372例先天性心臟病合并社區(qū)獲得性肺部感染患兒痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析

黃小娟，林超，劉斌，劉東，張華

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是兒童常見(jiàn)的心臟病，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、肺部水腫、心功能不全，嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育，特別是出現(xiàn)嚴(yán)重下呼吸道感染時(shí)，易合并心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓等，病死率較高[1]。隨著抗菌藥物的廣泛使用、抗菌譜的變遷及細(xì)菌耐藥的出現(xiàn)，臨床上二重感染率明顯升高，故對(duì)CHD合并肺部感染的患兒，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇藥品具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院兒科2014年1月至2018年8月收治住院的CHD合并肺部感染患兒共372例，患兒入院后經(jīng)體格檢查、心臟彩超、胸片或胸部CT確診[2]。其中，男197例，女175例，年齡(1.5±0.5)歲；房間隔缺損102例，室間隔缺損111例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)83例，法洛四聯(lián)征18例，肺動(dòng)脈瓣狹窄15例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位8例；合并2種及以上心臟畸形35例，包括房間隔缺損合并室間隔缺損7例，房間隔缺損合并PDA 5例，室間隔缺損合并PDA 6例，房間隔缺損、室間隔缺損合并PDA 8例，房間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣狹窄3例，室間隔缺損合并大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例，房間隔缺損、室間隔缺損合并大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒或年齡>14歲；(2)未完成痰培養(yǎng)檢測(cè)或標(biāo)本不合格。

1.2 方法

患兒入院后于應(yīng)用抗菌藥物前，經(jīng)嚴(yán)格口腔及鼻咽部清潔后，用一次性無(wú)菌吸痰管吸取氣管深部痰液，密閉后立即送我院檢驗(yàn)科微生物室行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。采用德國(guó)西門子全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。我院檢驗(yàn)科行痰培養(yǎng)檢查，主要依據(jù)鏡下細(xì)菌數(shù)量結(jié)合血常規(guī)、降鈣素原(PCT)等相關(guān)檢查結(jié)果及臨床癥狀、體征綜合判斷：若患兒臨床癥狀及體征較重，感染指標(biāo)水平較高，所培養(yǎng)檢出細(xì)菌為病原菌；反之，則可能為污染及定植菌。對(duì)于多重感染，統(tǒng)計(jì)毒力較強(qiáng)的病原菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒病原菌分布情況

372例患兒中，痰培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性181例，陽(yáng)性率48.7%；共檢出病原菌27種，包括G-菌16種、G+菌 6種、真菌5種。G-菌主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等，G+菌主要是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌等，真菌主要是白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌等。見(jiàn)表1。

表1 181例痰培養(yǎng)陽(yáng)性患兒病原菌分布情況

2.2 主要病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

藥敏試驗(yàn)提示主要病原菌對(duì)碳青霉烯類、第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類敏感性較高，對(duì)青霉素類、第一代頭孢菌素及第二代頭孢菌素敏感性較低。金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、第三代頭孢菌素、喹諾酮類敏感，對(duì)青霉素的耐藥率較高。見(jiàn)表2。

表2 主要病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

CHD已成為嬰幼兒死亡的重要原因，而合并肺炎易并發(fā)心功能衰竭，是導(dǎo)致小兒CHD死亡的主要原因[3-5]。CHD合并肺部感染的治療關(guān)鍵是抗菌藥物的合理應(yīng)用，而痰培養(yǎng)是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要依據(jù)。本研究顯示，CHD合并肺部感染患兒痰培養(yǎng)陽(yáng)性率(48.7%)低于其他報(bào)道[6-8]，可能與患兒院外使用過(guò)抗菌藥物治療、地域差異及病原菌變異等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及肺炎鏈球菌對(duì)碳青霉烯類、第三代頭孢菌素、喹諾酮類較敏感，對(duì)第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素及青霉素類敏感性較低，甚至耐藥。碳青霉烯類抗菌譜廣、價(jià)格昂貴、長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可使細(xì)菌不同程度耐藥，在臨床診療中不推薦作為首選；喹諾酮類可能引起兒童關(guān)節(jié)軟骨病變，不推薦作為兒童一線用藥，但在一定條件下，如嚴(yán)重感染、多重耐藥感染、耐碳青霉烯類腸桿菌感染等可酌情使用[9-13]。因此，CHD合并肺部感染患兒可首選第三代頭孢菌素，若臨床效果欠佳，可酌情使用碳青霉烯類抗菌藥物，必要時(shí)可選用喹諾酮類。此外，金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、第三代頭孢菌素、喹諾酮類較敏感，對(duì)青霉素的耐藥率較高。但萬(wàn)古霉素不僅價(jià)格昂貴，還對(duì)兒童可能產(chǎn)生皮疹、聽(tīng)力損害、肝腎功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)[14]。有Meta分析[15]顯示，利奈唑胺組的臨床治愈率高于萬(wàn)古霉素組，且不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于萬(wàn)古霉素組，提示利奈唑胺臨床療效更優(yōu)及安全性更高。因此，若為金黃色葡萄球菌感染，可首選利奈唑胺。