腦卒中后上肢痙攣的無創(chuàng)性康復(fù)治療研究

譚季芝，古劍雄

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524023；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 湛江 524000）

腦卒中（stroke）是因顱內(nèi)局部血液循環(huán)障礙所引起的腦組織損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是目前公認(rèn)的發(fā)病率高、致殘率高的嚴(yán)重影響廣大群眾生活質(zhì)量的腦血管疾病?！吨袊X卒中防治報(bào)告2019》概要中推算出我國40 歲以上的居民腦卒中現(xiàn)患人數(shù)為1318 萬[1]。上肢功能障礙是腦卒中常見后遺癥之一，腦卒中可通過損傷神經(jīng)的正常通路，使上肢功能出現(xiàn)極大的局限性，從而出現(xiàn)上肢痙攣。而痙攣表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性使目前國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于痙攣的定義尚無共識(shí)。1980年，Lance 曾將肌痙攣定義為一種由于過度反射的興奮性導(dǎo)致肌張力過強(qiáng)而引起的強(qiáng)直性強(qiáng)直反射（肌肉張力）的速度依賴性增加神經(jīng)元（UMN）綜合征[2]。痙攣會(huì)嚴(yán)重降低患者及其家屬的生活質(zhì)量，加重家庭負(fù)擔(dān)。Carina U 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，卒中后約有33%的患者出現(xiàn)上肢肌張力增高，而其中有一半患者出現(xiàn)明顯的上肢痙攣。腦卒中后痙攣的發(fā)生與梗塞的病灶部位有關(guān)，易進(jìn)等[4]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)節(jié)和內(nèi)膜梗塞的患者發(fā)生中風(fēng)后上肢痙攣的風(fēng)險(xiǎn)最高。上肢功能無疑是人們進(jìn)行日常生活的重要組成部分；若痙攣不及時(shí)治療，很可能會(huì)發(fā)生上肢殘疾，進(jìn)而嚴(yán)重限制患者患肢的恢復(fù)以及日常生活。但目前尚未發(fā)現(xiàn)有明確治愈痙攣的治療方法，改善上肢痙攣成為全球康復(fù)醫(yī)師以及研究人員關(guān)注的重點(diǎn)。近年來，國內(nèi)外應(yīng)用的比較多的針對(duì)腦卒中后上肢痙攣的無創(chuàng)性治療措施主要包括：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、體外沖擊波治療、機(jī)器人輔助療法、振動(dòng)療法及經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）等。本文主要就近年來國內(nèi)外較為流行的非侵入性康復(fù)治療手段進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)顱磁刺激

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是促進(jìn)中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的一種有益的神經(jīng)康復(fù)治療手段，目前許多研究已發(fā)現(xiàn)其在治療腦卒中后上肢功能障礙方面是一種安全的、有效的無創(chuàng)性技術(shù)。rTMS 通過誘發(fā)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性變化，觸發(fā)神經(jīng)元可塑性和增強(qiáng)突觸傳遞的能力來改善卒中后肢體障礙。《大腦經(jīng)顱磁刺激的疼痛治療研究指南》指出，經(jīng)顱磁刺激已經(jīng)在臨床上被應(yīng)用于治療包括卒中康復(fù)以及運(yùn)動(dòng)功能障礙在內(nèi)的多種神經(jīng)性障礙[5]。秦茵等[6]研究結(jié)果顯示，經(jīng)顱磁刺激不僅可以降低患者患肢肌張力，還可以提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)能力。腦卒中后上肢痙攣是由于患側(cè)皮層興奮性減低，且對(duì)健側(cè)的抑制降低導(dǎo)致健側(cè)皮層過度興奮引起。高頻和低頻rTMS 均被證明有助于腦卒中后上肢功能障的恢復(fù)，其原理可能是低頻rTMS（＜1 Hz）降低健側(cè)皮層興奮性，降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；而高頻rTMS（＞5 Hz）增強(qiáng)患側(cè)皮層興奮性[7]?！吨貜?fù)經(jīng)顱磁刺激治療專家共識(shí)》中關(guān)于腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療指出，經(jīng)顱磁刺激在臨床中的治療方案可作為Ⅱ、Ⅲ級(jí)證據(jù)進(jìn)行臨床推薦，其指出高頻rTMS 刺激受累側(cè)皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或低頻rTMS 刺激健側(cè)皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)可用于卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療[8]。目前，我國學(xué)者在研究卒中后rTMS 康復(fù)方面比國外學(xué)者更加活躍，但rTMS 在治療疾病方面還存在對(duì)目標(biāo)的精準(zhǔn)刺激尚有爭(zhēng)議、影響其治療效果的因素不明確、rTMS 與藥物結(jié)合治療缺乏療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等問題。關(guān)于rTMS 治療卒中后痙攣的具體機(jī)制仍是復(fù)雜的，期待未來相關(guān)研究進(jìn)一步闡明其具體機(jī)制。

