宣降肺氣之功。

    從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來(lái)看,麻黃中的有效成分麻黃堿的平喘作用較強(qiáng),作用機(jī)制與松弛平滑肌,降低血管壁通透性,發(fā)揮擬腎上腺素作用,阻止過(guò)敏介質(zhì)釋放、抑制抗體產(chǎn)生等方面有關(guān)[6];款冬其性辛味溫,辛溫可行氣散寒,其味微苦,能燥能泄,故能降逆下氣,化痰止咳,歸于肺經(jīng)。其水提取物及乙酸乙酯提取物能鎮(zhèn)咳祛痰[7]。周本宏等[8]研究發(fā)現(xiàn),白果中的乙醇提取物能緩解氣管平滑肌痙攣起到鎮(zhèn)咳的作用,且其水溶性成分還具有抗過(guò)敏作用。半夏燥濕化痰,理氣降逆,《神農(nóng)本草經(jīng)》言半夏:“治傷寒寒熱,心下堅(jiān),下氣”。曾頌等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)半夏的止咳化痰作用與其含有的總生物堿密切相關(guān);黃芩不僅能夠抑制急慢性炎癥,而且其莖葉含有的總黃酮還具有解熱的作用;蟬蛻,地龍的作用則類(lèi)似于西藥的抗過(guò)敏效果。

    4 小結(jié)

    隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,居住環(huán)境污染、大氣污染問(wèn)題日漸突兀,呼吸道疾病日漸增多,加之濫用抗生素,使診治難度增加。但是陳師認(rèn)為咳嗽變異性哮喘的治療萬(wàn)變不離其宗,以宣肺為根本大法,依據(jù)具體病情分別佐以祛風(fēng)解表,清肺滌痰,固護(hù)脾胃,肺脾腎同治,標(biāo)本兼治,則肺氣得宣,病邪可除。

    參考文獻(xiàn):

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    [2]高龍霞,閻玥,包海鵬,等.咳嗽變異性哮喘現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥雜志,2019,34(9):4171-4174.

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    (收稿日期:2021-06-28)

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