主體間性話語模式的重構
——以基于語料庫的醫(yī)患會話為例

張美云，劉艷茹

（1.三亞學院 人文與傳播學院，海南 三亞 572022；2.吉林大學 文學院，吉林 長春 130012）

醫(yī)患話語模式作為社會機構話語的一個重要組成部分越來越受到語言學者的重視。醫(yī)患會話結構特征的分析結果、醫(yī)患話語模式的研究成果，對改善醫(yī)生語言策略、構建和諧醫(yī)患關系起到了一定的積極作用。但是通過大量的語料分析及對醫(yī)患會話情景的深入研究發(fā)現，催生當下醫(yī)患之間話語權不對等模式的根本原因除了語言策略本身的問題以外，更深層的是醫(yī)患之間主體性認知的影響。

一、醫(yī)患話語模式與醫(yī)患關系

話語模式指話語表達慣式，包括表達內容、獨特語匯和形式。話語模式反映了人們的思維表現形式，也是人們言說的一種過程、結果，以及行為體現。話語模式分析的主要內容是語言交際的具體表現和深層的哲學內涵。

（一）話語交際是醫(yī)患溝通的重要手段

醫(yī)學是關涉人的一個特殊行業(yè)，醫(yī)患之間的交往行為直接涉及到醫(yī)患關系。言語行為是社會交往行為的一種，語言是社會交往行為的一個載體，語言在醫(yī)療過程中的作用自古就被人們重視。中醫(yī)學之祖扁鵲創(chuàng)立了“望、聞、問、切”四診的方法，其中占有重要地位的“問”，就是醫(yī)生通過語言詢問患者，以了解病情和病史的一種方法①張雷平：《中醫(yī)語言研究的百年回顧與思考》，《江淮論壇》2019年第5期，第166頁。。西醫(yī)鼻祖Hippcrates曾指出：治病一靠語言，二靠藥物②張國芳，余曉平：《試論醫(yī)務人員在醫(yī)患交談中的主導地位》，《醫(yī)學與社會》2000年第6期，第48頁。?？梢?，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，都重視語言在醫(yī)療中的作用。

在現代醫(yī)學中，語言已經成為醫(yī)學的一個重要的組成部分。在某些領域，語言已經成為疾病的主要治療手段，如自閉癥的治療、聽障兒童的語言獲得治療、心理治療等。即使在常規(guī)性生物學的治療過程中，語言的作用也不可小覷。誠然，大多數疾病必須運用生物學的方法進行治療，但是，在疾病的診治過程中，醫(yī)生（包括所有醫(yī)護人員）的話語對病人的作用是非常重要的。俗話說，語言可以治病也可以致病。醫(yī)生得體的話語、鼓勵的話語會使病人充滿信心，加快康復，相反，醫(yī)生不恰當的話語可能會傷害到病人甚至家屬，對治療起到反作用。

醫(yī)患之間的溝通是醫(yī)學治療的一個重要組成部分，本文站在話語交際的角度，對醫(yī)患之間的話語交際進行哲學上的思考。

（二）基于語料庫的醫(yī)患話語模式特征分析

語料庫是語言研究的重要基礎。通過選取一個三甲醫(yī)院和兩個普通醫(yī)院作為研究對象，對15個門診科室和6個住院部查房過程進行了錄音，共整理出168例問診會話和32例查房記錄。將醫(yī)患會話的口語交際過程轉寫為書面材料，建立醫(yī)患會話語料庫。依據音頻和語料庫（已經進行脫敏處理），系統(tǒng)研究醫(yī)患問答話語模式的特點、話輪轉換的關聯性和規(guī)律性，深入探討醫(yī)患話語模式中詞義、句法，尤其是交際語用特征。最后從結構模式的角度展現這種話語模式類型的基本交際特征。研究結果表明，醫(yī)患會話模式的具體特征表現為信息與需求的不對稱性、語體及語域的差異性、話輪轉換的單調性。所謂信息與需求的不對稱性，具體體現在：一方面是對于疾病知識掌握信息量而言，醫(yī)生對醫(yī)學知識和技能的掌握有絕對優(yōu)勢,而一般病人則缺乏醫(yī)學知識；另一方面是病人對自身疾病的癥狀和病史了解較多,醫(yī)生要獲得這些信息就必須通過問診等手段，與患者交流。語言變體和語域的差異則是醫(yī)生語言變體的規(guī)范性，語域層面的范圍、方式和對象規(guī)約性，與患者自身社會地位、知識結構、語言變體的復雜性和語域的多元化之間的矛盾。在上述兩個特征的制約下，醫(yī)患之間的話輪轉換就會呈現出一種單調的模式，話題的內容也具有很強的規(guī)律性。由專業(yè)優(yōu)勢決定，在醫(yī)患會話中一般是醫(yī)生主導談話的話題和走向。醫(yī)患話語模式體現出的醫(yī)生與患者之間的差異特征，勢必導致醫(yī)患之間話語權不對稱，進而造成醫(yī)患糾紛。

