探析從風(fēng)論治結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京 100700

結(jié)締組織病（connective tissue disease，CTD）是常見的自身免疫性疾病，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉，甚至心肺等多系統(tǒng)。間質(zhì)性肺疾病 （interstitial lung disease，ILD）是CTD常見的一種并發(fā)癥，CTD合并ILD后即為結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。╟onnective tissue disease-associated interstitiallung disease，CTD-ILD），是CTD患者死亡的重要原因，患者肺部病變常以肺泡炎癥、肺纖維化為主要特征[1]。CTD-ILD臨床癥狀復(fù)雜多變，早期可無明顯表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展會出現(xiàn)干咳、乏力、胸痛、進(jìn)行性呼吸困難等癥狀，或CTD癥狀加重，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、口干、眼干等，后期可因肺纖維化繼發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，預(yù)后不佳。西醫(yī)臨床上目前常用激素和免疫抑制劑進(jìn)行治療，效果有限，而且存在藥物副作用大的情況[2]，因此如何更安全有效地治療此病是研究的熱點(diǎn)。

目前中醫(yī)尚無CTD-ILD的病名記載，根據(jù)CTDILD的臨床特征及發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者將其歸為肺痹-體痹范疇[3]。古籍認(rèn)為“風(fēng)為百病之長，善行數(shù)變，有內(nèi)外之分”，《素問·痹論篇》中早有記載“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”，說明痹證的形成離不開風(fēng)邪，CTD-ILD兼有肺痹與體痹之性，與風(fēng)密切相關(guān)。不僅外風(fēng)可犯肺，體痹日久，氣陰兩虛，亦可陰虛生風(fēng)；或是久病入絡(luò)，肺絡(luò)不通，風(fēng)不得散出而伏于肺絡(luò)。臨床上CTD-ILD病情進(jìn)展多變，也和風(fēng)“善行數(shù)變”如出一轍。中醫(yī)應(yīng)用辨證論治，治療此病有獨(dú)特優(yōu)勢，目前已積累了豐富的經(jīng)驗。研究證明，中醫(yī)藥治療CTDILD能明顯改善癥狀及減少藥物毒副作用，療效值得肯定[4-5]。以下將從風(fēng)邪致病的角度探討對CTDILD的論治。

1 風(fēng)邪致病源流考

風(fēng)本指氣體的流動，是傳載天地間能量物質(zhì)交換的重要因素?！督饏T要略》云：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟?！憋L(fēng)雖代表生長之氣，也能化為邪氣致病。先秦時期關(guān)于“風(fēng)”的理論仍停留于對自然界的描繪，直至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，才將其視為病邪、病因。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)。人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”風(fēng)邪為六淫之首，寒暑濕燥火均受風(fēng)邪影響，由此構(gòu)成外風(fēng)學(xué)說。

《素問·瘧論》云：“夫寒者陰氣也，風(fēng)者陽氣也……”《素問·風(fēng)論》又云：“風(fēng)者，善行而數(shù)變……”亦云：“風(fēng)者，百病之長也……”由此認(rèn)識到風(fēng)為陽邪，有善行而數(shù)變之性。《素問遺篇·刺法論》曰：“真氣不正，故有邪干?！憋L(fēng)邪可由外向內(nèi)傳變而傷及人體，人體正虛就容易遭受風(fēng)邪侵犯。東漢張仲景在《傷寒論》中曰：“太陽病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈浮緩者，名為中風(fēng)?！睆睦矸ǚ剿幐鞣矫鎸︼L(fēng)邪致病進(jìn)行了全面分析。隋唐時期，孫思邈《備急千金要方》具體論述了枯風(fēng)、風(fēng)痱、風(fēng)懿及風(fēng)痹，對后世有重要指導(dǎo)意義，但對于區(qū)別外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)仍不明確[6]。金元四大家劉完素的“火熱致風(fēng)”，李東垣的“氣虛致風(fēng)”，朱丹溪的“濕痰致風(fēng)”理論提出了內(nèi)風(fēng)的病因病機(jī)和治法，由此興起內(nèi)風(fēng)學(xué)說。后世醫(yī)家在前者基礎(chǔ)上不斷發(fā)展，清代葉天士[7]127在《臨證指南醫(yī)案》書中提及“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣……”，明確風(fēng)能兼他邪傷人，吳鞠通則提出風(fēng)邪化熱可入營入血。隨著近現(xiàn)代醫(yī)家對風(fēng)邪致病和各種慢性病的深入研究，那些易為外感誘發(fā)，病情反復(fù)發(fā)作、變化多端、纏綿難愈的疾病，其病因都可歸屬為風(fēng)邪作祟，從風(fēng)論治也成了臨床上治療的新思路和新方法。

