與“試析從寒疫論治新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎”一文作者商榷*

張 勇 劉 輝 張翠平 劉津銘

1 河南省安陽市第五人民醫(yī)院 455000； 2 安陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院； 3 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

拜讀范逸品等在《中醫(yī)雜志》網(wǎng)絡(luò)首發(fā)論文《試析從寒疫論治新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎》后頗有啟發(fā)，同時(shí)也產(chǎn)生一些疑問，與范老師商榷。

1 “寒疫”的命名討論

首先，作者文中稱，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究所作為中醫(yī)藥抗新冠肺炎的專家組及科研組支持單位，根據(jù)臨床一線獲取的癥狀信息，結(jié)合武漢的氣候特點(diǎn)及相關(guān)疫病文獻(xiàn)，認(rèn)為新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“寒疫”范疇。中醫(yī)之瘟疫與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之傳染病論述相似，古代稱之為疫癘、時(shí)氣，乃中醫(yī)外感熱病體系的重要組成。自古疫病有寒熱之分，至于“新型冠狀病毒肺炎的”寒熱性質(zhì)值得探討。晉·王叔和《傷寒例》第一次明確地提出了“寒疫”，而且指出寒疫發(fā)病時(shí)間“從春分以后秋分節(jié)前, 天有暴寒者, 皆為時(shí)行寒疫也。三月四月，或有暴寒，其時(shí)陽氣尚弱，為寒所折，病熱猶輕；五月六月，陽氣已盛，為寒所折，病熱則重；七月八月，陽氣已衰，為寒所折，病熱亦微”。《時(shí)病論》:“春應(yīng)溫而反寒, 寒氣犯之, 是為時(shí)行寒疫。”《溫病條辨·寒疫論》認(rèn)同寒疫的存在，并認(rèn)為其與運(yùn)氣相關(guān)，“氣寒水司天在泉, 或五運(yùn)寒水太過之歲, 或六氣加臨之客氣為寒水[1]”。今年武漢“新型冠狀病毒肺炎”的爆發(fā)流行始于己亥之歲末，明顯不具備寒疫發(fā)生的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。從“新型冠狀病毒肺炎”發(fā)生的運(yùn)氣條件看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：亥年是厥陰風(fēng)木司天，主上半年的客氣變化，下半年是少陽相火之氣在泉。尤其到六之氣(立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒到立春)，這個(gè)時(shí)段是少陽相火，客氣加臨，冬不寒，火熱盛，會導(dǎo)致異常的氣候變化。《素問·六元正紀(jì)大論》云“陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰……其病溫厲”[2]。吳鞠通在《溫病條辨》指出：“厥陰司天之年終之氣，民病溫厲。”從氣象資料看2019年冬至節(jié)前后，武漢地區(qū)氣候忽冷忽熱，反復(fù)無常，容易發(fā)生傳染病，且不應(yīng)該是寒證。因此也不具備“寒疫”發(fā)生的運(yùn)氣因素。依據(jù)運(yùn)氣變化，氣候特點(diǎn)，將新冠肺炎定位為“寒疫”實(shí)為不妥。

2 新型冠狀病毒肺炎臨床發(fā)病特點(diǎn)與寒疫的鑒別

據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[3]，發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)。與文獻(xiàn)中對“寒疫”的描述大相徑庭。“寒疫”特征為惡寒、壯熱、頭身疼痛，兼見腹瀉等癥，無汗、不渴、苔白、脈浮緊為其辨證要點(diǎn)[4-5]。如劉謙吉《傷感合編·外感編》記載“寒疫之為病，身熱頭痛，憎寒惡風(fēng)，舌苔面垢?！稖夭l辨·寒疫論》記載：“世多言寒疫者，究其癥狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節(jié)煩痛，雖發(fā)熱而不甚渴，時(shí)行則里巷之中，病俱相關(guān)”。葉子霖《難經(jīng)正義》也指出，“寒疫初病，惡寒無汗，面赤頭痛項(xiàng)強(qiáng)，蓋得之毛竅開，而寒氣閉之也，與傷寒異處惟傳染耳”。寒疫雖有發(fā)熱，但無里熱之證，即為表寒證，當(dāng)選用辛溫發(fā)散之品，不能誤用寒涼，“熱在表者，內(nèi)非實(shí)火，大忌寒涼，寒則陰邪凝滯不散，邪必日深，陽氣必日敗，而汗不得出者死”?？v觀新型冠狀病毒肺炎，有一個(gè)共同的特點(diǎn)，開始發(fā)熱，然后進(jìn)入咳嗽，進(jìn)入危重期，高燒、氣喘，而且病人多為薄黃苔、薄黃膩苔，危重期為黃膩苔，里熱癥狀十分顯著。這與“寒疫”的表寒證明顯迥異。

