關于新時代下公立醫(yī)院成本核算的不足與完善思考

文/張虹（黔東南苗族侗族自治州中醫(yī)醫(yī)院）

新時期，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展態(tài)勢良好，隨著綜合醫(yī)改的縱深推進，公立醫(yī)院迎來新的機遇，也面臨著民營醫(yī)院快速崛起帶來的競爭與發(fā)展壓力。為了能夠在復雜多變的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場中始終保持競爭優(yōu)勢，公立醫(yī)院應實施精確且有效的成本核算管理，提高資金周轉率以及使用效益，發(fā)揮資金優(yōu)勢，同步提升醫(yī)院運營管理與醫(yī)療服務水平，進而推動醫(yī)院自身的長遠發(fā)展。本文將就公立醫(yī)院成本核算的不足與完善展開深入思考與研究。

一、加強公立醫(yī)院成本核算的意義

成本核算是成本管理的基礎環(huán)節(jié)，其工作要點包括確定核算目標、對象以及內容，遵循權責發(fā)生制、一致性、合法性等原則，常見的方法有作業(yè)成本法、分批法等，要想提高成本核算的準確性，應當將多種方法結合使用。

我國公立醫(yī)院加強成本核算的意義如下：第一，有利于提高資金使用效益，通過對醫(yī)院各項成本進行更加準確且及時的核算，并在此基礎之上展開更加深入的成本分析，將成本核算與預算、資金等管理工作相結合，以成本最優(yōu)化為目標，實現(xiàn)對醫(yī)療服務項目各環(huán)節(jié)資金使用情況的全面了解與合理控制，根據(jù)實際需求進行分配，避免出現(xiàn)資金閑置、浪費等問題；第二，有利于促進醫(yī)院事業(yè)進一步發(fā)展，成本核算存在于成本形成的全過程，加強成本核算既可減少不必要的勞動消耗，優(yōu)化分配業(yè)務費用，為業(yè)務項目順利開展提供充足資金保證，還可剔除其中不必要的成本項目，使得成本費用支出大大減少，遵循成本效益原則，厲行節(jié)約、降本增效，促進醫(yī)院管理創(chuàng)新，基于此實現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質量穩(wěn)定發(fā)展。

二、公立醫(yī)院成本核算存在的不足之處

（一）成本核算基礎較為薄弱

多年來，我國在成本核算方面的研究不斷深入，提出多種核算的方法，從宏觀層面分析，公立醫(yī)院進行成本核算工作具有良好的基礎。我國公立醫(yī)院有著明顯的公益性特征，之前在傳統(tǒng)管理模式下，醫(yī)院對成本核算并未做嚴格要求，盡管2021年《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》文件下達之后，為醫(yī)院成本核算工作指明了方向，但是目前該政策文件的落實情況卻不容樂觀。部分醫(yī)院基于公益性特點與傳統(tǒng)管理思維，并未真正重視財務管理，更沒有重點關注會計核算，因此很多工作推動起來困難很大。實際工作中仍是僅為應付上級檢查而展開會計核算工作，成本數(shù)據(jù)收集與分析不全面、不深入，不能真正地用于管理工作中。還有大部分公立醫(yī)院目前只是將重心放在科室成本核算上，其他比如診次成本、病種成本、醫(yī)療服務項目成本、DRG等相關工作開展不足。加上新政策會計制度下，醫(yī)院成本核算相較之前而言發(fā)生一定的變化，這也對醫(yī)院專業(yè)財務管理人員的綜合水平提出更高要求，然而經(jīng)調查分析發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院高水平的財務管理人才明顯不足，培養(yǎng)有能力的財務管理人才也需要一定的時間，現(xiàn)有人員對新制度的正確解讀不夠，未能掌握新舊制度下成本核算工作的差異，不能滿足新制度下的各種新要求，也難以確保成本核算與控制工作的有序推進[1]。