（三）醫(yī)患話語模式對醫(yī)患關系的影響

通過對近二百條語料分析發(fā)現，患者在有關醫(yī)療知識、信息方面與醫(yī)生不對等，在醫(yī)患會話中大部分專業(yè)性問題是由醫(yī)生提出，而患者的詢問多處于自身的感官認知。案例中反映出醫(yī)患分別站在各自主體立場上，患者提出一些與診療無關的話題或者對治療結果定性預期的詢問，個別醫(yī)生為了提高就診效率,對患者的所謂不合理提問不予回應，通過專業(yè)性較強的話語解釋結束患者的提問，以此來控制話輪的轉換。語言不僅是交際的工具，更是維護權利分配的工具。在醫(yī)患之間權力較量中，醫(yī)生處于主導地位，掌握著話語權，占據了權勢高位。如果堅守傳統(tǒng)的話語模式，勢必會給患者造成一定的威壓感，進而造成醫(yī)患關系緊張。因此，只有認真研究醫(yī)患話語權不對稱性的表現，全面分析形成原因，才能夠完善醫(yī)患話語模式建構，從而改善醫(yī)患關系。

二、醫(yī)患話語權不對稱性的表象及成因

醫(yī)患之間的交際是在特定語境下進行的一種實時交際。就社會角色來說，醫(yī)生是特殊職業(yè)的從業(yè)者，其主要職責是用自己的醫(yī)學知識和技能為病人解除病痛、恢復健康。患者是由于某種病痛到醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助，希望通過醫(yī)生的救治使自己恢復健康。在患者求醫(yī)的過程中，醫(yī)生與患者的話語交流是必不可少的，語言是醫(yī)患溝通的重要媒介。

（一）醫(yī)患話語交際形式體現的不對稱性

醫(yī)生和患者之間的話語交際一般存在三種形式：一是結構型，二是交流型，三是引導型①陳海慶，郭霄楠：《醫(yī)患語篇的會話模式分析》，《實用心腦肺血管病雜志》2011年第1期，第115頁。。

在結構型會話中，醫(yī)生和患者的權勢不對稱程度最高,醫(yī)生多以俯視性的態(tài)度與患者交流，在交際中始終掌握著話語權，而患者則以仰視性的態(tài)度來與醫(yī)生交流，總體上順應了醫(yī)生對會話的掌控。本研究整理的168例門診問話中屬于結構型會話的片段多達73條。下面兩組會話就是比較典型的門診話語交際形式。

例1：一位中年女性患者在耳鼻喉科門診就醫(yī)。

醫(yī)生：怎么了？

患者：耳朵里面疼……

醫(yī)生：向我這邊靠一點。

醫(yī)生：側身，頭轉過去。

在這組結構型話語交際片段中，醫(yī)生的問診過程不僅需要會話交流，而且需要患者動作配合。這種交際過程常常是醫(yī)生發(fā)出指令，患者照做。醫(yī)生始終掌控話語權，患者只是順應著回答問題或按要求做動作。例2：一位發(fā)燒老年患者在內科門診就醫(yī)。

醫(yī)生：哪里不舒服？

患者：發(fā)燒，頭疼，咳嗽……

醫(yī)生：有痰嗎？

患者：有。

醫(yī)生：什么顏色？

患者：咳嗽的時候有黃痰。

這段問答結構的話語交際是醫(yī)生為了確診病情逐步推進客觀提問，體現了醫(yī)生語言表達的高效和簡潔。但是從心理認知和關系構建上，醫(yī)生明顯處于強勢地位。

