胡鑫才 賀 丹 張光榮 張政杰 郭榮傳
陳士鐸,字敬之,號(hào)遠(yuǎn)公,浙江山陰人,為明末清初的著名醫(yī)家。陳氏一生著述頗豐,然流傳至今者僅《石室秘錄》《外經(jīng)微言》《脈訣闡微》《本草新編》《辨證玉函》《洞天奧旨》《辨證錄》《辨證冰鑒》《辨證奇聞》,而后3種屬于同書異名、異版[1]。國(guó)醫(yī)大師張燦玾曾有言[2]:“先祖嘗云:大凡諸病用常法治療無效時(shí),可于《石室秘錄》中檢方一試。后吾在臨診時(shí),遵守此訓(xùn),獲益良多”。據(jù)李今垣[3]統(tǒng)計(jì),《辨證錄》全書共計(jì)用方1643首,其中古方計(jì)114首,占6.3%,陳氏自制方占93.7%。所用古方比例較小,而所用古方中,對(duì)李東垣補(bǔ)中益氣湯評(píng)價(jià)甚高,曾言[1]“夫東垣先生一生學(xué)問,全在此方,為后世首推,蓋不知幾經(jīng)躊度精思,而后得之也,豈漫然哉”。本研究以分析陳士鐸運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯為切入點(diǎn),學(xué)習(xí)其觀點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn),為擴(kuò)大臨床應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯適用范圍啟發(fā)更多的臨證思路。
在現(xiàn)存的陳士鐸著作中[1],共記載30例運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯的案例,具體為《辨證錄》15例、《洞天奧旨》9例、《石室秘錄》6例,其中有2例在治療過程中根據(jù)病情變化又對(duì)初診所用補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行了加減。因此,補(bǔ)中益氣湯共使用32次,其中有4次僅列方名,未明確具體藥物劑量。28次有具體藥物劑量的用方中,每味藥的劑量跨度較大。如黃芪,從1錢5分到1兩不等,多數(shù)用量為3錢;又如升麻,從2分到5錢,甚至有去而不用者,多數(shù)為4分、5分;人參、白術(shù)用量從1錢到1兩;其他藥物劑量范圍分別為:當(dāng)歸1錢到5錢,陳皮2分到1錢,柴胡3分到1錢,甘草1分到2錢。以上8味藥中,黃芪、人參、白術(shù)、甘草為必用之藥。大抵黃芪、人參、白術(shù)的劑量與病證所在部位有關(guān),上焦者用量偏輕,下焦者用量偏重,中焦者則用量中等。記載的30例醫(yī)案,涉及的病癥有冬月傷寒、頭痛、春溫、痙痓、癥瘕、癆瘵、小便不通、內(nèi)傷、不孕、妊娠惡阻、胞衣不下、腳疽、骨痿瘡、內(nèi)外臁瘡、傷守瘡、胎窬瘡、臍漏瘡、凍瘡、水漬手足丫爛瘡、瘡瘍腫潰、血痢、痿證、氣虛下陷等。具體使用時(shí)均有藥物加減,所加藥物有萊菔子、茯苓、金銀花、熟地黃、牡丹皮、山萸肉、生姜、紅棗、炮附片、肉桂、玄參、桑葉、防風(fēng)、白芷、茯神、炮姜、黑干姜、神曲、貝母、桂枝、蔓荊子、川芎、天花粉、白芍、麥冬、黃芩、半夏、牛膝、金釵石斛等。病患服藥途徑多樣,除了病患自己服藥,在治療小兒病證時(shí)還可讓病兒之母服藥,患兒食母乳以治病。如胎窬瘡(乃初生小兒背上或有一二孔也),認(rèn)為此等小兒,是臟腑不足,少氣少血,善后治療時(shí)用補(bǔ)中益氣湯,“與母吞服,兒食其乳”[1]。
常規(guī)將補(bǔ)中益氣湯作為補(bǔ)氣類方劑,其有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的功效。李東垣立本方以治氣虛發(fā)熱,病由飲食勞倦、損傷脾胃所致[4],陳士鐸認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯治內(nèi)傷之神劑,提陽氣之圣藥[1]。李東垣立本方有言:“夫脾胃虛者,因飲食勞倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺氣受邪,須用黃芪最多,人參、甘草次之……胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之,引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升,能補(bǔ)衛(wèi)氣之散解,而實(shí)其表也;又緩帶脈之縮急……氣亂于胸中,為清濁相干,用去白陳皮以理之,又能助陽氣上升,以散滯氣,助諸甘辛為用……陽旺則能生陰血,更以當(dāng)歸和之”[5]。