（二）缺乏完善的成本核算制度

近幾年，為了強化公立醫(yī)院成本管理工作，國家有關部門已經(jīng)發(fā)布了多項政策文件，加上新會計制度的施行，對醫(yī)院成本核算工作指明方向并提出更高要求。但是缺乏完善的成本核算制度卻是大部分公立醫(yī)院普遍存在的一個問題，目前醫(yī)院成本核算體系還有一定的缺陷：一是藥品、醫(yī)療設備等成本支出歸集于特定部門，還有部分費用支出需要各部門進行分攤，因制度的約束性與規(guī)范性缺失，極易流于形式，無法為成本分攤進行規(guī)范指導，可能出現(xiàn)成本分攤不均的問題，加上各科室責任劃分不明確，出現(xiàn)問題相互推諉的現(xiàn)象也十分常見，不能及時問責到人；二是執(zhí)行系統(tǒng)不健全，缺少雙向溝通反饋機制，醫(yī)院各科室、各部門之間未能形成相互制約、相互配合的良好關系，橫向縱向銜接不到位，無法準確把控成本核算的各個細節(jié)；三是缺少監(jiān)督考核機制，監(jiān)督工作執(zhí)行不到位，對于成本核算工作的評價考核有失公正，考評反饋缺失，對于部分人員技術、風險程度等等難以定量考核，尤其是病種成本和診次成本，不同醫(yī)生所涉及的成本不同，若是細化追蹤，更是難上加難。此外，無法將監(jiān)督與考核的實際作用發(fā)揮出來，最終導致隨意侵占資金、采購舞弊等行為屢禁不止，對醫(yī)院整體運行與發(fā)展產生不利影響。

（三）成本核算不全面

確定成本核算的對象與范圍是最為主要的一項工作。然而實際上，部分醫(yī)院因基礎薄弱、流程不規(guī)范等，其成本核算工作過于隨性，沒有進一步明確成本核算的范圍，存在對醫(yī)院自身估計不準確的問題，核算對象局限于內部成本，基礎數(shù)據(jù)的真實性、全面性不足，也會導致成本核算不全面，如并未將保潔費、消毒費、氧氣費等進行歸集核算。還有醫(yī)院成本核算牽涉的部門與人員很多，但取得真實且準確的原始數(shù)據(jù)卻很難，如對于水電費的核算，因部分科室并未安裝電表水表等，實際工作開展中還是會遇到更多困難。此外，對于成本核算的結果運用不足，有的醫(yī)院只是簡單地使用作業(yè)成本法完成基本工作量，卻缺少嚴謹、規(guī)范、合理的運用，可能導致同一項目不同科室核算結果差異大或者成本核算質量與實際成本偏差大的問題。

（四）成本核算信息系統(tǒng)待完善

隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的快速發(fā)展以及人們健康意識的不斷增強，公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目數(shù)量持續(xù)增加，相應的成本核算工作量加大，需要收集并核對大量的數(shù)據(jù)信息。顯然精確的成本核算需要更加成熟的信息系統(tǒng)，以信息系統(tǒng)為支撐，改變傳統(tǒng)的成本核算工作模式。但是，部分醫(yī)院卻在成本核算方面的信息化建設力度不足，信息化相對薄弱。一般情況下，公立醫(yī)院只是簡單地引入財務軟件，并未建立完善的成本核算系統(tǒng)，成本核算與HIS系統(tǒng)之間的對接性不強，各模塊、各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)信息傳遞受阻，導致數(shù)據(jù)采集困難、傳遞效率低，在數(shù)據(jù)分析、加工等環(huán)節(jié)消耗大量的精力，結果也不能對成本的核算、考核工作提供有力支撐。

三、新時代下完善公立醫(yī)院成本核算的有效策略

（一）夯實成本核算的基礎，提升成本核算工作水平

為了進一步夯實成本核算的基礎，公立醫(yī)院應當了解成本核算中的問題，做好宣傳引導、培訓等工作，全面提升成本核算工作的水平。一方面，加大宣傳力度，將成本核算的方法、內容等在醫(yī)院內部進行大范圍宣傳，引導醫(yī)院相關人員及時轉變思維，從思想層面引起高度重視，真正地做好成本核算；另一方面，以政府新會計制度為核心，組織關于醫(yī)院成本管理的培訓課程，正確解讀新制度，分析成本核算工作發(fā)生的變化，完成新舊制度的有效銜接與過渡，滿足新的要求，根據(jù)新制度的各種規(guī)定有序推進成本核算工作?，F(xiàn)階段，最為主要的是將《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》貫徹實施，公立醫(yī)院還應當以此文件為中心，在高度重視財務管理與會計核算工作的基礎上，專門開展內部學習交流活動，或者指派本院財務人員對外交流學習，仔細研究政策文件中的各項條例與細則，與醫(yī)院會計核算工作做對比，明確認識到目前成本核算工作的不足與缺陷，積極借鑒其他醫(yī)院的成功經(jīng)驗，在不斷的學習與進步中，組建一支高素養(yǎng)、高水平的管理團隊，全面提升成本核算工作水平。