在交流型話語交際中，雖然醫(yī)生強勢程度降低，其主導作用更為隱性一些,但從根本上說醫(yī)生仍然是會話進程的主導方，處于較強的會話控制之中。例3：醫(yī)生詢問一位術后住院患者。

醫(yī)生：早上量體溫了嗎？

患者：量了，37度。我是不是有點低燒啊大夫？

醫(yī)生：不燒，沒問題。昨晚排尿幾次？

患者：一次。

醫(yī)生：次數有點少，多喝水……

例3中，醫(yī)生與患者有了一定的交流，患者在回答醫(yī)生問題時會主動提問，雙方處于有序交流中，但醫(yī)生的引導作用還是比較明顯的，對話輪轉換具有主導權。

在引導型話語交際中，醫(yī)生往往放下俯視性的話語控制態(tài)度，采取間接或委婉的話語以及旁敲側擊的策略,與患者處于一種平視的話語溝通中。

例4：護士與一位即將手術的患者交流。

護士：X號床你好，我是手術室的劉護士。明天早上給你安排了手術知道吧。

患者：?。磕憬o我做手術？

護士：不是的。手術是你的主治醫(yī)生做，我是配合手術的護士，負責做準備工作。

患者：手術后會很痛嗎？

護士：根據你的手術安排，是采取全麻。下來后4小時左右，麻藥作用過了會疼。第一天晚上可能有點難受。放心，有我們在，如果不能忍受就喊醫(yī)生，他們會給你安排打止痛針的。一般三天左右就沒事了。

在這段引導型話語交際中，雖然護士非常耐心地疏導患者的恐懼心理，也沒有明顯控制話語權，但是患者對于手術信息了解甚寥，整個會話過程依然呈現出不對稱的特征。

這三種交往模式發(fā)生在不同的情景中：結構型話語交際多發(fā)生在門診（例1、例2）；交流型多發(fā)生在病房（例3），醫(yī)生查房期間會跟患者有一定的交流；例4則是術前準備工作中醫(yī)患之間的溝通，體現的是引導型話語交際模式。醫(yī)生與患者面對面進行交際最主要的是在門診，其次是病房。所以從總體上看，在醫(yī)生與患者的交際中存在著權勢的不對稱性，表現在話語上就是醫(yī)患的話語權存在著不對稱性，在醫(yī)患交際中，醫(yī)生處于話語的主導地位，掌握著主要的話語權。

（二）醫(yī)患話語會話類型決定了不對稱性

從話語雙方的交際地位看，言語交際分為平行性會話與垂直性會話兩大會話類型。在平行性會話中，交際雙方無論在社會地位、經濟地位、道德地位、心理地位上都是平等的，會話雙方的交際地位也是平等的，享有平等的話語權；在垂直性會話中，交際雙方由于在上述方面都處于差異的狀態(tài)，有高低之分，其中處于強勢地位的人享有的話語權要高于處于弱勢地位的人。例5：一位中年男性患者就醫(yī)。

醫(yī)生：坐。

患者：醫(yī)生，我感覺胸口悶、疼，咳嗽，喘不上來氣，有時候還頭暈……

醫(yī)生：我給你開單子，先去拍個CT。

患者：到哪去拍？

醫(yī)生：一樓交費，之后去二樓放射科拍片。

在這段醫(yī)患對話中，患者希望詳盡地表述自己的病情，但又不得要領，醫(yī)生則希望通過技術手段獲得檢查結果，為自己的診斷提供科學依據。在這個過程中，醫(yī)生沒有征求患者的意見，而是根據醫(yī)學技術手段的需求直接給患者開具了CT檢查的交費單。這種會話類型在所搜集的語料中也占有一定的比例。除了內容表達以外，醫(yī)患交流的語氣、情態(tài)也呈現出垂直性特征。

