新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)綜合免疫防護策略

胡赫其，魯 海，李香淑，劉小鈺，康煜煒，高 璇，張春紅,（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 009；天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 067；國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 008）

從己亥之末至庚子之首，新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）席卷九州大地。世界衛(wèi)生組織于2020年1月30日宣布將此次病毒疫情列為“國際關(guān)注的突發(fā)衛(wèi)生公共事件”，一時間COVID-19疫情成為世界關(guān)注的焦點。本次COVID-19具有高傳染性、高發(fā)病率及一定死亡率的特點[1]。截至2020年6月12日9時，全球確診的COVID-19患者超750萬例，死亡人數(shù)近42萬例，國內(nèi)以散發(fā)病例多見，疫情形勢仍不容樂觀。治療措施參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]，采取中西醫(yī)并用模式。中醫(yī)分期辨證論治，使用中藥、針灸、穴位敷貼等多種療法，強調(diào)個體化綜合治療；西醫(yī)使用阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林及磷酸氯喹等抗病毒藥物，同時調(diào)節(jié)電解質(zhì)、改善循環(huán)、抗炎、提高血氧水平，以改善患者的循壞、呼吸衰竭及炎癥風(fēng)暴癥狀。從此次COVID-19特點來看，疾病的輕重與自身免疫因素息息相關(guān)，因病毒毒性作用及激素等免疫抑制劑影響?；颊咄庖邫C能低下，淋巴細胞指數(shù)偏低，這些對病情的轉(zhuǎn)歸造成不利影響。在最新的第七版診療方案中將“外周血淋巴細胞進行性下降”列為重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)。因此，對患者以及易感人群的免疫防護迫在眉睫，而中醫(yī)一直強調(diào)“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”的“扶正祛邪”的中心思想。筆者試從該角度結(jié)合此次疫情中醫(yī)藥的各類防治手段，探析對COVID-19的免疫防護策略。

1 “正氣”與免疫之間的科學(xué)聯(lián)系

中醫(yī)“正氣”理論源遠流長，古人有云“正氣存內(nèi)，邪不可干”。《素問·六微旨大論》曰：“當(dāng)其位則正，非其位則邪。”對人體來說，位居臟腑、經(jīng)脈、肌腠、皮毛內(nèi)周流不息的精微物質(zhì)，統(tǒng)稱為“正氣”，包括精、氣、血、津液。還有學(xué)者認為正氣有“維持不同時間周期”的含義及功能，將“正氣”的概念進一步拓展為對外界環(huán)境的適應(yīng)能力[3-4]。因此，中醫(yī)的“正氣”應(yīng)理解為人自身具有濡養(yǎng)、溫煦、推動作用的物質(zhì)以及其抗病祛邪、適應(yīng)環(huán)境、平衡陰陽的功能。而根據(jù)功能的側(cè)重不同可將正氣分為“衛(wèi)氣”“營氣”“元氣”“宗氣”等。

《靈樞·百病始生》道：“逢熱逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人?！辈⌒暗膫魅肱c本身的正氣虛弱密不可分，正氣實則御邪于外，虛則誘邪深入，故吳又可提出“本氣虧虛，呼吸之間，外邪因之”。正氣與邪氣孰優(yōu)孰劣對疫病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后起決定性作用。而免疫是指機體免疫系統(tǒng)識別自身與異己物質(zhì)，并通過免疫應(yīng)答排除抗原性異物，起到保護人體的作用。免疫系統(tǒng)同病毒、細菌等抗原斗爭時，一旦免疫屏障被打破，超出了自身免疫機能的極限，隨之而來內(nèi)環(huán)境被破壞，多系統(tǒng)衰竭，往往預(yù)后不良，如艾滋病病毒對輔助性T淋巴細胞的殺傷，造成患者免疫功能低下，終末期多死于各類型感染。因此免疫反應(yīng)就如同中醫(yī)的“正邪交爭”過程。在結(jié)構(gòu)組成上，免疫系統(tǒng)與“衛(wèi)氣”“營氣”類似。衛(wèi)在脈外，性慓疾滑利，抵御外邪，衛(wèi)氣散布于肌腠間如同單核細胞出血管后形成巨噬細胞的過程；營在脈中，性和柔順，營運血液精微于周身，為衛(wèi)氣提供物質(zhì)基礎(chǔ)，好比抗體的合成需要足夠蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)作為支持。營氣“安內(nèi)”，衛(wèi)氣“攘外”，一陰一陽，共鑄人體防護之壁壘。因此有學(xué)者[5]提出了淋巴液和組織液是衛(wèi)氣的實質(zhì)觀點，認為衛(wèi)氣循環(huán)方式類似于淋巴細胞再循環(huán)模式。但與正氣不同的是，一旦免疫系統(tǒng)亢進，即無法識別正常組織細胞，并“濫殺無辜”，則造成自身免疫性疾病。而中醫(yī)所說的“正氣”以“和”為貴，陰平陽秘為正氣之“和”象，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“陽盛則陰病，陰盛則陽病?！标庩栆环狡ⅲ瑒荼卦斐闪硪环焦δ艿拖?，正氣失和，則轉(zhuǎn)為邪氣，也會致人生病。因此“正氣”與免疫兩者在功能和結(jié)構(gòu)上具有一定的相似性，但正氣涵蓋的內(nèi)容更廣，更強調(diào)對人整體的調(diào)節(jié)。

