體位治療在體位相關(guān)性阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧委熤械淖饔?/h1>
2021-11-30 05:18:25汪思敏姚曉光李南方努爾古麗買買提
國際呼吸雜志 2021年16期
汪思敏 姚曉光 李南方 努爾古麗·買買提
新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓中心 新疆高血壓研究所 國家衛(wèi)生健康委高血壓診療研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,烏魯木齊 830001
阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是睡眠時反復(fù)出現(xiàn)上氣道部分或完全阻塞引起的間歇性低氧血癥和高碳酸血癥,臨床上表現(xiàn)為夜間打鼾且鼾聲不規(guī)律,患者自感憋氣,甚至被反復(fù)憋醒,伴有晨起頭痛、口干、日間嗜睡和記憶力下降等一系列癥候群。OSA可發(fā)生于任何年齡階段,是一種常見的睡眠呼吸系統(tǒng)疾病,男性和女性O(shè)SA的患病率分別為22%和17%[1-2]。體位相關(guān)性阻塞性睡眠呼吸暫停(positional dependent obstructive sleep apnea,POSA)是OSA的一種常見類型,其臨床特征是仰臥位睡眠時病情嚴(yán)重程度較側(cè)臥位睡眠加重[3]。體位治療能夠減輕這種特殊類型OSA的嚴(yán)重程度,但缺乏長期治療依從性數(shù)據(jù)和有效的隨機(jī)對照試驗(yàn),并且關(guān)于POSA相關(guān)治療的臨床指南也較少。因此,本文就體位治療原理、POSA分類方法、相關(guān)機(jī)制及體位治療效果進(jìn)行闡述。
1 體位治療的原理及設(shè)備
體位治療是通過自主側(cè)臥睡眠方式或體位治療儀器來避免夜間仰臥睡眠,降低患者夜間呼吸暫停和低通氣的頻率及減少仰臥睡眠時間。目前新的體位治療儀器是固定在患者頸部或胸部小設(shè)備,通過感觸患者體位變化而發(fā)生有效震動,迫使患者側(cè)臥睡眠,包括頸部振動設(shè)備、體位報警器、胸式抗仰臥繃帶、側(cè)臥定位器等[4]。目前,我國尚未廣泛使用新型體位治療器,而“網(wǎng)球背墊法”作為最經(jīng)典的體位治療方式,盡管舒適度不佳,但其制作簡單、方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)有效。
2 POSA的分類方法
迄今為止,研究學(xué)者們已經(jīng)提出了多種POSA分類方法,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1984年Cartwright[3]首次提出POSA的概念,表現(xiàn)為仰臥位呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)是非仰臥位AHI的2倍及以上。但是此分類沒有考慮到仰臥位和非仰臥位睡眠時間,而對于非仰臥位睡眠只有數(shù)分鐘的患者可能被錯誤的歸為POSA。此后,在Cartwright基礎(chǔ)上,研究者們對POSA的定義進(jìn)行完善,Bignold等[5]考慮了仰臥位和非仰臥位睡眠時間,即總體AHI＞15次/h,仰臥位AHI是非仰臥位AHI的2倍及以上且仰臥位和非仰臥位睡眠時間≥20 min稱為POSA。阿姆斯特丹體位OSA分類(Amsterdam Positional OSA Classification,APOC)提出最佳睡眠體位(best sleeping position,BSP)和最差睡眠體位時間超過總睡眠時間的10%時,如果BSP中AHI＜5次/h,則診斷為APOCⅠ;若BSP中AHI低于總體AHI,則診斷為APOCⅡ;如果總體AHI≥40次/h且與總體AHI相比,BSP中AHI下降≥25%定義為APOCⅢ[6-7]。此分類不僅有助于識別POSA,而且可以選擇適合體位治療人群。綜合各種分類標(biāo)準(zhǔn),目前國際上最常用的POSA定義是總體AHI≥5次/h,仰臥位AHI是非仰臥位AHI的2倍及以上,各體位狀態(tài)下睡眠時間均不少于30 min,反之為非體位相關(guān)性睡眠呼吸暫停(non-positional dependent obstructive sleep apnea,NPOSA)。成年人OSA中POSA占50.0%～75.6%[8-9],但由于POSA的分類標(biāo)準(zhǔn)不同,POSA的患病率報道差異也較大,Iannella等[10]使用Cartwright分類、Bignold分類和APOCⅠ、APOCⅡ、APOCⅢ分類觀察老年人POSA患病情況,發(fā)現(xiàn)患病率分別為49.3%、22.5%及22.6%、38.9%和5.4%。