例6：患者取了CT片子回到醫(yī)生辦公室。

患者：大夫，片子取回來了，您幫我看下，有沒有什么大問題？

醫(yī)生：你先坐。

患者：我不會得肺癌了吧，我父親就是肺癌去世的……

醫(yī)生：肺部有幾個鈣化點，問題不大……

這段交流中，患者多用疑問、懇請的語氣，而醫(yī)生則多陳述、祈使語氣。在情態(tài)方面，醫(yī)生的情態(tài)量值明顯高于患者。通過對語料中人稱代詞的統(tǒng)計顯示，患者對醫(yī)生使用第二人稱時，“您”和“你”的比例分別為73.6%和26.4%，同時還會輔之以職業(yè)稱呼，比如“大夫（醫(yī)生、X主任），您……”。而醫(yī)生迫于時間和患者數量壓力則大多對患者省略人稱，使用祈使句，如“坐”“張嘴”“轉身”等等。醫(yī)生面對眾多患者，每天重復著幾乎同樣的指令和問詢，一些常規(guī)的程序已經默認為患者已知。但對于患者而言，關注點只在個人的病情，尤其關注治療的預期效果。這兩個主體之間的差異是造成醫(yī)患會話實際上為垂直型會話的重要原因。

從以上分析可見，在現代醫(yī)患關系中，醫(yī)生與患者的交際地位存在著不平等狀況，無論雙方處于什么樣的心理狀態(tài)，從客觀主義的角度看，醫(yī)生掌握了遠大于患者的話語權，所以從本質上說，醫(yī)患之間的話語交際屬于垂直性會話。在醫(yī)患會話中，醫(yī)生是主導性的，掌握著整個醫(yī)治過程，在醫(yī)患關系中處于強勢地位，而患者是求助性的，在整個醫(yī)治過程中需聽令于醫(yī)生，在醫(yī)患關系中處于弱勢地位。從話語地位上說，醫(yī)生屬于“權勢者”，患者屬于“弱勢者”。當患者面對醫(yī)生時，客觀上的弱勢地位會使患者產生一些微妙的心理。如果醫(yī)生不能很好地處理這種話語權的差異，患者也無法客觀評價醫(yī)生的話語，就會造成醫(yī)患關系的緊張。所以，只有重新界定醫(yī)患關系，重新構建醫(yī)患話語模式，才能有利于建立和諧醫(yī)患關系。

三、醫(yī)患關系：從“主體-客體”到主體間性

醫(yī)患關系是醫(yī)務人員與病人在醫(yī)療過程中產生的特定醫(yī)治關系。著名醫(yī)史學家西格里斯說：每一個醫(yī)學行動始終涉及兩類當事人——醫(yī)師和病員①李劍：《亨利·西格里斯：卓越的醫(yī)史學家和醫(yī)學社會學家》，《自然辯證法通訊》1992年第1期，第62-71頁。。作為會話共同體中的兩個人，醫(yī)生和患者分別是話語交際的主體；作為醫(yī)患關系兩端的參與者，醫(yī)生和患者的主體性意識的建立和改變經過了一個演進的過程。

（一）醫(yī)生的主體性與患者的客體性的對立

主體性意識是人類在實踐中慢慢建立起來的。主體是在某種認識活動或實踐活動中行為的主要發(fā)出者?？腕w乃是相對于主體而言的一個概念，是主體的認識活動或實踐活動中所指向的對象。早期的人類沒有物我分離的概念，我和宇宙是囫圇一體，處在人的依賴關系中的主體還沒有獨立的主體性意識，或只有模糊的主客體的意識，人作為人還沒有自我的獨立性。主體性是人類社會進入現代性的一個重要表現，是建立在物的依賴性基礎上的人的獨立性?，F代社會里主體性得到張揚，而主體性又以客體的存在為前提，在人際交往中，在特定的話語模式中，交際一方往往被異化為客體，形成一種主、客體對立的關系。

人類的醫(yī)學模式在經過三個階段，即神靈主義的醫(yī)學模式、自然哲學的醫(yī)學模式、生物醫(yī)學模式后，進入到了現代醫(yī)學模式?，F代醫(yī)學往往關注于工具性和技術性，運用化驗和儀器檢查等手段來為病人診病。在現代醫(yī)療關系中，醫(yī)生被強化為主體，具有強勢地位，把握了主動的話語權。而在這個過程中，患者被客體化為服從于醫(yī)生的一個客體，很多患者覺得自己好像成了某種物品，在接受醫(yī)生的檢查和修理。許多醫(yī)生認為，在臨床診斷疾病上，獲得客觀指征，如找到病灶、發(fā)現病因是自己的本職工作，這些專業(yè)性工作比考慮病人的主觀感受更重要，因此他們逐漸習慣了不使用日常話語作為問診工具①黃功勤，孫慕義《：后現代語境下醫(yī)學語言的倫理解讀》《，醫(yī)學與哲學》2006年第10期，第45-57頁。。醫(yī)學語言具有的科學化、工程技術化和機器化趨勢，使得醫(yī)生有了居高臨下面對疾病和病人的權利，在診治過程中，病人作為話語主體往往被忽視?；颊咴卺t(yī)療關系中被客體化，這種主、客體的分離，往往造成醫(yī)患不能很好溝通的局面，甚至形成醫(yī)患糾紛。