2 基于“扶正”中醫(yī)藥的防護策略分析

2.1 中藥復(fù)方固護脾肺，隨證治之

中藥擁有一套完整的理論體系，以整體觀和辨證論治為主要特征，涵蓋四氣五味、升降浮沉、配伍等內(nèi)容，可根據(jù)病因病機靈活配伍組成復(fù)方[6]。以往研究表明[7]補益藥中的多糖、皂苷成份可作用于機體的免疫分子、T淋巴細胞、B淋巴細胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，從而提高機體免疫力。但并非所有人都適合，中藥的使用對人群具有一定的限制性，錯誤用藥反失其道，會打破自身的陰陽平衡，有損正氣，助生他邪，因此不建議健康人自行服用中藥湯劑作為預(yù)防措施。而罹患慢性疾病人群、疑似或已確診患者以及與其密切接觸人員，因其本身代謝免疫基礎(chǔ)薄弱，可能或已經(jīng)染上病毒，為避免染病或延緩病情進展，中藥應(yīng)盡早介入。

在國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》和地方公布的防治方案中，“扶正”在疫病預(yù)防期、治療期和恢復(fù)期有不同的側(cè)重，其中在預(yù)防、恢復(fù)階段以及危重癥的比重較大。據(jù)相關(guān)研究人員統(tǒng)計[8-9]，我國24個地區(qū)所公布的預(yù)防方案中玉屏風(fēng)散的使用十分普遍，且北京、天津、山東等地涉及的13項預(yù)防方案均提供了含“黃芪”的處方。玉屏風(fēng)散作為預(yù)防外感方之首，固護肺衛(wèi)，防止疫癘之氣從口鼻及皮膚黏膜侵入。在疫病的終末期，邪正交爭后，正氣較為虛弱，因瘟邪首先犯肺，氣陰日漸耗傷，且此疬氣夾濕，長此以往必定困阻脾氣。《四圣心源》中提到“脾胃者，倉廩之官，水谷之海，人有胃氣則生，絕胃氣則死”，脾胃之氣充足對疾病的預(yù)后起決定性作用，中焦脾胃虛弱，正氣化生無源，余邪難盡，甚至可出現(xiàn)邪勝正退、病情惡化的情況，故對恢復(fù)期患者要尤其重視免疫監(jiān)護。同時疾病一旦進展，出現(xiàn)多系統(tǒng)衰竭、休克等危重象，除及時提供呼吸、循環(huán)支持等必要措施以外，指南中還推薦使用人參、附子類回陽救逆藥。此時患者元氣將耗，陰陽離決，再不固本培元，命之將已。針對COVID-19的中藥防護，“扶正”應(yīng)以清補為佳，以運脾調(diào)肺為主，切不可濫用滋膩之補品，一則斂邪助邪，二則礙脾傷胃。遣方用藥時需靈活多變，如張仲景所說“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，治療首當(dāng)辨虛實，辨緩急，切不可盲目“扶正”或“祛邪”，勿犯虛虛實實之戒。