3 新型冠狀病毒肺炎發(fā)生的氣候、地域特點(diǎn)討論

依據(jù)《世補(bǔ)遺齋·大司天三元甲子考》論證，公元1984—2043六氣大司天厥陰風(fēng)木，少陽相火在泉。按照中國傳統(tǒng)歷法，2019年為己亥年，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，新冠肺炎疫情發(fā)生時(shí)為終之氣，少陽相火加臨。武漢市地處亞熱帶，位季風(fēng)區(qū)內(nèi)，為亞熱帶性濕潤氣候，雨水充沛。此次COVID-19發(fā)于己亥歲末、庚子初，回顧武漢近期天氣情況：2019年7月20日—11月底，以武漢為首的鄂東地區(qū)氣溫較常年同期偏高，造成該地區(qū)發(fā)生近40年來最為嚴(yán)重的伏秋連旱。2019年12月1—15日武漢氣溫較高，為少見暖冬又無降雨，但己亥末、庚子初出現(xiàn)一次強(qiáng)冷空氣和兩次寒潮陰雨不斷，并出現(xiàn)連續(xù)16日降雨天氣[6]。冬季當(dāng)寒而反溫，氣候冷暖變化無常，反映到人體形成了“寒濕包火”的格局。2020年為庚子年，少陰君火司天，陽明燥金在泉，1月武漢地區(qū)出現(xiàn)三次雨雪天氣，但雖下雪，但基本上落地即化，極少見結(jié)冰，2020年1月20日為交氣時(shí)節(jié)，大寒節(jié)氣，當(dāng)時(shí)全國氣溫?zé)o明顯下降?！秲?nèi)經(jīng)》曰“冬不藏精，春必病溫”；綜上分析，依據(jù)運(yùn)氣變化，氣候特點(diǎn)，與寒疫發(fā)病時(shí)節(jié)，氣候不符合，定義為“寒疫”實(shí)為牽強(qiáng)。

4 新型冠狀病毒肺炎病因、病機(jī)討論

清瘟病學(xué)家薛雪《吳醫(yī)匯講·日講雜記》曰：“凡大疫之年，多有難識之癥，醫(yī)者絕無把握，方藥雜投，夭枉不少，要得其總決，當(dāng)就三年中司天在泉，推氣候之乖在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠(yuǎn)矣”。此學(xué)說源自《素問·刺法論》中三年化疫論，顧值山教授在其《疫病鉤沉》[7]按照五云六氣、三年化疫預(yù)測手足口病、甲流等疫情發(fā)生、發(fā)展、變化預(yù)測和事實(shí)相符合；彰顯中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)說的生命力，詳閱歷代醫(yī)家著書，其在治疫思路中均可尋找到運(yùn)氣學(xué)說、三年化疫的影子。中醫(yī)治疫，尤其是大疫，不可缺運(yùn)氣指導(dǎo)，不可少三年化疫理論。

范老師在文中論述新冠肺炎病因，也引運(yùn)用《素問》中三年化疫理論，2017年(丁酉年)失守其為，后三年化癘?！端貑枴け静⒄摗吩唬骸岸∮衔吹眠w正者，即地下丙申少陽未得退位者，見丁壬不合德也，即丁酉柔干失剛，亦木運(yùn)小虛也，有小勝小復(fù)，后三年化癘，名曰木癘”。據(jù)此，2017(丁酉)失守，后三年化癘為木癘，可將新冠肺炎中醫(yī)定位“木疫”范疇。

范老師在文中論述，病機(jī)為“疫毒濕寒與伏燥搏結(jié)，壅塞肺胸，損傷正氣，導(dǎo)致氣機(jī)痹阻，升降失常，元?dú)馓撍ァ?，病位主要在肺，其次在衛(wèi)表、脾胃。對此筆者有不同看法。既認(rèn)可運(yùn)氣學(xué)說及三年化疫論對新冠肺炎的病因因素，且從運(yùn)氣觀點(diǎn)分析其病機(jī)。試看2017年(丁酉)，陽明燥金司天，少陰君火在泉，中運(yùn)少木，2017年秋季冬天氣燥像顯著，氣候失常，燥邪不及時(shí)發(fā)病，潛伏其中，成為“伏燥”潛伏，三年后被誘發(fā)為疫，成為三年后新冠肺炎的“伏邪”，新冠肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，其中“乏力”為伏燥的重要指征[8]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對疫病的發(fā)生，又有天、人、邪“三虛致疫”理論，沒有相應(yīng)的運(yùn)氣條件，光有病毒是產(chǎn)生不了大疫情的。2019年(己亥)，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，中運(yùn)土不足，當(dāng)年脾胃疾患臨床相對多見，土虛則生金不足，肺金生化來源受到削減，正氣受損。己亥年終之氣(2019年11月12日—2020年1月20日)少陽相火加臨，兩少陽相火疊加，在2019年秋冬之時(shí)干咳、燥咳患者明顯增多，病機(jī)為木火刑金，肺津灼傷，肺失宣降。山東省衛(wèi)健委關(guān)于印發(fā)《2019—2020年山東省流行性感冒中醫(yī)預(yù)防控方案》的通知已明確分析：“今年初冬燥熱較勝，中運(yùn)濕土，小雪節(jié)后寒水顯現(xiàn)，可致太陰太陽同病或外寒內(nèi)燥；相火在泉可犯少陽；氣運(yùn)客火熱，主寒水可病郁熱；邪漸化熱等”。2019(己亥)年，暖冬天氣，終之氣兩少陽相火疊加，相火妄動(dòng)，桂林古本《傷寒卒病論》解釋“冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫，此非其時(shí)蓄其氣，及時(shí)不病，至春乃發(fā)，名曰大瘟。冬不藏精，氣失其正，春時(shí)陽氣外發(fā)，二氣相搏，為病則重。醫(yī)又曉其源，為病乃誤。尸氣流傅，逐以成疫”。土運(yùn)不及之歲，少陽相火在泉。主氣為太陽寒水，客氣為少陽相火。終之氣“陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲?！?/p>