患者被異化為客體的醫(yī)患關系是現代醫(yī)療技術化的一個產物，有些醫(yī)學工作者看到了這種關系的癥結，提出先進的醫(yī)學模式，如美國羅徹斯特大學精神病和內科學教授恩格爾（Engel)即提出“生物-心理-社會醫(yī)學模式”②劉月樹《：“生物心理社會醫(yī)學模式”理論的歷史與現實——以恩格爾為中心的學術史考察》《，科學經濟社會》2018年第2期，第18-25頁。，主張對健康和疾病的了解不僅僅包括對疾病的生理解釋，還包括了解病人、病人所處的環(huán)境和幫助治療疾病的醫(yī)療保健體系。這樣，病人作為主體就被凸顯了出來。這種醫(yī)學交際模式充分突出了病人在診治過程中的能動作用，從而在醫(yī)患之間建立起了主體間性的現代醫(yī)療關系。

（二）主體間性是建立和諧醫(yī)患關系的哲學基礎

主體間性（Intersubjectivity）也譯作交互主體性，康德、黑格爾、馬克思等人在其哲學研究中都曾論及這一概念。社會學家哈貝馬斯建構了主體間性的理論體系，他認為在現實社會中人與人的關系分為兩種，一種是工具行為，另一種是交往行為。工具行為是工具理性支配的行為，是一種“主體-客體”關系行為，是以主體為中心的行為。交往行為是交往理性支配的行為，是一種主體間性行為，其意義表現在：在人與人的交往關系中，人作為認知主體、生存主體、倫理主體、實踐主體應該超越自身的界限,關照同樣作為認知、生存、倫理和實踐主體的他者的方面和維度。主體間性的關系是主體意識凸顯后的人與人的一種依賴關系，是與人類主體意識出現前的人與人的依賴關系不同的一種人與人關系的提升。主體間性的存在有兩個前提：一是承認主體是個體化和分化的，二是同類主體的存在，即他人主體的存在，離開這兩個方面談論主體間性是不可能的。在哈貝馬斯的交往理論和交往倫理學中,交互主體性關系就是主體間具有一種完全平等的道德人格或社會人格,只有沒有壓制的平等對話或商談才構成話語的合法性③龔群，李曉冬：《詮釋學與交往行為理論的內在關聯——從加達默爾的“理解”到哈貝馬斯的“相互理解”》，《復旦學報》（社會科學版）2020年第1期，第134-143頁。。在交往行為中，人與人的關系從“主體-客體”模式轉化為“主體-主體”模式，從以“主體”為中心轉化為“以主體間性為中心”。

在現代醫(yī)療關系中，醫(yī)生和患者作為具有自主意識的人，都是獨立的認知主體、生存主體、倫理主體和實踐主體，都是一個主體性的存在。所以醫(yī)生在處理和患者的關系時，就要放棄由于醫(yī)患關系中自己的優(yōu)勢地位而產生的高高在上的優(yōu)越感，在與病人的言語交往中，把自己的話語地位與患者的話語地位放在同一個平面上，建立和諧的現代醫(yī)患關系。

（三）醫(yī)患話語模式重構的重要性

從話語層面上講，醫(yī)療關系中的兩個話語主體——醫(yī)生和患者處于會話的兩端，具有不同的交際目的，患者對醫(yī)生有一種訴求目標，醫(yī)生對患者有一種告知目標，如果告知與訴求不對等，就會使醫(yī)患關系產生矛盾，造成醫(yī)患關系的不和諧。如何利用語言來彌合醫(yī)患之間的關系，是擺在現代醫(yī)學面前的一個重要的課題。處于垂直性會話中的醫(yī)患關系是建立在“主體-客體”模式上的一種關系，而現代醫(yī)學的發(fā)展要求重新構建醫(yī)生和患者之間的話語模式，在主體間性的基礎上，把醫(yī)患間的會話從垂直性轉化成平行性的會話模式，以建立和諧的醫(yī)患關系。