陳氏在此基礎(chǔ)之上,進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到本方可大補(bǔ)血,通過大劑的人參、黃芪來生氣血,而氣血旺盛則更利于氣血流通,如言“補(bǔ)中益氣湯原是大補(bǔ)氣血之神劑,多用參、芪尤為補(bǔ)氣,氣旺而血自旺,更能流行也”[1]。陳氏贊同李東垣柴胡、升麻升提之說,且更進(jìn)一步說明兩者升提的不同點(diǎn),“妙在用柴胡、升麻于參、術(shù)、芪、歸之內(nèi),一從左旋而升心肝腎之氣,一從右旋而升肺脾胃命門之氣,非僅升舉上、中二焦之氣也”[1]。使后世對(duì)本方補(bǔ)氣并升提的作用特點(diǎn)有了更加清晰的認(rèn)識(shí)。方劑中藥物的用量及藥物間的比例對(duì)方劑功效影響較大,如陳氏體會(huì)到,“方中用柴胡原能祛邪也,少用之于補(bǔ)藥之中,則能提氣以衛(wèi)正;多用之于補(bǔ)藥之中,則能益氣以祛邪,故用至三錢,而風(fēng)難再留矣,何必更借重他藥散風(fēng)之多事哉”[1]。
另外,李東垣的立方本旨是“脾胃一虛,肺氣先絕,故用黃芪以益皮毛而閉腠理,不令自汗,損其元?dú)狻盵5]。而陳氏則認(rèn)為人參、黃芪、白術(shù)之間相互配合,才能夠發(fā)揮補(bǔ)中益氣的持續(xù)作用,言“人參得黃芪,兼能補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)而固腠理,健脾胃而消痰食,助升麻、柴胡,以提氣于至陰之中,故益氣湯中無人參,則升提乏力,多加黃芪、白術(shù),始能升舉。倘用人參、白術(shù)而減去黃芪,斷不能升氣于至陰也”[1]??梢?,李東垣是以黃芪益肺固表止汗,陳氏認(rèn)為黃芪本身具有升提的作用。
補(bǔ)中益氣湯由黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮、甘草等藥組成,陳氏對(duì)黃芪、人參、白術(shù)的功效作用認(rèn)識(shí)與現(xiàn)今的看法基本一致,具有益氣健脾等功效。獨(dú)特的認(rèn)識(shí)在于認(rèn)為黃芪[1]其功用甚多,而其獨(dú)效者,尤在補(bǔ)血……故氣虛之人,毋論各病,俱當(dāng)兼用黃芪,而血虛之人尤宜多用。惟骨蒸癆熱與中滿之人忌用,然亦當(dāng)臨癥審量……氣逆之虛,必用人參,而不可用黃芪……若氣雖虛而無逆,則久病正宜黃芪,未有不服之而安然者也。人參[1]的特殊之處在于,能入五臟六腑,無經(jīng)不到……人參氣味陽多于陰,少用則泛上,多用則沉下。故遇肝腎之病,必須多用之于補(bǔ)血補(bǔ)精之中,助山萸肉、熟地黃純陰之藥,使陰中有陽,反能生血生精之易也。而認(rèn)為白術(shù)尤利腰臍之氣[1]。
對(duì)其余幾味藥的認(rèn)識(shí)則另有獨(dú)論。如世人多認(rèn)為甘草在方劑中不過調(diào)和,在方中處于無關(guān)緊要的地位,甚至出現(xiàn)有人每方必加甘草以調(diào)和。但陳氏認(rèn)為甘草[1]實(shí)可重用以收功,而又能調(diào)劑以取效,蓋藥中不可缺之藥,非可有可無之品也。考《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯原文,黃芪與甘草等量而用且為單味藥劑量最大的藥味。不過陳氏使用補(bǔ)中益氣湯時(shí),甘草明顯比黃芪用量小,當(dāng)為佐使之用。當(dāng)歸,具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛功效,在補(bǔ)中益氣湯中作為佐藥發(fā)揮補(bǔ)血功用[4]。而陳氏認(rèn)為,當(dāng)歸[1]其性甚動(dòng),入之補(bǔ)氣藥中則補(bǔ)氣,入之補(bǔ)血藥中則補(bǔ)血,入之升提藥中則提氣,入之降逐藥中則逐血也。而且用之寒則寒,用之熱則熱,無定功也……當(dāng)歸是生氣生血之圣藥,非但補(bǔ)也。認(rèn)為當(dāng)歸在此是有益于氣血兩生,即是從氣血互生互化的關(guān)系來認(rèn)識(shí)的。
