基于6 h 復(fù)蘇目標(biāo)理論的護(hù)理模式對膿毒血癥患者氧合功能及預(yù)后的影響

賴化蓮

贛州市人民醫(yī)院 （江西贛州 341000）

膿毒血癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。該病患者主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、心慌、發(fā)熱、精神狀態(tài)改變、氣促等癥狀，若得不到及時的有效救治可出現(xiàn)多器官功能衰竭或膿毒性休克，嚴(yán)重威脅其生命安全[1-2]。目前，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得膿毒血癥患者的生存率得以提升，但針對該病患者的護(hù)理水平及急診監(jiān)測措施仍有待改善。6 h 復(fù)蘇目標(biāo)理論的核心內(nèi)容是通過6 h 實現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，其是在動態(tài)指標(biāo)指導(dǎo)下，與相關(guān)治療手段相結(jié)合并逐步深入，強調(diào)早期復(fù)蘇的作用，即早期有效抓住治療、護(hù)理時機，及時改善患者機體的炎癥反應(yīng)與全身組織缺氧情況，避免疾病進(jìn)展，進(jìn)而在保證生存率的同時提高患者的生命質(zhì)量[3]。本研究探討基于6 h 復(fù)蘇目標(biāo)理論的護(hù)理模式對膿毒血癥患者氧合功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月至2020年12月我院收治的膿毒血癥患者96例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組48例。對照組男25例，女23例；年齡22～70歲，平均（51.87±8.59）歲；菌血癥12例，腹腔感染10例，呼吸道16例，其他10例。觀察組男28例，女20例；年齡23～75歲，平均（52.78±9.25）歲；菌血癥15例，腹腔感染14例，呼吸道12例，其他7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者及其家屬知情研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期女性；合并肝、腎等嚴(yán)重疾??；合并精神障礙；患有血液系統(tǒng)疾?。缓喜?yán)重傳染??；無法復(fù)蘇的臨終狀態(tài)；器官功能障礙或衰竭；合并嚴(yán)重的心腦血管疾病。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理：根據(jù)病情采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，并詳細(xì)記錄患者24 h 尿量；評估急性腎功能衰的發(fā)生風(fēng)險并及時告知醫(yī)師；嚴(yán)格記錄補液量；關(guān)注患者血氣指標(biāo)和電解質(zhì)改變情況，如有異常及時告知醫(yī)師協(xié)助對癥處理；定期測量患者血壓、脈搏，持續(xù)監(jiān)測心電圖及血氧飽和度。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用基于6 h 復(fù)蘇目標(biāo)理論的護(hù)理模式：（1）以實現(xiàn)中心靜脈血氧飽和度（central venous blood oxygen saturation，ScvO2）≥0.70的目標(biāo)，若目標(biāo)無法達(dá)到時，則需及時行氣管插管或機械通氣，予以患者高濃度吸氧干預(yù)；（2）以6 h 復(fù)蘇為目標(biāo)，護(hù)士需迅速在患者頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈處置管以建立深靜脈通路，一般需建立＞2條以上通暢的靜脈通路，并留置尿管，及時實施液體復(fù)蘇，首次復(fù)蘇液體輸注量為1 h 內(nèi)不超過患者體質(zhì)量的3%，輸液速度按照中心靜脈壓水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，輸液時密切觀察患者血壓、末梢循環(huán)、皮膚溫度、意識等變化情況，并對患者尿量進(jìn)行監(jiān)測，明確是否需實施組織灌注，對于擴容后仍不符合要求的患者，則需予以血管活性藥物治療，如去腎上腺素、多巴胺等，力爭在6 h 內(nèi)達(dá)到目標(biāo)，保持患者平均動脈壓≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈壓水平8～12 cmH2O；（3）加強管道防護(hù)，嚴(yán)格實行無菌操作，對于患者因留置管道導(dǎo)致的不安、焦躁等情緒，護(hù)理人員主動與其溝通、交流，實施針對性的心理疏導(dǎo)，消除其不良情緒，必要時可采用束帶固定管道或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，以防患者拔脫管道，24 h 更換1次輸液管道裝置，并密切觀察管道周圍皮膚情況；（4）做好定時翻身、皮膚護(hù)理、保暖等基礎(chǔ)護(hù)理，加強飲食指導(dǎo)，注意營養(yǎng)攝入。

兩組均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組氧合功能[氧合指數(shù)、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、ScvO2水平]及機械通氣時間、ICU 住院時間、病情嚴(yán)重程度[急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分]。（1）氧合功能：采集兩組護(hù)理前、護(hù)理后動脈血3 ml，采用美國Instrumentation Laboratory 公司產(chǎn)GEMpremier3000型血氣分析儀測定氧合指數(shù)、PaO2，并經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管取血2 ml，用比色法檢測ScvO2水平。（2）病情嚴(yán)重程度：采用APACHE Ⅱ評估兩組病情嚴(yán)重程度，APACHE-Ⅱ評分由慢性健康評分、急性生理學(xué)評分、年齡評分3部分組成，滿分為71分，評分越低提示急性生理狀況和慢性健康越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 氧合功能