哈貝馬斯認為，語言是交往行為的工具，凡是有交往的地方，一定有語言行為的出現，主體間相互關系要建立在主體間話語的基礎上，人際交往中的話語、言說、表達、參與等，在相互之間的溝通、理解與認同上起著重要的作用。哈貝馬斯“交往理性”概念的構建，為我們解決醫(yī)患之間的會話關系提出了很好的理論支撐。交往理性體現在主體之間能夠平等對話、真誠溝通、坦誠相待和相互理解等方面。

現代醫(yī)學對工具性和技術性的高度關注，往往使得醫(yī)生忽視了醫(yī)學的服務對象是活生生的、具有豐富情感和多種心理社會需求的人。醫(yī)患之間的溝通需求和溝通方式已經是現代醫(yī)學必不可少的一個組成部分。根據調查顯示，很多患者和醫(yī)護人員都承認，目前醫(yī)患之間的溝通實質上或基本上沒有實現真正的溝通，這就違反了哈貝馬斯的“真誠宣稱”原則（即表達出言說者的意向）①陳紀《：評述哈貝馬斯的“溝通行動理論”》《，河北理工大學學報》（社會科學版）2008年第3期，第8頁，在一定程度上說明醫(yī)患之間缺乏基本的信任，話語兩端的主體處于隔閡的狀態(tài)。

所以如果醫(yī)生遵從客觀存在的醫(yī)患關系垂直性會話模式，就會站在高高在上的地位與患者溝通，這樣的溝通無疑會為醫(yī)患之間的對話設置障礙。如果遵循哈貝馬斯的主體間性的話語模式，醫(yī)生就應該改變一下自己的交際角色，把本來的垂直性會話關系變成平行性會話關系，這樣醫(yī)患之間的溝通才會更暢通。

四、醫(yī)患話語模式重構策略

在醫(yī)生和患者建構的醫(yī)療關系中，作為話語主導者，醫(yī)生應該把患者作為自己（主體）之外的另一個主體來看待，在醫(yī)患之間建立起主體間性的關系。只有當人們能夠相互展開交談,對話主體之間的相互理解才成為可能。伽達默爾認為，理解和解釋是一種“力求獲得一種共同的語言”的對話和交流,而不是對文本的占有和支配②邱進,杜鳳剛：《真理·方法：伽達默爾與利科之爭——兼論現代詮釋學對精神科學獨特真理的辯護》，《文藝理論研究》2015年第6期，第169-177頁。。在醫(yī)患間的話語交際中，不僅醫(yī)生要放棄自己客觀上的強勢地位，與患者建立一種平行性會話的話語模式，患者也要在這個會話結構中充當積極的話語參與者角色，從而建立主體間性的會話模式。那么，如何構建這種積極的話語模式呢？可以從以下幾方面入手。

（一）建立醫(yī)患會話動態(tài)語料庫

醫(yī)患會話雖然已經形成了比較典型的話語模式，但是由于醫(yī)學科別的多樣性、醫(yī)生自身表達的差異性，特別是患者復雜性的客觀存在，具體的醫(yī)患交流會千差萬別。同時，隨著時代的發(fā)展，醫(yī)患會話的內容及表達方式也會發(fā)生變化。因此，建立醫(yī)患會話動態(tài)語料庫非常必要。醫(yī)患會話語料庫建設不僅是語言學者研究的需要，也可以為醫(yī)生重構話語模式提供反思和借鑒。

（二）構建平等的交際地位

客觀地講，醫(yī)生和患者在交際地位上存在著差異，但是和諧的醫(yī)患關系是在打破客觀的不對稱交際地位前提下建立的。醫(yī)生必須認識到，自己在醫(yī)療過程中是一個主體性存在，同時認識到患者也是一個主體性存在?；颊咭嗳?。在醫(yī)患交往中，首先應該建立對各自主體性地位尊重的基礎，醫(yī)患之間擁有平等的話語權，不能以任何一方為中心。作為言語主體的說話人和釋話人在交際中只有建立主體間性的關系，說者和聽者雙方才能有平等的交際地位。