2 體外沖擊波

體外沖擊波療法（ESWT）可利用一系列高能的，快速增壓和短持續(xù)的聲脈沖產(chǎn)生的能量在肌肉間傳播來緩解肌肉痙攣，是目前國內(nèi)外治療上肢痙攣的一種最有前途的方法?！吨袊羌〖膊◇w外沖擊波療法指南》中已明確指出，腦卒中后肌痙攣是體外沖擊波療法的一種標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥[9]。國際醫(yī)學(xué)沖擊波治療學(xué)會(huì)（ISMST）的也明確指出，聚焦型體外沖擊波（fESWT）是一種經(jīng)過充分研究的物理方法，已成功地用于各種骨骼肌肉疾病的物理治療。對(duì)于利用體外沖擊波治療肌肉痙攣狀態(tài)的作用機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：促進(jìn)氧化氮（NO）的合成和功能恢復(fù)；促進(jìn)血管生成相關(guān)因子等物質(zhì)的合成和釋放，改善血液循環(huán)；降低脊髓興奮性；產(chǎn)生強(qiáng)大的機(jī)械效應(yīng)以松解粘連組織，減少肌肉纖維化；緩解疼痛和患者的緊張情緒，使肌肉痙攣狀態(tài)改善等有關(guān)[10，11]。體外沖擊波主要分為聚焦型ESWT 和非聚焦型ESWT（rESWT）。兩者均可減少上肢肌肉痙攣并改善卒中后的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。目前，尚無確鑿的證據(jù)確定哪種ESWT 在減輕卒中后的肌肉痙攣方面更有效。研究顯示，rESWT 對(duì)痙攣的影響可能會(huì)優(yōu)于fESWT[2]。A 型肉毒毒素注射（BoNT-A）和ESWT都是目前國際上用于治療卒中后上肢痙攣較推薦且流行的選擇。Wu YT 等[10]的研究證實(shí)了ESWT 比注射BoNT-A 對(duì)腕、肘PROM（被動(dòng)活動(dòng)范圍）和UE-FMA 評(píng)分有更大的改善。且后者可能會(huì)產(chǎn)生肌肉無力的副作用，而前者具有副作用小、安全性好、舒適性高、操作簡(jiǎn)便易行等特點(diǎn)，故ESWT 可替代BoNT-A 注射成為一種較推薦的治療方法。Li TY等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ESWT 對(duì)卒中后上肢痙攣治療效性，且接受3 期ESWT 治療的患者比接受1 期ESWT治療的患者肌肉痙攣癥狀明顯減輕且更持久?，F(xiàn)臨床上使用2 次或更多次ESWT 對(duì)慢性肌腱病的治療均顯示有效，這也表明ESWT 的重復(fù)治療可能優(yōu)于單一應(yīng)用。