（二）建立完善的成本核算制度體系，規(guī)范成本核算

“無規(guī)矩不成方圓”，對于醫(yī)院成本核算工作而言，也需要建立完善的成本核算制度。新時代背景下，公立醫(yī)院成本核算模式需要重塑，對此應優(yōu)化制度建設，將新制度、新規(guī)定貫徹實施于各項工作中，有序展開成本核算工作[2]。以某公立醫(yī)院為例，為了全面提升成本核算的精準性，該醫(yī)院立足于實際，建立并逐步優(yōu)化以下管理制度：一是成本核算的權責利制度，根據(jù)具體工作要求設置崗位與職能劃分，明確各科室、各部門的職責，使其可在成本分攤中承擔責任，增強成本分攤的合理性；二是溝通協(xié)調機制，注重橫縱向銜接，強調財務部門與臨床科室、其他業(yè)務部門之間的工作對接，形成良好的內部關系，確保數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院內部的高效傳遞，并為成本核算工作的開展奠定堅實基礎；三是監(jiān)督考核機制，加強內部審計與監(jiān)督，對各項成本相關工作加以監(jiān)控，嚴控各環(huán)節(jié)的成本費用支出，防止實際成本與預算偏差過大，并重視績效評估與考核，將最終的結果及時反饋并適度公開，以此調動激勵工作人員積極性，不斷增強他們的成本控制意識。

（三）明確成本核算范圍，優(yōu)化成本核算工作流程

針對成本核算不全面的問題，公立醫(yī)院必須在分析醫(yī)院自身實際情況與醫(yī)療服務項目特性的基礎之上，明確成本核算的范圍以及對象，優(yōu)化成本核算的工作流程。科室成本、病種成本等都屬于成本核算的對象，合理劃分各個核算單元，如臨床科室類，包括門診與住院，成本核算的范圍覆蓋醫(yī)院人員經(jīng)費、材料費、管理費用等等，其中管理費用包括水電費、培訓費、咨詢費等，必須嚴格根據(jù)制度執(zhí)行，不得列支。要想有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，醫(yī)院還必須按照相應的流程進行成本歸集。以病種成本核算為例，從病人入院到出院的全過程，將醫(yī)療資源有效整合，有序開展各項管理工作，按照檢查費、治療費、材料費等計算某病種的總成本，明確急診費、輸血費、不配合診療產生的費用等不計入單成本病種，按照限價標準合理地控制各項成本，減輕患者的負擔。另外，確定成本核算對象與范圍之后，還應選擇適宜的成本核算方法，如作業(yè)成本法，需明確成本動因，按照劃分作業(yè)、直接成本歸集、間接成本分攤等步驟，進行成本核算，其優(yōu)勢在于有助于改進成本控制，并為醫(yī)院戰(zhàn)略管理提供信息支持。

（四）依托信息技術，加強成本核算信息化建設

信息化環(huán)境下，采取信息化手段提高管理效率與工作水平是一項必然舉措。對于公立醫(yī)院成本核算工作而言，應當以信息技術為主要依托，加大成本核算方面的信息化建設力度，減輕大量數(shù)據(jù)信息收集、加工、分析的難度，通過一體化信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的共享，走出信息孤島的困境[3]。一方面，根據(jù)雙基礎和雙功能的模式需求，搭建信息系統(tǒng)，實現(xiàn)手工核算到智能化、自動化核算的轉變，減少人為因素的影響，提高成本核算的準確性，夯實財務工作基礎，全面確保工作質量；另一方面，將成本核算系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)相對接，構建信息共享平臺，利用大數(shù)據(jù)分析對歸集的各類信息，如醫(yī)療項目作業(yè)資源消耗情況等，加深分析，對各個項目實行編碼處理，自動生成報告，作為決策制定的主要參考依據(jù)，基于信息化視角達到提升成本核算水平的目的。

四、結束語

總而言之，新時代背景下成本核算工作在醫(yī)院高質量運營管理體系中的地位愈加重要，對于醫(yī)院內部資源優(yōu)化配置、成本有效控制等起到積極促進作用。對于公立醫(yī)院而言，面對新時代新要求，應當通過完善成本核算來減輕內外壓力、擴大利潤空間，并為社會增加更多的財富。公立醫(yī)院要從思想層面正確認知成本核算的意義，具體實施過程中分析成本核算存在的不足之處，及時采取夯實成本核算的基礎、建立完善成本核算制度、優(yōu)化成本核算工作流程等策略，提高成本核算水平，建立與醫(yī)院實際相符的成本管理體系，實現(xiàn)成本的有效控制，全面提升醫(yī)院整體的管理質量與服務水平，從而推動醫(yī)院自身可持續(xù)健康發(fā)展。