3 POSA發(fā)生的可能機(jī)制
仰臥位時由于重力作用導(dǎo)致舌體、軟腭和咽側(cè)脂肪墊等軟組織后墜,發(fā)生上氣道阻塞;側(cè)臥位時咽側(cè)壁重力作用減少,不容易發(fā)生上氣道塌陷。咽部臨界壓(pharyngeal critical pressure,Pcrit)用來評估上氣道塌陷性,反映上氣道塌陷的解剖學(xué)及神經(jīng)反應(yīng)性,Pcrit越高,上氣道越容易塌陷。研究表明,與側(cè)臥位相比,仰臥位的Pcrit更高,提示仰臥位更易發(fā)生上氣道阻塞;從仰臥位到側(cè)臥位時呼氣末容積和功能殘氣量下降,肺的動態(tài)順應(yīng)性增加,而肺容積大小與Pcrit的交互作用相反。吸氣時上氣道壓力低于大氣壓,而這種負(fù)壓會造成上氣道塌陷,上氣道肌肉的收縮通過抵抗負(fù)壓來維持氣道開放,頦舌肌是上氣道舒張肌中最主要的肌肉,其有效收縮能夠保持口咽腔的開放,是上氣道通暢的決定因素,OSA引起的慢性間歇性缺氧造成頦舌肌結(jié)構(gòu)和功能損傷,導(dǎo)致收縮力和抗疲勞能力下降。頦舌肌功能與體位變化有關(guān),仰臥位時頦舌肌活動比直立位和側(cè)臥位都大,將最大限度地提高上氣道口徑,因此也有可能導(dǎo)致頦舌肌疲勞[11]。通氣控制系統(tǒng)是一種復(fù)雜的多種輸入和輸出的控制系統(tǒng),該系統(tǒng)中樞神經(jīng)原位于腦髓和腦橋,接受不同傳入系統(tǒng)發(fā)來的信息和發(fā)出的同等傳出信息到各組呼吸肌群(上呼吸道、胸壁、橫膈、腹部等)引起節(jié)律的呼吸活動。研究發(fā)現(xiàn),由側(cè)臥位向仰臥位移動,通氣控制不穩(wěn)定顯著增加,這可能在一定程度上導(dǎo)致了仰臥睡眠狀態(tài)下OSA的惡化[12]。目前POSA發(fā)病機(jī)制除了與體位改變因素有關(guān),還與氣道解剖結(jié)構(gòu)有關(guān),上氣道可分為鼻咽、口咽和喉咽。口咽由腭咽和舌咽組成,與正常人相比,OSA患者腭咽區(qū)更易塌陷。研究發(fā)現(xiàn)POSA患者腭咽區(qū)橫截面積和冠狀徑均明顯大于NPOSA患者,NPOSA患者舌咽區(qū)最窄部位小于POSA患者,但其軟腭長度較POSA患者大。雖然這兩種類型的OSA患者舌咽區(qū)和喉咽區(qū)的冠狀徑和橫截面積大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但NPOSA患者舌咽區(qū)和喉咽區(qū)的冠狀徑和橫截面積小于POSA患者[13]。年齡和肥胖是OSA患者的常見危險因素,隨著年齡增長OSA患者的上氣道擴(kuò)張肌肌張力下降,咽側(cè)壁順應(yīng)性增大,在咽腔負(fù)壓作用下無論何種體位均易發(fā)生上氣道塌陷,因此年齡較大的OSA常見于NPOSA患者[14]。肥胖是發(fā)生OSA的最強(qiáng)危險因素,對于大多數(shù)患者來說,減輕體質(zhì)量并不能使OSA患者AHI降至正常,但可以使側(cè)臥位AHI降至正常[15],這提示對于超重或者肥胖的POSA患者體質(zhì)量減輕后,避免仰臥睡眠能夠改善OSA嚴(yán)重程度。隨著體質(zhì)量的增加,原先為POSA患者可變?yōu)镹POSA,可能的機(jī)制與咽側(cè)壁增厚有關(guān),體質(zhì)量增加使OSA患者本已狹窄的上呼吸道壁增厚,導(dǎo)致管腔進(jìn)一步狹窄,增加了咽腔的可折疊性,即使在側(cè)臥睡眠時也是如此[16]。此外肥胖患者脂肪多聚集在頸部和腹部,導(dǎo)致頸部變粗,引起上氣道塌陷,腹部脂肪聚集表現(xiàn)為中心型肥胖,導(dǎo)致功能殘氣量的減少[17]。
4 體位治療對POSA嚴(yán)重程度和伴隨癥狀的影響