2 從風(fēng)的角度分析CTD-ILD病因病機(jī)

2.1 風(fēng)為發(fā)病始動環(huán)節(jié) CTD-ILD因外風(fēng)侵襲又有內(nèi)風(fēng)伏肺而為病，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的“內(nèi)外風(fēng)合論”的整體觀相似，風(fēng)邪貫穿內(nèi)因外因，與CTD-ILD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

2.1.1 外風(fēng)犯肺 外感六淫之風(fēng)邪，是百病之始，常被古人看作外感致病的主要因素。臨床常見CTD患者使用激素或免疫抑制劑后免疫功能低下，外感風(fēng)險增加，易引發(fā)肺部感染，反復(fù)的炎癥刺激可激活肺部成纖維細(xì)胞沉積，致使肺纖維化[8]。CTD-ILD的患者本身正氣虛弱，也容易招致外感，可見發(fā)病與人體正虛密切相關(guān)。正如《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時，可汗而發(fā)也；或痹不仁腫痛，當(dāng)是之時，可湯燙及火灸刺而去之。弗治，病人舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣。”基于此，“正虛邪湊”是發(fā)病的關(guān)鍵，正氣虛弱，衛(wèi)表不固，約束無權(quán)，外風(fēng)乘虛犯肺。

心肺居于胸中，胸為陽位，《素問·太陰陽明論》中記載“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之”，又有“故傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)邪多侵犯心肺、頭面，后內(nèi)入經(jīng)絡(luò)臟腑。風(fēng)邪致病還有行無定處、病位游移的特點(diǎn)，傷于肌膚表面，如《醫(yī)宗金鑒·痹病總括》中所載“皮雖麻尚微覺痛癢”[9]；而攜寒濕為痹，傷于經(jīng)絡(luò)，可產(chǎn)生類似于行痹的游走性疼痛；攜痰瘀等病理產(chǎn)物，可傷于臟腑，變化多端，故臨床上CTD-ILD患者或有咳嗽、胸悶，或有嚴(yán)重呼吸困難，多因反復(fù)感染加重，伴有不同臟器受損，病情輕緩不一。

2.1.2 內(nèi)風(fēng)伏肺《伏邪新書·伏邪病明解》曰：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪……有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。”[10]正氣內(nèi)傷，推動了內(nèi)風(fēng)深伏于肺。渠源等[11]基于伏毒學(xué)說，認(rèn)為CTD-ILD以正虛為本，有邪氣內(nèi)伏，遇邪則發(fā)，這與CTD-ILD的發(fā)病機(jī)制類似，由此印證了肺部存在伏邪。而CTD患者日久不愈，耗傷氣陰，腎氣虛損，為內(nèi)風(fēng)潛伏提供了有利條件。

內(nèi)風(fēng)伏肺即指內(nèi)風(fēng)伏于肺絡(luò)。《靈樞·脈度》記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)；絡(luò)之別者為孫?！狈纬倜}，主氣、主通調(diào)水道，是氣血運(yùn)行的關(guān)鍵之處，也是絡(luò)脈豐富之處。只有肺臟生理功能正常，才能運(yùn)行全身氣血津液，輸布周身。肺絡(luò)的形態(tài)類似小氣道和微血管，雖與外相通，但是往深處逐級細(xì)分，有著易虛易滯的特點(diǎn)，邪氣易入?yún)s難出，風(fēng)邪易于伏藏。伏風(fēng)可因外風(fēng)引動，外風(fēng)不滅，內(nèi)風(fēng)不息，五臟不安，內(nèi)風(fēng)又生，肺絡(luò)失和。現(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為絡(luò)脈和人體微循環(huán)結(jié)構(gòu)相似[12]，肺絡(luò)失和則類似于微循環(huán)障礙，導(dǎo)致疾病遷延不愈、病情反復(fù)，符合CTD-ILD的疾病特點(diǎn)。