3 機(jī)器人輔助療法

機(jī)器人輔助療法是利用機(jī)器人設(shè)備提高卒中后患者上肢功能的一種康復(fù)治療技術(shù)。上肢康復(fù)機(jī)器人是用于卒中后痙攣的機(jī)器人輔助療法的一種[13，14]。上肢康復(fù)機(jī)器人技術(shù)分為外骨骼設(shè)備和末端執(zhí)行器設(shè)備（牽引式）。外骨骼設(shè)備是一種可直接控制各個(gè)關(guān)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)設(shè)備，還可以根據(jù)控制關(guān)節(jié)的數(shù)量分為單側(cè)機(jī)器人和雙側(cè)機(jī)器人。末端執(zhí)行器設(shè)備被定義為具有單個(gè)遠(yuǎn)端附著點(diǎn)的系統(tǒng)，用于將機(jī)械力施加到肢體遠(yuǎn)端的設(shè)備。隨著中風(fēng)上肢康復(fù)機(jī)器人的迅速發(fā)展，針對(duì)上肢各關(guān)節(jié)的機(jī)器人也不斷面世，包括全臂機(jī)器人、肩、肘、腕、手指機(jī)器人等。目前尚在研究中的關(guān)于治療卒中后肢體障礙的機(jī)制包括：①分子和細(xì)胞水平上的自發(fā)性恢復(fù)，包括神經(jīng)再生、突觸再生以及血管再生等；②替代通路的補(bǔ)償性激活，包括由網(wǎng)狀脊髓束代替皮質(zhì)脊髓束來實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)控制；③運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)與神經(jīng)可塑性等方面。卒中后的上肢多以屈肌痙攣的模式為主，研究發(fā)現(xiàn)[15]，上肢機(jī)器人可通過緩解上肢屈肌痙攣，增加肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展角度，協(xié)調(diào)上肢系統(tǒng)張力平衡等來改善卒中后患者上肢功能。但Chien WT 等[16]提出，在以往的研究中，由于隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)量不多、實(shí)驗(yàn)之間臨床異質(zhì)性以及證據(jù)不足等，尚未明確單獨(dú)使用機(jī)器人輔助療法對(duì)卒中后上肢痙攣的改善有明顯且確切的療效。雖然機(jī)器人療法具有無創(chuàng)性、成本低以及效率高等特點(diǎn)，但這種新興設(shè)備若使用不當(dāng)會(huì)造成患者的二次傷害，不利于患肢的康復(fù)，故仍需制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹改蠈?duì)具體的治療方案進(jìn)行指導(dǎo)。

4 振動(dòng)療法

振動(dòng)療法是通過機(jī)械振動(dòng)將振動(dòng)能量施加于肌肉等軟組織上，可用于治療多種疾病引起的肌肉緊張、疼痛、腫脹的方法。振動(dòng)療法分全身和局部振動(dòng)療法兩類，前者是使患者位于振動(dòng)平臺(tái)上由機(jī)器引發(fā)全身肌肉振動(dòng)的療法；而后者僅使用相對(duì)應(yīng)的設(shè)備對(duì)患者局部或部分肌肉等軟組織施加振動(dòng)刺激來引發(fā)局部肌肉的振動(dòng)[17]。振動(dòng)療法的不良反應(yīng)較少，因此對(duì)中風(fēng)后上肢痙攣也是一種安全的治療方法。關(guān)于全身振動(dòng)治療，Lee JS 等[18]研究顯示，予全身振動(dòng)訓(xùn)練治療后患者的FMA 評(píng)分升高，MAS 評(píng)分降低，提示全身振動(dòng)訓(xùn)練可改善患者痙攣癥狀。Celletti C 等[19]研究結(jié)果表明，振動(dòng)治療可通過促進(jìn)相關(guān)的皮質(zhì)-皮層連接提高卒中患者的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)功能。Casale R 等[20]研究結(jié)果表明，振動(dòng)療法可降低痙攣患者肱二頭肌MAS 評(píng)分，這表明當(dāng)振動(dòng)作用于拮抗肌時(shí)，會(huì)通過抑制痙攣肌的活動(dòng)，更好地調(diào)節(jié)相互抑制來減少痙攣。這些研究都為局部振動(dòng)療法治療卒中后上肢痙攣提供了有力證據(jù)。目前研究認(rèn)為，振動(dòng)療法能通過對(duì)肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)感受器產(chǎn)生局部刺激，拉伸肌肉纖維，促進(jìn)肌肉感覺和力量的恢復(fù)，改善肌肉痙攣狀態(tài)，從而促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[21，22]。但目前關(guān)于振動(dòng)療法治療腦卒中后上肢痙攣的證據(jù)仍不夠充足，雖有研究證明振動(dòng)療法是一種有效的訓(xùn)練上肢力量的方法，但振動(dòng)療法治療卒中后上肢痙攣的具體治療頻率、作用時(shí)間、部位等問題仍有待解決。