OSA的治療方法包括器械治療、口腔矯治器、口咽訓(xùn)練、體位治療、手術(shù)等[18],體位治療在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用,薈萃分析表明[19]大約56%～75%的OSA患者可受益于體位治療。Beyers等[20]選擇58例中年超重的POSA患者進(jìn)行胸部體位治療,其中49例患者在1年后仍在堅(jiān)持治療,依從性達(dá)到84.5%。34例患者接受了多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)隨訪,結(jié)果顯示,體位治療后總體AHI和仰臥位AHI均下降,仰臥睡眠時間減少,最低血氧飽和度升高,其中18例POSA患者總體AHI較治療前下降了50%以上,這項(xiàng)研究證實(shí)體位治療依從性較高,長期堅(jiān)持體位治療可以有效降低OSA嚴(yán)重程度。此外,研究還通過問卷調(diào)查形式評估體位治療對睡眠質(zhì)量和日間嗜睡的改善情況,發(fā)現(xiàn)75%的患者表示體位治療后睡眠質(zhì)量提高,65.6%的患者對白天嗜睡減少感到滿意,53.1%的患者對打鼾減少感到滿意。體位治療在短期內(nèi)治療效果仍然顯著,Hidalgo Armas等[21]通過一項(xiàng)前瞻性研究評估前額部體位治療器在不影響睡眠結(jié)構(gòu)的情況下對減少仰臥位睡眠時間和降低AHI的有效性,選擇12例POSA患者分別在治療后的第1周和第4周行PSG隨訪。結(jié)果顯示,治療第1周、第4周仰臥位睡眠時間較體位治療前明顯減少,總體AHI和仰臥位AHI也顯著降低,覺醒指數(shù)明顯減少,最低血氧飽和度明顯增高。
接受上氣道手術(shù)治療的部分OSA患者,術(shù)后可表現(xiàn)為殘存的POSA,Benoist等[22]為了評估手術(shù)后殘存的POSA患者行體位治療的療效,選擇33例患者進(jìn)行3個月的體位治療及PSG隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)37.5%的患者總體AHI較體位治療前下降50%以上,31.3%的患者體位治療后AHI＜5次/h達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn),仰臥睡眠時間下降,最低血氧飽和度增高,Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)評分明顯減少。平均疾病緩解率從術(shù)后的39.5%提高到手術(shù)聯(lián)合體位治療的65.6%。提示手術(shù)聯(lián)合體位治療不但能提高整體治療效果,體位治療也是手術(shù)治療的輔助治療方法。Newell等[23]選擇28例輕中度POSA患者進(jìn)行睡眠定位枕治療,其中有20例患者在治療1個月后進(jìn)行PSG監(jiān)測。研究結(jié)果顯示,78%的患者每晚佩戴睡眠定位枕的時間超過4 h,每周不少于5晚,表明體位治療依從性較高。與體位治療前相比,仰臥位睡眠時間、AHI和氧減指數(shù)明顯下降,平均血氧飽和度和最低血氧飽和度顯著增高。此外,該項(xiàng)研究分別在治療1個月和6個月采用疲勞嚴(yán)重程度量、ESS量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、睡眠功能評定量表進(jìn)行問卷調(diào)查隨訪,發(fā)現(xiàn)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、ESS和睡眠功能評定量表得分明顯改善,這項(xiàng)研究也證實(shí)了體位治療不但可以降低OSA嚴(yán)重程度,還能改善患者睡眠情況。
體位治療的有效性在隨機(jī)對照研究中也得到證實(shí),de Ruiter等[24]通過一項(xiàng)隨機(jī)對照研究比較體位治療和口腔矯治器的療效,2個治療組均隨機(jī)納入29例輕中度POSA患者,經(jīng)過3個月和12個月治療后發(fā)現(xiàn),各組內(nèi)AHI均較基線時降低,但2個治療組間AHI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療時間和依從率方面,體位治療組平均每晚治療5.2 h、依從率為100%,口腔矯治器組平均每晚治療5.0 h、依從率為97.0%。