2.2 風(fēng)、虛、痰、瘀、毒是CTD-ILD病機(jī)演變的關(guān)鍵 久病肺臟本虛，外風(fēng)易侵襲，內(nèi)風(fēng)易伏藏，風(fēng)邪本有燥性，易傷氣陰，虛在CTD-ILD病程中始終存在，氣虛是CTD-ILD發(fā)病的病理基礎(chǔ)，陰虛則為必然的病機(jī)演變[13]?！杜R證指南醫(yī)案》中提到：“痹者，閉而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)……致濕痰濁血，留注凝澀而得之?！盵7]222由此可見，痹證發(fā)展過程中必然會產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物。內(nèi)外風(fēng)相合，氣血不暢，滋生痰瘀，痰瘀阻于肺絡(luò)，久而化生為毒，故臨床上可見咳嗽、咳痰、喘憋、乏力、發(fā)紺、關(guān)節(jié)腫脹畸形等表現(xiàn)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的免疫復(fù)合物沉積亦可看作“毒淫”的病理表現(xiàn)[14]。

肺臟失養(yǎng)，加之風(fēng)邪與痰瘀毒互相搏結(jié)，擾亂氣血，加重肺氣虛衰。風(fēng)與虛、痰、瘀、毒滯于肌肉、腠理和脈絡(luò)間，加重了肌膚不仁、肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛和屈伸不利；滯于臟腑間，氣機(jī)閉塞不通，使得肺臟宣降失常，內(nèi)風(fēng)續(xù)生，衛(wèi)表愈弱，更易外感風(fēng)邪。由此得出，CTD-ILD中的虛、痰、瘀、毒并非單獨(dú)存在，而是并存互促的過程，共同推動CTD-ILD患者的癥狀進(jìn)行性加重。

3 治風(fēng)需用風(fēng)藥

《素問·至真要大論》：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之。”治病必求于本，治療風(fēng)邪需用風(fēng)藥。風(fēng)藥之名首見于《脾胃論》，李東垣認(rèn)為風(fēng)藥就是氣味辛薄、藥性升浮、具有發(fā)散上升特點(diǎn)的一類藥物?，F(xiàn)代常把具有祛風(fēng)、息風(fēng)、搜風(fēng)功效的藥物統(tǒng)稱“風(fēng)藥”，但是風(fēng)藥的作用并不止于此。廣義的風(fēng)藥是指一大類具有升、散、透、竄、燥、動等性能的藥物[15]，有散風(fēng)邪、燥濕邪、止痹痛、行氣血等多種功效[16]，兼能祛邪、扶正，具體包括補(bǔ)虛、祛痰、化瘀、解毒等多方面[17]。

痹證總體為痹阻不通，風(fēng)藥的辛散之性能通絡(luò)、宣暢氣機(jī)?，F(xiàn)代臨床研究證明，風(fēng)藥用于肺纖維化的治療具有一定療效[18-19]。狹義的風(fēng)藥如雷公藤能抗炎、調(diào)節(jié)免疫[20]；穿山龍的活性成分能抗炎，且能在體內(nèi)發(fā)揮類似甾體類激素樣作用，但無激素樣毒副作用，長期使用較激素安全[21]。廣義的風(fēng)藥如黃芪能補(bǔ)氣升陽，是治療“肺纖維化”的第一要藥[22]；虎杖清熱解毒、利濕退黃，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，虎杖能夠抑制上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化進(jìn)而干預(yù)肺纖維化[23]；半夏為化痰類藥，實驗研究證明其具有保護(hù)損傷細(xì)胞的作用，且在調(diào)控抗氧化基因表達(dá)方面與吡非尼酮作用相似[24]。綜上可知，風(fēng)藥的使用可使CTD-ILD患者從中受益。

