手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床研究

郭 欣

（天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科，天津 300170）

近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣發(fā)生變化，膽結(jié)石（gallstones）的發(fā)生率不斷提升[1]。臨床大多數(shù)膽結(jié)石患者早期無明顯癥狀，但隨著病情的發(fā)展，結(jié)石不斷增大，患者會(huì)表現(xiàn)出疼痛、腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，發(fā)生肝膿腫、膽道出血及急性化膿性膽管炎等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。因此，及時(shí)有效的治療具有重要的臨床價(jià)值。目前，臨床對(duì)膽結(jié)石以根治性手術(shù)治療為主，通過手術(shù)方式取出結(jié)石，可以有效避免疾病惡化[3]。但是手術(shù)方式較多，不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)不同[4]。因此，合理選擇手術(shù)治療方式是治療肝結(jié)石的關(guān)鍵?；诖?，本文對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石等相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以明確膽結(jié)石的手術(shù)治療方案。

1 傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療

傳統(tǒng)開腹切除術(shù)是治療膽結(jié)石的常規(guī)方法，該手術(shù)技術(shù)已經(jīng)比較成熟和安全[5]，但開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[6]。傳統(tǒng)膽管切開取石手術(shù)可有效對(duì)膽管進(jìn)行管理，保證膽管內(nèi)膽汁的流通性[7]。與此同時(shí)，肝葉切除術(shù)治療膽結(jié)石方式也較為常見，同樣可獲得良好的治療效果。有研究[8]對(duì)膽結(jié)石患者采用肝葉切除術(shù)治療，結(jié)果顯示治療總有效率為93.78%。該結(jié)論了證明肝葉切除術(shù)治療膽結(jié)石的效果，但是對(duì)于本身存在膽管狹窄的患者，應(yīng)盡量慎重選擇該手術(shù)，從而避免對(duì)病灶產(chǎn)生影響。阮新賢[9]的報(bào)道中對(duì)26例老年膽結(jié)石患者采用肝葉切除術(shù)治療，結(jié)果顯示患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，治療總有效率為84.26%，分析認(rèn)為由于老年患者機(jī)體的特殊性，手術(shù)耐受性相對(duì)較差，從而會(huì)影響手術(shù)效果。曾鋒[10]對(duì)84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分別采用肝段切除和膽管切開取石術(shù)治療，結(jié)果顯示肝段切除患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均短于膽管切開組患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.17%）低于膽管切開組（14.29%），總有效率（96.03%）高于膽管切開組（77.89%）。由此可見，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用肝段切除術(shù)治療的效果優(yōu)于膽管切開術(shù)?？傊趥鹘y(tǒng)開腹手術(shù)的治療上，需要結(jié)合患者的結(jié)石部位、數(shù)量、大小等進(jìn)行選擇；在權(quán)衡利弊的前提下，選擇創(chuàng)傷小、治療安全性高的術(shù)式。關(guān)于開腹手術(shù)，目前仍然無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，需要結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇適宜的手術(shù)方式，從而提高治療效果。

2 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡治療膽結(jié)石的臨床研究獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[11]。在治療膽結(jié)石過程中，通過腹腔鏡可進(jìn)行膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)[12]，這兩種術(shù)式均可改善膽結(jié)石造成的影響。萬西俊[13]納入了90例膽結(jié)石患者，將其隨機(jī)分為兩組，分別采用開腹膽囊切除術(shù)（對(duì)照組）與腹腔鏡膽囊切除術(shù)（觀察組）治療，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石效果確切，可縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛評(píng)分，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種安全、有效的治療方案，同時(shí)手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，可作為治療膽結(jié)石的首選方式之一。另外，目前腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)已取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，該術(shù)式可通過腹腔鏡觀察膽總管結(jié)石的具體情況，具有良好的術(shù)野，可取得良好的治療效果。

2.2 腹腔鏡膽總管切開術(shù) 在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的推動(dòng)下，腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)已逐步在臨床應(yīng)用。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，將膽道鏡插入后完成取石，并且在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行T 管引流處理[14]。該術(shù)式有效融合了軟鏡和硬鏡的特點(diǎn)，手術(shù)中具備良好的視野，可有效治療膽結(jié)石。朱星屹[15]的研究將52例膽總管結(jié)石患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，分別采用開腹膽總管切開取石術(shù)和腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率（92.15%）高于對(duì)照組（80.23%），并發(fā)癥發(fā)生（5.13%）低于對(duì)照組（24.11%），且患者的臨床手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽結(jié)石可提高總有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且手術(shù)指標(biāo)改善顯著，具有理想的應(yīng)用效果。另外，張哲[16]的研究采用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽結(jié)石，結(jié)果顯示治療總有效率為90.45%，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是部分患者因?yàn)椴l(fā)癥的影響，出現(xiàn)膽道狹窄、出血、膽漏等情況，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。因此，腹腔鏡膽總管切開取石引流術(shù)存在誘發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)影響手術(shù)效果和患者康復(fù)。有學(xué)者[17]對(duì)腹腔鏡膽總管切開取石引流術(shù)進(jìn)行研究，與其他術(shù)式比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者膽漏發(fā)生率較低。雖然腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)存在膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，但通過術(shù)后禁食可以獲得自愈，其整體治療效果顯著，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。臨床在應(yīng)用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的觀察和預(yù)防，術(shù)后可通過針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以減輕并發(fā)癥對(duì)手術(shù)效果的影響。