在不良事件方面,口腔矯治器組不良事件發(fā)生次數(shù)高于體位治療組。這項(xiàng)研究證明體位治療與口腔矯治器在降低睡眠呼吸紊亂事件上具有相似的療效,而且體位治療更加安全。Mok等[25]在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中比較頸部體位治療和持續(xù)氣道正壓通氣(constuctive positive airway pressure,CPAP)治療的有效性,納入40例POSA患者,分別行體位治療和CPAP治療8周,結(jié)果顯示,體位治療和CPAP治療均能降低AHI,CPAP比體位治療降低AHI的程度高,但體位治療更能減少仰臥位睡眠時間。研究還發(fā)現(xiàn),體位治療以后再行CPAP治療依從性降低,因此提示體位治療可作為CPAP的輔助治療方法,提高治療依從性。OSA是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險因素,不但與高血壓存在相關(guān)關(guān)系,而且存在因果關(guān)系,稱為OSA相關(guān)性高血壓[26],體位治療同樣也可以用于OSA相關(guān)性高血壓患者。王實(shí)等[27]選擇40例輕中度OSA患者,觀察“網(wǎng)球法”體位治療3個月后動態(tài)血壓的變化情況,發(fā)現(xiàn)OSA患者血氧飽和度升高,血壓的晝夜異常節(jié)律發(fā)生變化,表現(xiàn)為夜間血壓曲線呈勺型改變;研究還發(fā)現(xiàn)能堅(jiān)持體位治療的患者側(cè)臥睡眠能夠形成習(xí)慣,而且患者夜間血壓、晨起血壓、平均血壓均能下降。
5 展望
POSA是臨床上常見的一種特殊類型OSA,具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和臨床特征,體位治療在POSA的獨(dú)立治療和輔助治療中都取得顯著效果,可以降低OSA的嚴(yán)重程度,改善日間嗜睡癥狀,降低血壓水平,提高患者的生活質(zhì)量。與CPAP、口腔矯治器比較,體位治療在POSA患者治療中依然顯示了有效的癥狀減輕,同時也表現(xiàn)出良好的治療依從性和安全性,有望成為POSA患者首選的治療方式。但關(guān)于POSA的發(fā)病機(jī)制及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)尚不完全清楚,并且缺乏長期、大規(guī)模的研究探討體位治療是否能降低OSA患者心腦血管疾病風(fēng)險的發(fā)生。此外,目前我國關(guān)于POSA患者使用體位治療器有效性及多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究均較少,未來還需實(shí)施大量研究以證實(shí)觀察到的體位治療對改善POSA患者臨床結(jié)局的益處。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
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1 體位治療的原理及設(shè)備
體位治療是通過自主側(cè)臥睡眠方式或體位治療儀器來避免夜間仰臥睡眠,降低患者夜間呼吸暫停和低通氣的頻率及減少仰臥睡眠時間。目前新的體位治療儀器是固定在患者頸部或胸部小設(shè)備,通過感觸患者體位變化而發(fā)生有效震動,迫使患者側(cè)臥睡眠,包括頸部振動設(shè)備、體位報警器、胸式抗仰臥繃帶、側(cè)臥定位器等[4]。目前,我國尚未廣泛使用新型體位治療器,而“網(wǎng)球背墊法”作為最經(jīng)典的體位治療方式,盡管舒適度不佳,但其制作簡單、方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)有效。
2 POSA的分類方法