4 分期論治CTD-ILD

4.1 早期以疏風(fēng)為主 體痹初傳變至肺，或兼機(jī)體稟賦不足，邪氣壅滯，氣津受損，表現(xiàn)肺氣失宣，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪伏藏肺絡(luò)，正虛甚，癥見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、少汗、頭痛、全身不適等。因機(jī)體本有氣虛、陰虛之候，加重了肺氣之不足，加之風(fēng)邪外感，攜他邪后易入里化熱，熱邪上擾于肺，下絡(luò)大腸，可有咳嗽伴有黃痰、咯痰不利、腹脹、便秘等癥。早期應(yīng)疏散外風(fēng)、解除表邪，以恢復(fù)肺臟正常的宣發(fā)肅降為要，同時也要注意顧護(hù)氣陰。此期可用有疏風(fēng)散邪之性的風(fēng)藥比如麻黃、荊芥、紫蘇、防風(fēng)等辛溫解表藥。表熱明顯，用薄荷、菊花、桑葉、蔓荊子等辛涼解表藥；若痰熱明顯，可用貝母、瓜蔞、竹茹等清熱化痰；若火熱之象顯著，可用生麻、僵蠶、柴胡宣達(dá)伏火，此期代表方有麻杏石甘湯、止嗽散、桑杏湯等。

趙蘭才等[25]總結(jié)出早期ILD多見肺脾氣虛證，方用麻黃連翹赤小豆湯合桂枝湯加減以益氣活血、宣肺化痰。范伏元認(rèn)為早期疏風(fēng)宣肺能緩解炎癥，控制病程進(jìn)展，方藥常用銀翹散合麻杏石甘湯加減[26]。張念志考慮此期因肺氣不通，致大腸傳導(dǎo)失司，便結(jié)難下，治療時配伍大黃、黃連、黃芩等通腑瀉下，以防肺氣閉阻[27]。因病變早期仍以外風(fēng)壅塞氣機(jī)為主，宮曉燕善用溫宣、清宣二法，以給邪出路，助開宣肺氣、清散肺瘀[28]。

4.2 中期以搜風(fēng)為宜 疾病日久耗傷氣陰，肺氣虛甚，中氣虧虛；或是素體痰盛，脾運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，加之氣血不暢，痰瘀阻于肺絡(luò)，肺絡(luò)虛滯并見。肺臟作為“華蓋”，易被外風(fēng)侵襲，風(fēng)與痰瘀互結(jié)，甚至化生毒邪，使得病程遷延難愈，癥見咳嗽、咯痰、喘息、氣促、呼吸困難、胸悶胸痛，伴有體痹癥狀加重，甚則發(fā)紺、咯血等。此期本虛和標(biāo)實并見，以氣陰虧虛、痰瘀內(nèi)阻為主，治以搜內(nèi)風(fēng)、通肺絡(luò)、化痰瘀、補(bǔ)氣陰，常選用地龍、穿山甲、全蝎、蜈蚣等行搜風(fēng)通絡(luò)之效，另外加桔梗、前胡、射干、化橘紅、膽南星等行氣化痰，以及活血散瘀類藥如川芎、郁金、三七等，代表方有補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯、補(bǔ)中益氣湯等。

趙珊[29]通過臨床研究證實了活血法聯(lián)合激素治療痰瘀阻絡(luò)型CTD-ILD的有效性。在活血化瘀、清熱解毒基礎(chǔ)上，王守法等[30]選用解毒安絡(luò)湯中的陳皮、茯苓、白術(shù)、扁豆健脾益氣和胃、培土生金，臨床療效較佳。熱毒熾盛可化為毒邪，毒甚時可用“以毒攻毒”之法，以虎杖、土茯苓除濕，白附子化痰，烏梢蛇解寒毒，紫花地丁解熱毒[31]，可擇而用之。此期需重視補(bǔ)益氣陰，可合用生脈散、清燥救肺湯、參苓白術(shù)散等。有對比試驗發(fā)現(xiàn)，輔以養(yǎng)陰益氣治療能明顯改善患者運(yùn)動耐力[32]。然而補(bǔ)氣陰也不可一味用寒涼滋潤藥物，胡蔭奇認(rèn)為加入陳皮、砂仁等醒脾行氣之風(fēng)藥，可滋而不膩，使藥物發(fā)揮更好的療效[33]。