（三）彌合主體間的認知背景

認知背景是交際主體——發(fā)話人和釋話人能夠正常交際的前提。在交際中，認知背景是言語交際的預設，如果交際雙方不了解對方的認知背景，則兩人的交際很可能會失敗。認知背景在耶夫那里也被稱為心智世界，他認為，發(fā)話人的話語不僅要適應發(fā)話人的心智世界，還要對釋話人心智世界情形的評價構成適應，具體包括釋話人個性特征、情感投入、信念系統(tǒng)、愿望和欲望的結構、動機和意圖等因素的判斷③耶夫·維索爾倫《：語用學詮釋》，北京：清華大學出版社2003年版，第101頁。。從醫(yī)生的角度看，不同的病人有不同的認知背景，如何掌握每個病人的認知背景確實是一個很難的事情，但如果對病人的認知背景一無所知，醫(yī)患間的主體間性就很難建立起來。

（四）遵循話語選擇的原則

耶夫認為，人類對語言的使用就是一種選擇，選擇是語言使用的一部分。在醫(yī)患之間的交流中，語言選擇問題決定了話語交際的成與敗。哈貝馬斯認為，語言交往應該遵循三大有效性原則，一是話語必須符合真實性要求，二是話語必須符合正確性要求，三是話語必須符合真誠性要求。真實性是指發(fā)話人必須具有一個提供真實陳述的意向，以便釋話人能夠分享發(fā)話人的話語含義。正確性就是要求發(fā)話人必須選擇正確的話語,以便釋話人能夠接受，在以公認的規(guī)范為背景的話語中得到認同。真誠性是指無論發(fā)話人還是釋話人都必須真誠地表達他的意向，以便聽者能相信說者的話語。在醫(yī)患會話中，發(fā)話人和釋話人的角色是隨著話輪的轉換不斷變換的，因此更應遵循主體間性的原則，避免醫(yī)患矛盾發(fā)生。

（五）把握合理的會話原則

日常語言學派的學者認為，為了保持會話的有效性和進行性，人們應該遵循一定的會話原則，即“合作原則”和“禮貌原則”。

語言學家格賴斯(H.P.Grice)提出的“合作原則”是會話雙方應該遵守的最基本的原則，包括量的準則、質的準則、關聯準則和方式準則①吳為善，嚴慧仙：《跨文化交際概論》，北京：商務印書館2009年版，第121頁。。量的準則要求所說的話應滿足交談目的所需要的信息量而且不應該超出需要的信息量。質的準則要求不要說自知虛假、缺乏證據的話。關聯準則要求說話要有關聯，不要答非所問。方式準則要求避免晦澀、避免歧義、避免啰嗦并且要有條理。

“禮貌原則”是為了補充合作原則而提出的一套話語交際的原則，有時為了禮貌原因，會故意違反一些合作原則中的某項準則。禮貌原則包括得體原則、贊譽原則、謙遜原則、一致原則和同情原則等。禮貌原則顧及的是面子問題。禮貌原則的傾向是盡量多贊譽別人，盡量減少雙方的分歧，盡量少讓別人吃虧，盡量在言語交際中讓別人多得益，為對方掙得足夠的面子。合作原則和禮貌原則相互配合，是提高交際有效性的重要途徑，也是避免和解決醫(yī)患矛盾、優(yōu)化醫(yī)患話語模式的有效途徑。

話語是我們建構世界的工具，符號化了的世界是通過人的主體間的交際形成的。醫(yī)患之間的關系是通過話語建構的，醫(yī)生和患者只有在交流中建立起對穩(wěn)定意義理解的主體間的框架，才能更好地互相理解。從話語模式建構上的能動性特點來看，在對患者廣泛進行主體間性理論引導的同時，將擁有依托職業(yè)背景所形成權勢地位的醫(yī)生作為話語模式建構的主導者，以引領構建和諧醫(yī)患關系便成為一種可能。因此，在現代醫(yī)療活動中，醫(yī)生除了擁有正確的醫(yī)療行為、高尚的職業(yè)道德外，還要有良好的語言溝通能力。醫(yī)生在掌握了人的生命、健康和疾病本質的同時,還要增強對人的本體的關注，成為優(yōu)良醫(yī)患關系的主導者。