以上所論藥物偏于補(bǔ)益,陳氏對(duì)柴胡、升麻、陳皮的功用認(rèn)識(shí)別具只眼。柴胡[1],用柴胡以提氣,必氣虛而下陷者始可……柴胡提氣,必須于補(bǔ)氣之藥提之,始易見功……蓋升提之力,得補(bǔ)更大……補(bǔ)中益氣湯之妙,全在用柴胡,不可與升麻并論也。蓋氣虛下陷,未有不氣郁者也。惟郁故其氣不揚(yáng),氣不揚(yáng),而氣乃下陷,徒用參、歸、芪、術(shù)以補(bǔ)氣,而氣郁何以舒發(fā)乎。即有升麻以提之,而脾胃之氣,又因肝氣之郁來克,何能升哉。得柴胡同用以舒肝,而肝不克土,則土氣易于升騰。升麻[1],能升脾胃之氣……升麻與柴胡,同是升提之藥,然一提氣而一提血……柴胡、升麻同用之補(bǔ)中益氣湯者,各升提其氣,兩不相顧,而兩相益也。柴胡從左而升氣,升麻從右而提氣,古人已言之矣。然而柴胡左升氣,而右未嘗不同提其氣,升麻右提氣,而左亦未嘗不共升其氣,又兩相顧,而兩相益也。陳皮[1],和中消痰,寬脅利膈,用之補(bǔ),則佐補(bǔ)以健脾;用之攻,則尚攻以損肺。宜于補(bǔ)藥同行,忌于攻劑共用……夫補(bǔ)中益氣湯中用陳皮也,實(shí)有妙義,非取其能寬中也。氣陷至陰,得升麻、柴胡以提之矣。然提出于至陰之上,而參、芪、歸、術(shù),未免盡助其陽,而反不能遽受。得陳皮,以分消于其間,則補(bǔ)不絕補(bǔ),而氣轉(zhuǎn)得益。由此可見,補(bǔ)中益氣湯的功效固然依靠人參、黃芪、白術(shù)、甘草等味,但脫離了升麻、柴胡、陳皮、當(dāng)歸則不能安全穩(wěn)定地發(fā)揮其提氣升陷的作用。
補(bǔ)中益氣湯原為治內(nèi)傷而設(shè),陳氏廣其用,所治病癥不限于內(nèi)傷。如治冬月傷寒[1]、遇春而頭痛[1]、春月感冒風(fēng)寒[1]、痙病[1]等外感病證,用補(bǔ)中益氣湯加減而取得良好療效。分析其因則為外感病之中,亦有內(nèi)傷之病,正不可拘于外感,而不思變通之方。正是陳氏認(rèn)識(shí)到補(bǔ)中益氣湯,在補(bǔ)正之中而仍有祛邪之效,故兼用之而成功。治內(nèi)科似實(shí)而虛的病癥,如癥瘕[1]、小便不通[1]等,皆因氣虛下陷,又據(jù)不同具體病癥進(jìn)行化裁,如“癥瘕之塊,未必?zé)o痰涎之壅。加半夏入于陳皮、甘草之中,則消痰而又不耗氣,同群共濟(jì),發(fā)揚(yáng)陽氣之升,即有邪結(jié)無不散矣”。小便不通是因“脾胃虛而九竅皆為之不通”,病機(jī)變化不涉及其它,治療以原方即可。
肥胖婦人不能受孕,常規(guī)認(rèn)為此為痰濕內(nèi)盛所致,陳氏則深入分析其成因,認(rèn)為“婦之濕,實(shí)非外邪,乃脾土內(nèi)病也”[1]。因此,治療以急補(bǔ)脾土、瀉水化痰,用補(bǔ)中益氣湯加茯苓、半夏,而且治本病時(shí)重用白術(shù),這是陳氏在治療痰濕病癥時(shí)的常用活法。如治妊娠惡阻[1],出現(xiàn)足腫等水濕之癥,也是重用白術(shù)、茯苓,陳氏認(rèn)為“夫重用茯苓于補(bǔ)氣之中,雖是利水,仍是健脾清肺。凡利水之藥,多耗氣血,茯苓與白術(shù)補(bǔ)多于利,所以重用以分濕邪,即所以補(bǔ)氣血耳”??梢婈愂响`活應(yīng)用補(bǔ)中益氣而又有其法度。又如治清氣下陷難升所致的胞衣不下[1],方中當(dāng)歸用量明顯增加,此為顧及產(chǎn)后的生理病理特點(diǎn)而化裁。
陳氏不僅在內(nèi)科、婦科病癥中運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯,外科病中使用也不少?!抖刺鞀W旨》是一部外科專著,其中記載了多個(gè)用補(bǔ)中益氣湯治療的病癥,如骨痿瘡、內(nèi)外臁瘡、傷守瘡、胎窬瘡、臍漏瘡、凍瘡、水漬手足丫爛瘡、瘡瘍腫潰等。陳氏治療外科病癥,需大補(bǔ)氣血時(shí)常以補(bǔ)中益氣湯,另以大劑金銀花為其特點(diǎn)。認(rèn)為金銀花性補(bǔ),善解陰毒,得參、芪而其功益大[1]。另外,在內(nèi)服湯藥的同時(shí),外用膏藥、散劑或艾灸等內(nèi)外合治。
陳氏記載的運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯未見有治療頭面病癥。通過研究陳氏對(duì)補(bǔ)中益氣湯的論述,曾用本方化裁治療頭部皮膚病而取得良好療效?,F(xiàn)舉1例如下。