伏邪的發(fā)病需要誘因。天時(shí)正處冬至、小寒、大寒節(jié)氣，屬全年氣溫最低時(shí)段，于人則陽氣較弱；武漢地區(qū)本季較常年同期氣溫偏高，濕度較大，又有兩次寒潮來襲，日照不足，有利病毒滋生、傳播，致外感類肺系疾病高發(fā)。內(nèi)因己亥全年脾胃偏虛、運(yùn)化乏力、氣血虧虛，武漢人飲食偏嗜辣與厚味，易致內(nèi)火郁熾，人體抗病能力總體下降。再輔以歲末年初工作繁忙、熬夜、飲酒、生活緊張，飲食不規(guī)律，至脾胃虛易食積生火。加上時(shí)令客氣相火內(nèi)郁，受寒冬束縛難解，易見外寒內(nèi)熱證。誘因：當(dāng)下流行的某些養(yǎng)生方法，如冬季某些跟風(fēng)的膏方妄補(bǔ)、饑餓減肥的妄瀉、汗蒸排毒、劇烈運(yùn)動(dòng)過汗等，致寒冬陽氣外泄，觸犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，反致火、致虛，不利藏府氣血平衡?！吨赜喭ㄋ讉摗分赋觯骸昂叨喟l(fā)于四五六七四個(gè)月。若天時(shí)晴少雨多，濕令大行，每多傷寒兼濕之證”。

疫病初起，首批中醫(yī)專家考察后提出病機(jī)是“濕熱”，第二批專家提出為“寒濕”，考慮為“寒(濕)疫”[9]?？此魄昂竺埽赃\(yùn)氣時(shí)節(jié)析之：2019己亥年中運(yùn)土不足，脾虛濕勝，終之氣少陽相火余焰仍在，第一批去的稍早，可以見到濕熱之象；在2020年1月20日大寒節(jié)氣，是歷法中2019年與2020年氣交之時(shí)，氣交平穩(wěn)，大寒后進(jìn)入庚子年初之氣，少陰君火司天，陽明燥金在泉，中運(yùn)金太過，太陽寒水加臨，且大寒節(jié)氣內(nèi)是一年內(nèi)天氣最冷階段，寒邪于外，因此第二批見到的是寒濕之象。前后不同，是五運(yùn)六氣的動(dòng)態(tài)演變造成的。新冠肺炎患者初期多苔膩癥候，脾虛濕盛表現(xiàn)無疑，濕盛可熱化、也可寒化，實(shí)則陽明，虛則太陰，寒濕則表現(xiàn)為納差、惡心、便溏等癥，化熱則表現(xiàn)為腹脹、便秘癥狀。干咳、少痰者為伏燥，部分患者表現(xiàn)為痰中帶血，為伏燥化火；發(fā)熱者多為寒邪外束，熱郁于內(nèi)，外寒內(nèi)熱，正邪交爭。綜合各個(gè)運(yùn)氣因素，新冠肺炎疫情發(fā)病病機(jī)為燥、濕、寒、火、風(fēng)都存在，錯(cuò)綜復(fù)雜，疫毒必籍時(shí)氣而入侵，得伏氣而鴟張，伏氣為本，時(shí)氣為標(biāo)?！胺铩焙汀澳疽摺敝畾馐秦灤┦冀K的病機(jī)之本，隨天時(shí)變化的火、濕、寒等是病機(jī)之標(biāo)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)：“謹(jǐn)守病機(jī)，無失氣宜”，故絕不能單純以“寒疫”論治。

大凡伏氣皆病發(fā)于里，故早期便可見到正虛陰傷。新冠疫情發(fā)生于歲氣交接之際，會顯現(xiàn)一時(shí)或寒、或濕、或火等之象，又有三年化疫的伏邪因素，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜又隨時(shí)變化，需握機(jī)于病象之先，方不至見病治病。個(gè)人管窺之見，還請多指教！