4.3 晚期以息風(fēng)為要 晚期因久病及腎，陰陽俱虛，表現(xiàn)為寒熱并見、虛實夾雜、陰陽不調(diào)的復(fù)雜癥候，可見咳痰喘加重、呼多吸少、咳吐涎沫、心悸氣短、四肢水腫、五心煩熱等。肝和肺在生理上共主氣血調(diào)暢、共司氣機(jī)升降，足厥陰肝經(jīng)分支流注于肺，與手太陰肺經(jīng)相接，若氣機(jī)不暢，血流不通，則肝肺生理功能均會失調(diào)，晚期或有急性加重的情況，引起肝風(fēng)內(nèi)動，甚至出現(xiàn)筋惕肉瞤、震顫、四肢抽搐等快速變化、動搖不定之癥。治療應(yīng)遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，急性加重時應(yīng)注重祛邪，治宜息風(fēng)止痙、顧護(hù)寒熱陰陽，以防病情進(jìn)一步加重，可用天麻、鉤藤、白蒺藜、龍骨、牡蠣、石決明、僵蠶等平肝息風(fēng)類藥物，代表方有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚角鉤藤湯等；若邪氣上擾神明，出現(xiàn)神昏譫妄，還需配伍開竅醒神類藥物。張從正[34]63-64曾道：“開玄府而逐邪氣……此皆前人用之有驗者?！庇盅裕骸胺采洗袧M……痞氣上下不能宣暢……輕泄三、四行，使上下無礙，氣血宣通，并無壅滯……”[34]349即利用風(fēng)藥辛散之性能宣通玄府[35]，化血瘀、行滯氣、利水濕。病情平穩(wěn)后則以扶正補(bǔ)虛為主，注重補(bǔ)益臟腑，兼以行氣活血、納氣養(yǎng)心，代表方有苓桂術(shù)甘湯、真武湯、參蛤散、補(bǔ)肺湯、右歸飲等。

基于肝肺相關(guān)理論，王檀在治療邪盛痹重期肺痹時，善用平肝法，且強(qiáng)調(diào)潛鎮(zhèn)肝陽易堆積郁熱，善用宣散之藥物外敷以輔助治療[36]。柔肝息風(fēng)藥還可配伍茯苓、半夏之品，以燥濕化痰，恢復(fù)津液正常輸布。穩(wěn)定期應(yīng)重用補(bǔ)益類風(fēng)藥，實驗發(fā)現(xiàn)疾病晚期加入黃芪、甘草等補(bǔ)氣類藥可抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積[37]。研究證實，基于腎著湯及苓桂術(shù)甘湯而創(chuàng)制的苓桂育肺湯對于晚期患者補(bǔ)腎的療效較好[38]。一些溫性風(fēng)藥如桂枝能溫通行痹，還可助陽化氣，常配伍肉蓯蓉、巴戟天等補(bǔ)腎助陽藥，也有陽中求陰之意。潘繼波等[39]還發(fā)現(xiàn)晚期CTD-ILD患者常伴宗氣虧虛，乃至宗氣下陷之候，以基礎(chǔ)治療配合升補(bǔ)宗氣法可明顯改善患者肺功能，提高生活質(zhì)量。

5 小結(jié)和展望

CTD-ILD的臨床特征及病因病機(jī)均與風(fēng)邪致病的特點(diǎn)相契合，外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)相合而起病，風(fēng)和虛、痰、瘀、毒共同推動CTD-ILD的進(jìn)展。治療應(yīng)把握外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)的致病特點(diǎn)，重視早期疏風(fēng)、中期搜風(fēng)、晚期息風(fēng)，有側(cè)重地選用風(fēng)藥。

本文從風(fēng)邪致病的角度探討CTD-ILD，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，通過風(fēng)邪與此病的聯(lián)系，拓展了臨床治療此病的辨證思路。CTD-ILD臨床癥狀復(fù)雜多變，從早、中、晚三期進(jìn)行辨證論治仍有局限性，未來將進(jìn)行大樣本的臨床研究，如以風(fēng)藥治療CTD-ILD的前瞻性臨床試驗，以為此病的規(guī)范化治療提供更多依據(jù)。