內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)治療腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的療效

費(fèi)發(fā)明 周中成* 陳靜 王兢 沈亦鈺 陳徐艱 鐘征翔

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為膽囊結(jié)石患者首選的手術(shù)方式［1］。目前已在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展，但術(shù)后膽漏是最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［2］。2015年1月至2019年12月作者收治腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后膽漏患者26例，均經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）治療，均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 本組患者26例，其中男9例，女17例；年齡32～78歲，平均年齡（52.35±11.25）歲。19例單純放置ENBD，7例ENBD+彩超引導(dǎo)下留置腹腔引流管。患者有發(fā)熱、腹痛及局部腹膜炎等表現(xiàn)，腹部彩超及CT提示腹腔積液，均經(jīng)逆行胰膽管造影（ERCP）證實(shí)膽漏：切除膽囊時(shí)電鉤行走位置過深傷及肝內(nèi)小膽管16例、迷走膽管4例、分離膽囊三角時(shí)橫斷右副肝管1例、膽囊管殘端鈦夾/可吸收夾脫落2例，右肝管側(cè)壁電灼傷3例。

1.2 方法 患者局部麻醉成功后俯臥位體位，面部朝右，插入十二指腸鏡，插入膽管后注入造影劑碘海醇約15 ml，在X線透視下觀察是否有造影劑外溢現(xiàn)象及溢出的位置、速度、漏口與造影劑匯聚處距離，同時(shí)注意膽管內(nèi)有無致膽道高壓因素（膽道狹窄或結(jié)石），這些因素可導(dǎo)致膽漏難愈合。鼻膽管頭端沿導(dǎo)絲進(jìn)入膽道，上升跨越膽管漏口，再注入少量造影劑確認(rèn)，接負(fù)壓引流袋。腹腔大量積液需同時(shí)在超聲引導(dǎo)下置入腹腔引流。行鼻膽管膽汁、腹腔引流液培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用。根據(jù)ENBD及腹腔穿刺引流管的引流量、CT或超聲、腹部體征及患者全身情況綜合判斷漏口的閉合情況，經(jīng)鼻膽管造影確認(rèn)無造影劑流出后可拔除ENBD管。

2 結(jié)果

26例LC術(shù)后膽漏患者，19例行單純性ENBD，7例行ENBD及超聲引導(dǎo)下置入腹腔穿刺引流管，均治愈出院。隨訪1年，均無膽漏復(fù)發(fā)、膽管狹窄及膽道感染等。

3 討論

膽漏是指膽道系統(tǒng)的管壁出現(xiàn)異常破口，膽汁或其他含膽汁液體通過破口溢出。膽囊切除術(shù)后膽漏是膽道外科較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.1%～0.3%［3］。其中LC后膽漏發(fā)生率更高，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道為0.3%～0.5%［4］。膽漏可引起嚴(yán)重的腹腔感染及腹膜炎，伴隨著水電解質(zhì)、酸堿等內(nèi)環(huán)境紊亂，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)感染性休克。劉德輝等研究［5］認(rèn)為膽漏所導(dǎo)致的病死率約4%。因此對(duì)于懷疑存在膽漏的患者，應(yīng)積極查明病因，早期膽汁引流是治療膽漏的關(guān)鍵。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏的常見原因：（1）高頻電刀使用不當(dāng)，切除膽囊時(shí)電鉤行走位置過深傷及肝內(nèi)小膽管，或術(shù)中過度牽拉膽管致熱力損傷膽管，本組16例患者膽囊床內(nèi)肝內(nèi)小膽管損傷，3例患者右肝管側(cè)壁電灼傷。（2）膽囊管殘端瘺：急性期炎癥和水腫明顯，特別是結(jié)石在膽囊頸嵌頓時(shí)，膽囊管直徑粗，導(dǎo)致可吸收夾或其他夾子夾閉不全、張力高切割膽囊管或夾子脫落。本組1例患者因夾閉時(shí)膽囊管炎性水腫明顯，術(shù)后水腫消退后夾子無張力而松脫；1例患者由于膽囊管直徑大引起夾閉不全。（3）位于膽囊床的迷走膽管予電凝燒灼處理而未采取夾閉，如術(shù)后發(fā)生焦痂脫落易發(fā)生迷走膽管膽漏。本組4例患者迷走膽管膽漏。（4）由于嚴(yán)重炎癥水腫或變異的解剖結(jié)構(gòu)，使術(shù)中膽囊三角結(jié)構(gòu)不清楚，易誤傷膽道。本組1例患者橫斷右副肝管。（5）手術(shù)醫(yī)師年資低，手術(shù)不熟練，不能較好處理解剖變異。

治療膽漏的主要方法有：（1）手術(shù)治療主要有開腹或腹腔鏡下膽道修補(bǔ)；（2）內(nèi)鏡下引流，包括膽管內(nèi)置入支架內(nèi)引流或置入鼻膽管外引流；（3）腹腔引流，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏行腹腔置管引流，術(shù)中發(fā)現(xiàn)行置管引流。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前微創(chuàng)治療膽漏成為首選治療方法。相關(guān)研究提出ERCP是治療膽漏（醫(yī)源性）的首選方法［6-7］。ENBD是目前公認(rèn)的解除膽道梗阻的有效方法，有利于降低膽管內(nèi)壓力，減少膽汁從漏口流出，減輕局部組織化學(xué)刺激，早期有效膽道引流減壓和感染控制可促進(jìn)漏口愈合［8］。有文獻(xiàn)［9］表明內(nèi)鏡治療成功率高，一般為85%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率較低。王愛東等［10］相關(guān)研究，ERCP治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。利用ERCP可通過造影直接、快速了解患者膽漏具體狀況，并能在內(nèi)鏡下直接進(jìn)行相關(guān)處理，有效減少患者手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，減少患者創(chuàng)傷。HEINRICH研究［11］表明通過ERCP可進(jìn)行膽漏分型，在無ERCP明確前不宜手術(shù)。本文中19例單純放置ENBD，7例ENBD+彩超引導(dǎo)下留置腹腔引流管，均治愈出院。

綜上所述，ENBD治療腹腔膽囊切除術(shù)后膽漏具有安全、有效、簡單、患者耐受性好、愈合快等優(yōu)點(diǎn)。ENBD治療膽漏的優(yōu)點(diǎn)在于行膽道造影方便，隨時(shí)了解膽道愈合情況，明確是否有療效。此外，還可通過鼻膽引流管沖洗膽道或獲得膽汁進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。但ENBD可導(dǎo)致膽汁丟失，可能會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，需監(jiān)測并及時(shí)糾正。