護(hù)理前，兩組氧合指數(shù)、PaO2、ScvO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組氧合指數(shù)、PaO2、ScvO2水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組氧合功能比較（±s）

表1 兩組氧合功能比較（±s）

注：PaO2 為動脈血氧分壓，ScvO2 為中心靜脈血氧飽和度

組別 例數(shù) 氧合指數(shù)（mmHg）護(hù)理前 護(hù)理后對照組 48 239.25±42.19 332.25±32.79觀察組 48 240.19±43.89 365.12±37.39 t 0.107 4.579 P 0.915 0.000組別 例數(shù) PaO2（mmHg）護(hù)理前 護(hù)理后對照組 48 99.96±23.19 107.03±24.59觀察組 48 100.68±24.23 155.12±20.69 t 0.149 10.368 P 0.882 0.000組別 例數(shù) ScvO2護(hù)理前 護(hù)理后對照組 48 0.43±0.02 0.59±0.03觀察組 48 0.43±0.03 0.81±0.02 t 0.000 42.274 P 1.000 0.000

2.2 機械通氣時間、ICU 住院時間

觀察組機械通氣時間、ICU 住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU 住院時間比較（d，±s）

表2 兩組機械通氣時間、ICU 住院時間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 機械通氣時間 ICU 住院時間對照組 48 5.79±0.91 9.38±3.59觀察組 48 3.48±0.87 7.26±3.29 t 12.712 3.016 P 0.000 0.003

2.3 APACHE Ⅱ評分

護(hù)理前，兩組APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組APACHE Ⅱ評分比較（分，±s）

表3 兩組APACHE Ⅱ評分比較（分，±s）

注：APACHE Ⅱ為急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ

組別 例數(shù) APACHE Ⅱ評分 t P護(hù)理前 護(hù)理后對照組 48 41.49±5.08 28.31±4.19 13.867 0.000觀察組 48 41.36±4.85 21.30±3.12 24.100 0.000 t 0.128 9.297 P 0.898 0.000

3 討論

膿毒血癥是ICU 常見危重病之一，具有病情急、進(jìn)展迅速、病死率高等特點[5]。膿毒血癥患者大多存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、組織缺血缺氧、血容量不足等情況，早期護(hù)理的關(guān)鍵在于液體復(fù)蘇，以保持血管內(nèi)液體容積穩(wěn)定，使心臟排血量增加，有助于心肌缺氧狀態(tài)改善，促進(jìn)器官功能逆轉(zhuǎn)[6]。

膿毒血癥患者隨著病情發(fā)展，可發(fā)生連續(xù)循環(huán)異常反應(yīng)，引起代謝增加、心肌功能逐漸降低、微循環(huán)障礙和血小板聚集等情況，進(jìn)而導(dǎo)致機體耗氧與氧供發(fā)生異常，血液中乳酸水平升高且ScvO2水平降低，此時患者呈現(xiàn)出隱蔽性休克狀態(tài)，與膿毒性休克早期階段相似，若不盡早干預(yù)可能會誘發(fā)多器官功能障礙[7-8]。由此可見，在該階段實施早期復(fù)蘇，有助于改善ScvO2等各項指標(biāo)，進(jìn)而改善耗氧與氧供失衡情況，為后續(xù)治療贏得時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后氧合指數(shù)、PaO2、ScvO2水平均高于對照組，機械通氣時間、ICU 住院時間短于對照組，APACHE Ⅱ評分低于對照組。分析原因在于：基于6 h 復(fù)蘇目標(biāo)理論的護(hù)理模式要求對輸液環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，首次復(fù)蘇液體輸注量為1 h 內(nèi)不超過患者體質(zhì)量的3%，可避免因輸液過快或過多導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺水腫等并發(fā)癥，還能保證各項護(hù)理操作規(guī)范、順利實施，并監(jiān)測患者各項生命體征，明確患者是否需行組織灌注，確保6 h 內(nèi)達(dá)到目標(biāo)，控制病情進(jìn)展；以6 h 復(fù)蘇目標(biāo)的護(hù)理強調(diào)治療時效性，能夠有效改善患者組織缺氧，促進(jìn)器官功能衰竭逆轉(zhuǎn)，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸；此外，對于因留置管道而產(chǎn)生不安心理的患者，通過加強實施針對性心理疏導(dǎo)，可消除其不安心理，提高患者的治愈信心，進(jìn)而提升治療依從性與積極性，有助于減輕患者病情，進(jìn)而縮短機械通氣時間、ICU 住院時間；同時做好基礎(chǔ)護(hù)理和飲食指導(dǎo)，可提高機體抵抗力、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，基于6 h 復(fù)蘇目標(biāo)理論的護(hù)理模式可改善膿毒血癥患者的氧合功能，縮短機械通氣時間、ICU 住院時間，并可有效減輕病情嚴(yán)重程度。