迄今為止,研究學(xué)者們已經(jīng)提出了多種POSA分類方法,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1984年Cartwright[3]首次提出POSA的概念,表現(xiàn)為仰臥位呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)是非仰臥位AHI的2倍及以上。但是此分類沒有考慮到仰臥位和非仰臥位睡眠時間,而對于非仰臥位睡眠只有數(shù)分鐘的患者可能被錯誤的歸為POSA。此后,在Cartwright基礎(chǔ)上,研究者們對POSA的定義進(jìn)行完善,Bignold等[5]考慮了仰臥位和非仰臥位睡眠時間,即總體AHI＞15次/h,仰臥位AHI是非仰臥位AHI的2倍及以上且仰臥位和非仰臥位睡眠時間≥20 min稱為POSA。阿姆斯特丹體位OSA分類(Amsterdam Positional OSA Classification,APOC)提出最佳睡眠體位(best sleeping position,BSP)和最差睡眠體位時間超過總睡眠時間的10%時,如果BSP中AHI＜5次/h,則診斷為APOCⅠ;若BSP中AHI低于總體AHI,則診斷為APOCⅡ;如果總體AHI≥40次/h且與總體AHI相比,BSP中AHI下降≥25%定義為APOCⅢ[6-7]。此分類不僅有助于識別POSA,而且可以選擇適合體位治療人群。綜合各種分類標(biāo)準(zhǔn),目前國際上最常用的POSA定義是總體AHI≥5次/h,仰臥位AHI是非仰臥位AHI的2倍及以上,各體位狀態(tài)下睡眠時間均不少于30 min,反之為非體位相關(guān)性睡眠呼吸暫停(non-positional dependent obstructive sleep apnea,NPOSA)。成年人OSA中POSA占50.0%～75.6%[8-9],但由于POSA的分類標(biāo)準(zhǔn)不同,POSA的患病率報道差異也較大,Iannella等[10]使用Cartwright分類、Bignold分類和APOCⅠ、APOCⅡ、APOCⅢ分類觀察老年人POSA患病情況,發(fā)現(xiàn)患病率分別為49.3%、22.5%及22.6%、38.9%和5.4%。
3 POSA發(fā)生的可能機(jī)制
仰臥位時由于重力作用導(dǎo)致舌體、軟腭和咽側(cè)脂肪墊等軟組織后墜,發(fā)生上氣道阻塞;側(cè)臥位時咽側(cè)壁重力作用減少,不容易發(fā)生上氣道塌陷。咽部臨界壓(pharyngeal critical pressure,Pcrit)用來評估上氣道塌陷性,反映上氣道塌陷的解剖學(xué)及神經(jīng)反應(yīng)性,Pcrit越高,上氣道越容易塌陷。研究表明,與側(cè)臥位相比,仰臥位的Pcrit更高,提示仰臥位更易發(fā)生上氣道阻塞;從仰臥位到側(cè)臥位時呼氣末容積和功能殘氣量下降,肺的動態(tài)順應(yīng)性增加,而肺容積大小與Pcrit的交互作用相反。吸氣時上氣道壓力低于大氣壓,而這種負(fù)壓會造成上氣道塌陷,上氣道肌肉的收縮通過抵抗負(fù)壓來維持氣道開放,頦舌肌是上氣道舒張肌中最主要的肌肉,其有效收縮能夠保持口咽腔的開放,是上氣道通暢的決定因素,OSA引起的慢性間歇性缺氧造成頦舌肌結(jié)構(gòu)和功能損傷,導(dǎo)致收縮力和抗疲勞能力下降。頦舌肌功能與體位變化有關(guān),仰臥位時頦舌肌活動比直立位和側(cè)臥位都大,將最大限度地提高上氣道口徑,因此也有可能導(dǎo)致頦舌肌疲勞[11]。通氣控制系統(tǒng)是一種復(fù)雜的多種輸入和輸出的控制系統(tǒng),該系統(tǒng)中樞神經(jīng)原位于腦髓和腦橋,接受不同傳入系統(tǒng)發(fā)來的信息和發(fā)出的同等傳出信息到各組呼吸肌群(上呼吸道、胸壁、橫膈、腹部等)引起節(jié)律的呼吸活動。研究發(fā)現(xiàn),由側(cè)臥位向仰臥位移動,通氣控制不穩(wěn)定顯著增加,這可能在一定程度上導(dǎo)致了仰臥睡眠狀態(tài)下OSA的惡化[12]。目前POSA發(fā)病機(jī)制除了與體位改變因素有關(guān),還與氣道解剖結(jié)構(gòu)有關(guān),上氣道可分為鼻咽、口咽和喉咽。口咽由腭咽和舌咽組成,與正常人相比,OSA患者腭咽區(qū)更易塌陷。研究發(fā)現(xiàn)POSA患者腭咽區(qū)橫截面積和冠狀徑均明顯大于NPOSA患者,NPOSA患者舌咽區(qū)最窄部位小于POSA患者,但其軟腭長度較POSA患者大。雖然這兩種類型的OSA患者舌咽區(qū)和喉咽區(qū)的冠狀徑和橫截面積大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但NPOSA患者舌咽區(qū)和喉咽區(qū)的冠狀徑和橫截面積小于POSA患者[13]。