2.3 膽道鏡手術(shù) 膽道鏡是治療膽結(jié)石最早的內(nèi)鏡技術(shù)，通過切開膽總管或膽囊管殘端后，經(jīng)過膽道內(nèi)插入膽道鏡，觀察膽道內(nèi)結(jié)石的情況，可明確膽結(jié)石的位置、大小、數(shù)量，有效確保取石的實(shí)際效率[18]。但需要注意的是，膽總管狹小、合并嚴(yán)重心功能衰竭或出血癥狀的患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用膽道鏡[19]。因此，應(yīng)用膽道鏡手術(shù)治療膽結(jié)石必須嚴(yán)格把控手術(shù)指征。為了提高膽道鏡手術(shù)治療的安全性，臨床通常采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，即通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，再通過膽道鏡，對(duì)膽囊管進(jìn)行探查取石治療[20]。皮儒先等[21]對(duì)70例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者分別采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡（觀察組）和開腹膽總管切開T管引流術(shù)（對(duì)照組）治療，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均小于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果確切，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，可減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，且術(shù)后并發(fā)癥少，利于患者康復(fù)，從而確保良好的手術(shù)效果。但是大量臨床試驗(yàn)顯示，該法術(shù)前必須進(jìn)行膽道鏡處理工作，對(duì)膽道進(jìn)行造影管控，特別是竇道擴(kuò)張后，應(yīng)通過膽道鏡全面觀察結(jié)石情況，如結(jié)石較小，應(yīng)采用網(wǎng)籃取石[22]。反之，則應(yīng)先進(jìn)行碎石，再進(jìn)行集中取石，才能保證手術(shù)效果。有研究證實(shí)了該法的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)開腹取石術(shù)治療膽結(jié)石比較，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石的總有效率較高，且手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短[23]。因此，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石，可提高治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)用效果理想。

2.4 電子十二指腸鏡 電子十二指腸鏡治療是通過十二指腸鏡對(duì)患者進(jìn)行取石，在造影檢查后，尋找膽結(jié)石并取石[24]。該術(shù)式臨床主要應(yīng)用于傳統(tǒng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)、膽總管結(jié)石合并黃疸、化膿性膽管炎患者[25]。臨床通常使用腹腔鏡與電子十二指腸鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石。姜寧寧等[26]的研究中指出，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽結(jié)石的臨床效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有效性和安全性良好。王安江等[27]的研究納入了120例膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)開腹取石術(shù)治療，觀察組實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合電子十二指腸鏡治療，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽結(jié)石在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)方面更具有優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。十二指腸鏡治療膽結(jié)石只需要將患者的十二指腸乳頭括約肌切開，即可直接取石，有效減輕了患者的痛苦[28]。但是在十二指腸鏡切開取石過程中，容易造成患者乳頭括約肌感染或出血，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽道炎等并發(fā)癥。因此，需要聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行治療，兩者聯(lián)合可以更好地確?；颊呃s肌的完整性，有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)用更有利于術(shù)后取石，也有利于膽道殘余結(jié)石的清除，避免或減少膽道、十二指腸的損傷。因此，腹腔聯(lián)合十二指腸鏡可作為臨床治療膽結(jié)石的有效方式之一。

2.5 保膽內(nèi)鏡取石術(shù) 保膽內(nèi)鏡取石治療是患者要求保留膽囊的主要治療方式，該治療方式同樣屬于微創(chuàng)治療，也具備創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[29]。在治療時(shí)，可根據(jù)患者的意愿和膽囊情況，采取取石保膽的保守治療，以保留患者的膽囊。在紀(jì)孝國[30]的研究中對(duì)24例老年膽結(jié)石患者進(jìn)行保膽內(nèi)鏡取石治療，結(jié)果顯示結(jié)石清除率為87.19%，患者術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)良好。由此可見，在對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，可根據(jù)患者的膽囊情況采取膽囊取石保膽治療。分析原因，保膽內(nèi)鏡取石可通過內(nèi)鏡獲得良好的術(shù)野，提高取石率。同時(shí)，內(nèi)鏡治療對(duì)患者創(chuàng)傷小，對(duì)膽囊功能影響較小，可有效保留膽囊，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，膽囊功能得以恢復(fù)。目前，臨床常見的保膽內(nèi)鏡取石術(shù)主要有腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石、開腹內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石以及腹腔鏡輔助內(nèi)鏡保膽取石，上述方法即能夠滿足患者的心理需求，還能滿足其生理需求。

3 總結(jié)

目前，臨床上治療膽結(jié)石的手術(shù)方案較多，傳統(tǒng)開腹取石術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，應(yīng)用具有一定的局限性。隨著微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療膽結(jié)石已成為主流方式，且腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡治療膽結(jié)石均存在一定的優(yōu)勢(shì)與不足。其中腹腔鏡聯(lián)合各種內(nèi)鏡治療膽結(jié)石可實(shí)現(xiàn)互相補(bǔ)充、協(xié)調(diào)的作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)膽結(jié)石的微創(chuàng)治療，但必須依據(jù)患者的個(gè)體差異和疾病特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)方案的可行性進(jìn)行合理選擇，從而提高治療效果和安全性?？傊?，聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽結(jié)石已經(jīng)成為一種趨勢(shì)，多種內(nèi)鏡聯(lián)合治療可有效實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高臨床療效的作用。