5 經(jīng)顱直流電刺激

經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）是將恒定的電流到作用于大腦以增強(qiáng)或抑制大腦皮層的興奮與刺激，可維持治療效果長達(dá)數(shù)小時(shí)的一種腦刺激技術(shù)。一般來說，tDCS 刺激包括陽極刺激、陰極刺激和偽刺激。Elsner B 等[23]研究顯示，陰極tDCS 可改善ADL 能力，但目前尚無證據(jù)顯示任何類型的tDCS 可改善卒中患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能。Koh CL 等[24]的研究顯示，給予tDCS 刺激患者可出現(xiàn)小趨勢(shì)痙攣減輕狀態(tài)，但無長期效果，故其認(rèn)為tDCS 治療痙攣的效果有限。但也有研究認(rèn)為tDCS 治療上肢痙攣有效，如Del Felice A 等[25]通過對(duì)10 例上肢痙攣患者進(jìn)行交叉、雙盲、對(duì)照研究的結(jié)果就證實(shí)了這點(diǎn)。雖然目前國內(nèi)外對(duì)tDCS 治療卒中后上肢痙攣的效果存在爭(zhēng)議，且關(guān)于其治療痙攣的機(jī)制研究較為缺乏，但其安全性高、收費(fèi)低的特點(diǎn)使其易被接受，故tDCS 仍是一種治療卒中后上肢痙攣的方法，不過其治療效果有待更多研究的驗(yàn)證。

6 總結(jié)

總之，上述方法均屬于目前較為常見的卒中后上肢痙攣的無創(chuàng)性康復(fù)方法，其具有安全性、舒適性以及操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，深受臨床康復(fù)醫(yī)師及卒中患者的青睞。已有許多研究證明，經(jīng)顱磁刺激以及體外沖擊波刺激對(duì)卒中后上肢痙攣有效，但其機(jī)制及治療參數(shù)仍需進(jìn)一步研究。較早開展的經(jīng)顱直流電刺激雖經(jīng)過多年的研究，但其治療卒中后上肢痙攣的有效性尚未得到一致的肯定。近年來新興的機(jī)器人輔助療法更是吸引了許多研究者的注意，上肢康復(fù)機(jī)器人不僅提供上肢支撐系統(tǒng)以及通過多次訓(xùn)練增加感覺信息的輸入，還結(jié)合了虛擬現(xiàn)實(shí)增加治療的趣味性。振動(dòng)療法作為具有廣闊應(yīng)用前景的治療手段之一，雖缺少大量高質(zhì)量的證據(jù)來證明它對(duì)卒中后上肢痙攣的療效，但是已經(jīng)有越來越多學(xué)者開始關(guān)注該方法，相信其治療卒中后痙攣的方案會(huì)逐步完善。目前國內(nèi)外公認(rèn)聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單一治療，而以上幾種無創(chuàng)性康復(fù)治療方法為康復(fù)醫(yī)師制定個(gè)體化的卒中后痙攣康復(fù)方案提供了參考。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，康復(fù)醫(yī)學(xué)的前進(jìn)腳步也從未停滯。隨著新興治療技術(shù)的研究與應(yīng)用，這些技術(shù)將給患者帶來更加有效、舒適的治療，更好的改善患者肢體功能，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量，使患者更好的回歸社會(huì)。