年齡和肥胖是OSA患者的常見危險因素,隨著年齡增長OSA患者的上氣道擴(kuò)張肌肌張力下降,咽側(cè)壁順應(yīng)性增大,在咽腔負(fù)壓作用下無論何種體位均易發(fā)生上氣道塌陷,因此年齡較大的OSA常見于NPOSA患者[14]。肥胖是發(fā)生OSA的最強(qiáng)危險因素,對于大多數(shù)患者來說,減輕體質(zhì)量并不能使OSA患者AHI降至正常,但可以使側(cè)臥位AHI降至正常[15],這提示對于超重或者肥胖的POSA患者體質(zhì)量減輕后,避免仰臥睡眠能夠改善OSA嚴(yán)重程度。隨著體質(zhì)量的增加,原先為POSA患者可變?yōu)镹POSA,可能的機(jī)制與咽側(cè)壁增厚有關(guān),體質(zhì)量增加使OSA患者本已狹窄的上呼吸道壁增厚,導(dǎo)致管腔進(jìn)一步狹窄,增加了咽腔的可折疊性,即使在側(cè)臥睡眠時也是如此[16]。此外肥胖患者脂肪多聚集在頸部和腹部,導(dǎo)致頸部變粗,引起上氣道塌陷,腹部脂肪聚集表現(xiàn)為中心型肥胖,導(dǎo)致功能殘氣量的減少[17]。
4 體位治療對POSA嚴(yán)重程度和伴隨癥狀的影響
OSA的治療方法包括器械治療、口腔矯治器、口咽訓(xùn)練、體位治療、手術(shù)等[18],體位治療在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用,薈萃分析表明[19]大約56%～75%的OSA患者可受益于體位治療。Beyers等[20]選擇58例中年超重的POSA患者進(jìn)行胸部體位治療,其中49例患者在1年后仍在堅(jiān)持治療,依從性達(dá)到84.5%。34例患者接受了多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)隨訪,結(jié)果顯示,體位治療后總體AHI和仰臥位AHI均下降,仰臥睡眠時間減少,最低血氧飽和度升高,其中18例POSA患者總體AHI較治療前下降了50%以上,這項(xiàng)研究證實(shí)體位治療依從性較高,長期堅(jiān)持體位治療可以有效降低OSA嚴(yán)重程度。此外,研究還通過問卷調(diào)查形式評估體位治療對睡眠質(zhì)量和日間嗜睡的改善情況,發(fā)現(xiàn)75%的患者表示體位治療后睡眠質(zhì)量提高,65.6%的患者對白天嗜睡減少感到滿意,53.1%的患者對打鼾減少感到滿意。體位治療在短期內(nèi)治療效果仍然顯著,Hidalgo Armas等[21]通過一項(xiàng)前瞻性研究評估前額部體位治療器在不影響睡眠結(jié)構(gòu)的情況下對減少仰臥位睡眠時間和降低AHI的有效性,選擇12例POSA患者分別在治療后的第1周和第4周行PSG隨訪。結(jié)果顯示,治療第1周、第4周仰臥位睡眠時間較體位治療前明顯減少,總體AHI和仰臥位AHI也顯著降低,覺醒指數(shù)明顯減少,最低血氧飽和度明顯增高。
接受上氣道手術(shù)治療的部分OSA患者,術(shù)后可表現(xiàn)為殘存的POSA,Benoist等[22]為了評估手術(shù)后殘存的POSA患者行體位治療的療效,選擇33例患者進(jìn)行3個月的體位治療及PSG隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)37.5%的患者總體AHI較體位治療前下降50%以上,31.3%的患者體位治療后AHI＜5次/h達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn),仰臥睡眠時間下降,最低血氧飽和度增高,Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)評分明顯減少。平均疾病緩解率從術(shù)后的39.5%提高到手術(shù)聯(lián)合體位治療的65.6%。提示手術(shù)聯(lián)合體位治療不但能提高整體治療效果,體位治療也是手術(shù)治療的輔助治療方法。Newell等[23]選擇28例輕中度POSA患者進(jìn)行睡眠定位枕治療,其中有20例患者在治療1個月后進(jìn)行PSG監(jiān)測。研究結(jié)果顯示,78%的患者每晚佩戴睡眠定位枕的時間超過4 h,每周不少于5晚,表明體位治療依從性較高。與體位治療前相比,仰臥位睡眠時間、AHI和氧減指數(shù)明顯下降,平均血氧飽和度和最低血氧飽和度顯著增高。此外,該項(xiàng)研究分別在治療1個月和6個月采用疲勞嚴(yán)重程度量、ESS量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、睡眠功能評定量表進(jìn)行問卷調(diào)查隨訪,發(fā)現(xiàn)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、ESS和睡眠功能評定量表得分明顯改善,這項(xiàng)研究也證實(shí)了體位治療不但可以降低OSA嚴(yán)重程度,還能改善患者睡眠情況。