李某,男,39歲,2018年9月13日初診,病歷號(hào)2018091301037362?;颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)頭部皮膚起散在紅疹伴疼痛及膿性分泌物,曾服中藥(具體不詳)無明顯緩解,皮疹發(fā)作無明顯加重因素。刻下:頭部皮膚散在起紅疹伴疼痛及膿性分泌物,部分結(jié)痂,食欲佳,睡眠安穩(wěn);飲水量偏少,無口干口苦;大便日行1~2次,成形,不干,色未察;小便無所苦,有時(shí)尿黃;軀干四肢皮膚不癢。走路稍長(zhǎng)即覺下肢累,上4樓即氣急。能出汗,下肢無汗。脈略弦緩;右不流利,寸關(guān)偏沉弱,尺略旺;左略細(xì)。舌略暗紅,苔白底、根略黃厚膩。體型中等,咽無濾泡。既往史:11年前頭皮及全身皮膚癢,服中藥后好轉(zhuǎn)。偶飲酒,吸煙日均10支,無運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣。否認(rèn)過敏史,母親有高血壓病。診斷:毛囊炎。辨證:氣虛營(yíng)瘀,濕熱毒表證,氣下陷。治以補(bǔ)中益氣升陷,通營(yíng)祛濕解毒,以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方。藥用:生黃芪18 g,黨參15 g,炒白術(shù)10 g,岷歸尾10 g,陳皮6 g,藿香10 g,酒赤芍10 g,甘草10 g,忍冬藤15 g,土茯苓15 g,柴胡5 g,升麻15 g。予7劑。水煎沸40 min,每日1劑,每日2次,飯后1 h溫服。
二診日期2018年10月8日:服藥4劑后頭皮紅疹消退,未再發(fā);素入睡難,無多夢(mèng)。脈略緩;右不流利,寸關(guān)偏沉弱,尺略旺減;左略細(xì)弦。舌略暗紅,苔白底,根略黃厚膩。2018年9月18日查肝功能、血糖、糖化血紅蛋白,結(jié)果均正常。處方:生黃芪30 g,黨參15 g,炒白術(shù)10 g,岷歸尾10 g,陳皮6 g,藿香10 g,酒赤芍10 g,甘草10 g,忍冬藤15 g,土茯苓15 g,柴胡5 g,升麻15 g,綠萼梅10 g,生地黃10 g。予10劑。水煎沸35 min,每日1劑,每日2次,飯后1 h溫服。1年后隨訪,頭部皮疹未再發(fā)。
按:患者氣虛氣陷體現(xiàn)在稍勞即感氣急、下肢累,脈緩(無運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣),右脈寸關(guān)偏沉弱。在補(bǔ)中益氣升陷的同時(shí),以甘草、忍冬藤、土茯苓、升麻解毒祛濕,岷歸尾、酒赤芍通營(yíng)活血。服藥后病癥好轉(zhuǎn),但左脈仍見細(xì)弦、入睡難,陳氏曾言氣虛未有氣不郁者,因此加綠萼梅加強(qiáng)解郁并加大黃芪用量,生地黃養(yǎng)陰清虛熱。以上治療方案均源于學(xué)習(xí)陳氏經(jīng)驗(yàn)后的運(yùn)用。
陳士鐸對(duì)補(bǔ)中益氣湯推崇備至,認(rèn)識(shí)深刻,運(yùn)用自如,應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療的病證范圍廣。認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯全方藥味之間配伍嚴(yán)謹(jǐn),具補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功,且各藥在此方的作用均缺一不可。如人參、黃芪、白術(shù)、甘草具益氣之功,但無升麻、柴胡不足以升提陽氣,而僅有升麻、柴胡則升提無力。人參、黃芪、白術(shù)之間也構(gòu)成了一個(gè)相須為用的組合,人參保障升提有力,黃芪、白術(shù)保障生氣升氣,三者不可或缺。具體應(yīng)用之時(shí),根據(jù)病變部位和具體病機(jī)及兼夾病癥進(jìn)行藥量比例的調(diào)整,其中又有一定的規(guī)律可循。補(bǔ)中益氣湯是大補(bǔ)氣血之劑,而不囚于補(bǔ)氣升陷之論,因此在外科病癥的陰證中多有使用??傊?,學(xué)習(xí)陳氏對(duì)于補(bǔ)中益氣湯的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用經(jīng)驗(yàn),有助于擴(kuò)展靈活應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯,擴(kuò)大本方應(yīng)用范圍。而不限于治療氣虛發(fā)熱及內(nèi)臟下垂等病癥。