2.2 針灸刺激經(jīng)穴系統(tǒng)，扶正祛邪

針灸作為中醫(yī)特色療法，以經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為核心，有其獨特的治療特色與功效。自古以來就提倡通過針灸防治疾病，《千金要方》提出“逆針灸”概念，既“無病而針灸”，《本草綱目》對艾葉的描述：“生溫熟熱，純陽也，灸之則透諸經(jīng)，而治百種病邪?！贬樉牡氖褂靡豢煞阑加谖慈?，二可扶正祛邪，故無病而灸的方法又稱長壽灸、養(yǎng)生灸、強壯灸?，F(xiàn)代研究也表明針灸刺激通過主動調(diào)動自身免疫系統(tǒng)，調(diào)控神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，影響免疫的多個環(huán)節(jié)，起到抗炎、抗感染的作用。王武祥等[10]發(fā)現(xiàn)針刺可明顯改善T細胞亞群,調(diào)節(jié)CD3+、CD4+、CD8+在外周血的水平。還有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)艾灸能夠提高惡性腫瘤患者化療后的白細胞總數(shù)、免疫球蛋白、集落刺激因子、IL-2水平、Karnofsky體力評分并降低腫瘤壞死因子水平。

現(xiàn)今，多家醫(yī)院已采用針?biāo)幘慕Y(jié)合手段，COVID-19針灸防治地位逐漸凸顯。2020年3月1日，中國針灸學(xué)會印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見（第二版）》[13]中明確提到：“臨床治療期可以針?biāo)幉⒂?，發(fā)揮針灸的協(xié)同作用；恢復(fù)期患者的康復(fù)應(yīng)發(fā)揮針灸的核心作用。”針灸作用于體表穴位，穴位為經(jīng)氣在體表匯聚之處，人體的經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)十分發(fā)達，溝通表里，連接上下，更易對人的氣機做到整體調(diào)節(jié)，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所說：“用針之類，在于調(diào)氣，氣積于胃，以通營衛(wèi)，各行其道。”關(guān)于針灸治療瘟疫之邪，《靈樞·熱病》也早有記載，如“熱病三日，而氣口靜、人迎躁者，取之諸陽，五十九刺，以瀉其熱，而出其汗，實其陰，以補其不足者”。針灸可針對患者的病情，選擇不同手法以及刺激方式或補或瀉，或寒或熱。在針灸干預(yù)的第二版指導(dǎo)意見中，醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期、恢復(fù)期、居家隔離期多選用肺俞、脾俞、氣海、關(guān)元、足三里等穴位以固護肺衛(wèi)，培補元氣。諸穴若配合溫灸則效果更佳，因其溫煦作用強，產(chǎn)生的熱效應(yīng)能極大地調(diào)動周身氣血的運行，刺激正氣的運轉(zhuǎn)。同時，《扁鵲心書》有云：“人于無病時，常灸關(guān)元、氣海、命門、中脘……雖未得長生，亦可保百余年壽矣。”平時，健康人也可按壓揉搓這些穴位，有條件者可自行施以溫灸或敷溫灸貼，以達到保健養(yǎng)生、扶助正氣的目的。此外，基于經(jīng)穴理論的耳穴、刮痧療法治療COVID-19也具有各自的特色。耳針相比體針，即時效應(yīng)快，無需復(fù)雜手法操作，更適合術(shù)者身穿隔離服、戴手套操作[14]。刮痧取材簡單，能將組織、皮膚之間的瘀毒邪氣透至皮下并排出，提升免疫力和自愈力，更適宜居家隔離的患者[15]。

2.3 多種外治療法身心共調(diào)，提高免疫

隨著疫情防控的深入，對疑似和確診患者采取嚴格管理的同時，因?qū)膊”в锌謶中睦砬疫h離家人朋友，相當(dāng)多患者存在情緒障礙，尤其對存在高死亡風(fēng)險的老年人群體的精神衛(wèi)生服務(wù)面臨著重大壓力[16]。同時隔離期間活動空間有限，患者的活動量遠遠達不到日常水平，長期躺臥勢必會造成自身抗病能力低下，影響康復(fù)。針對于此，倡導(dǎo)心身同調(diào)的五行音樂療法、八段錦等極具中醫(yī)特色的療法也在武漢多家醫(yī)院得到了推廣。

五行音樂療法以五行理論為基礎(chǔ)，根據(jù)五行相生相克的原理，將五音與五臟、五志相結(jié)合形成的一種治療疾病的音樂療法[17]?！端貑枴づe痛論》記載了情志過極對人患病的影響，“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明情緒異常使人體長期處于應(yīng)激負荷狀態(tài)，過度應(yīng)激刺激會逐漸降低機體的抗病能力，增加疾病易感性[18]?！妒酚洝窌吩唬骸耙魳氛撸詣邮幯}、流通精神而和正心也?！蔽逍幸魳矾煼赏ɡ麣庋{(diào)和五臟，極大地減輕心理負擔(dān)，緩解壓力。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的馳援湖北團隊采用五行音樂療法，發(fā)現(xiàn)《陽春白雪》《春江花月夜》等音樂對患者的情緒、睡眠、食欲有較大改善。