體位治療的有效性在隨機(jī)對照研究中也得到證實(shí),de Ruiter等[24]通過一項(xiàng)隨機(jī)對照研究比較體位治療和口腔矯治器的療效,2個治療組均隨機(jī)納入29例輕中度POSA患者,經(jīng)過3個月和12個月治療后發(fā)現(xiàn),各組內(nèi)AHI均較基線時降低,但2個治療組間AHI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療時間和依從率方面,體位治療組平均每晚治療5.2 h、依從率為100%,口腔矯治器組平均每晚治療5.0 h、依從率為97.0%。在不良事件方面,口腔矯治器組不良事件發(fā)生次數(shù)高于體位治療組。這項(xiàng)研究證明體位治療與口腔矯治器在降低睡眠呼吸紊亂事件上具有相似的療效,而且體位治療更加安全。Mok等[25]在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中比較頸部體位治療和持續(xù)氣道正壓通氣(constuctive positive airway pressure,CPAP)治療的有效性,納入40例POSA患者,分別行體位治療和CPAP治療8周,結(jié)果顯示,體位治療和CPAP治療均能降低AHI,CPAP比體位治療降低AHI的程度高,但體位治療更能減少仰臥位睡眠時間。研究還發(fā)現(xiàn),體位治療以后再行CPAP治療依從性降低,因此提示體位治療可作為CPAP的輔助治療方法,提高治療依從性。OSA是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險因素,不但與高血壓存在相關(guān)關(guān)系,而且存在因果關(guān)系,稱為OSA相關(guān)性高血壓[26],體位治療同樣也可以用于OSA相關(guān)性高血壓患者。王實(shí)等[27]選擇40例輕中度OSA患者,觀察“網(wǎng)球法”體位治療3個月后動態(tài)血壓的變化情況,發(fā)現(xiàn)OSA患者血氧飽和度升高,血壓的晝夜異常節(jié)律發(fā)生變化,表現(xiàn)為夜間血壓曲線呈勺型改變;研究還發(fā)現(xiàn)能堅(jiān)持體位治療的患者側(cè)臥睡眠能夠形成習(xí)慣,而且患者夜間血壓、晨起血壓、平均血壓均能下降。
5 展望
POSA是臨床上常見的一種特殊類型OSA,具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和臨床特征,體位治療在POSA的獨(dú)立治療和輔助治療中都取得顯著效果,可以降低OSA的嚴(yán)重程度,改善日間嗜睡癥狀,降低血壓水平,提高患者的生活質(zhì)量。與CPAP、口腔矯治器比較,體位治療在POSA患者治療中依然顯示了有效的癥狀減輕,同時也表現(xiàn)出良好的治療依從性和安全性,有望成為POSA患者首選的治療方式。但關(guān)于POSA的發(fā)病機(jī)制及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)尚不完全清楚,并且缺乏長期、大規(guī)模的研究探討體位治療是否能降低OSA患者心腦血管疾病風(fēng)險的發(fā)生。此外,目前我國關(guān)于POSA患者使用體位治療器有效性及多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究均較少,未來還需實(shí)施大量研究以證實(shí)觀察到的體位治療對改善POSA患者臨床結(jié)局的益處。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
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