《素問·宣明五氣篇》云：“久臥傷氣，久坐傷肉?！睔庠谌梭w內(nèi)無時無刻不在運動，人體臟腑功能以及血的運行均需要氣來推動。八段錦，作為中醫(yī)傳統(tǒng)的保健養(yǎng)生功法，以調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心為要，通過舒展連貫的動作，可伸展筋脈，活動關(guān)節(jié)，促進氣血運行，調(diào)和陰陽。相關(guān)研究表明中小強度的運動能增加黏膜中免疫球蛋白、免疫球蛋白受體的含量和黏膜固有層漿細胞的數(shù)量，而且能延緩免疫老化[19-20]。鍛煉時要求患者氣息平穩(wěn)，心神寧靜，以達到“形神同調(diào)”，同時增加了醫(yī)護人員與患者的互動，有助于排解患者不良情緒。

此外，官方還建議平時可采用食療、香囊等養(yǎng)生保健方法[21-22]來提高機體的抗病能力。同時，作息規(guī)律，飲食清淡，合理宣泄情緒，培養(yǎng)興趣愛好，也是對自己免疫機能的支持。

3 結(jié)語

COVID-19為2019年新發(fā)現(xiàn)的急性呼吸道傳染病，屬中醫(yī)“溫病”“疫病”范疇，發(fā)病時正值冬季，武漢適逢陰雨連綿，全小林院士將此疫辨為“寒濕疫”。中醫(yī)認為“疫癘之氣”非尋常六淫之氣，傳染性強，極易流行，此邪多夾雜濕濁毒邪，因此病情纏綿，易寒化熱化，病情進展較快。伴有基礎(chǔ)慢性疾病或中老年患者，因其免疫力低下，更容易感染此病毒。從公布的死亡病例尸檢報告來看，脾臟、骨髓、淋巴細胞等免疫系統(tǒng)部分損傷嚴重，患者自身免疫力的強弱決定了疾病發(fā)展走勢。中醫(yī)素強調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，其機制與西醫(yī)的免疫學(xué)類似。人體質(zhì)壯實，肺衛(wèi)不虛，脾胃不弱，陰陽調(diào)和，則不易患病，即使得病，病位較淺不易深入，且病情恢復(fù)快。中醫(yī)治療手段豐富，但萬變不離其宗，均秉承“扶正祛邪、調(diào)和陰陽”之要義，通過“形神同治”，使五臟安定，血脈和利，精神乃居。在中醫(yī)綜合療法中，中藥辨證施治靈活配伍，發(fā)揮其內(nèi)治作用；針灸作用于體表經(jīng)脈，可調(diào)節(jié)局部、整體氣機，并激發(fā)正氣；五行音樂療法以五行相生相克為指導(dǎo)，通過音樂調(diào)暢情志；八段錦功法訓(xùn)練能活動筋骨肌肉，有助于全身氣血運行。防治疫病時，應(yīng)針?biāo)幉⒂?，發(fā)揮各類中醫(yī)療法的特色，從臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽方面進行全方位綜合治療。但需注意的是，中醫(yī)藥防治應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，注重個體化治療，選擇適宜的防護策略，做到精準(zhǔn)施治，辨證論治，安全防治。

縱觀中國防疫歷史，中醫(yī)藥已積累非典等多次重大傳染病的防治經(jīng)驗，目前的臨床實踐也已證明其對COVID-19的療效。據(jù)報道[23]，截至2020年3月3日0時，在全國確診病例中，中醫(yī)藥治療病例達92.58%，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院首批52例患者中，中西醫(yī)結(jié)合治療組在普通型轉(zhuǎn)重癥以及臨床治愈率方面要優(yōu)于單純西藥組。在當(dāng)前防控形勢下，對COVID-19尚無特效藥，疫苗仍在緊鑼密鼓地研制中，而中醫(yī)藥具有綠色安全、實用方便、成本低廉的優(yōu)點，故應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮中醫(yī)綜合療法的作用。