微創(chuàng)與開放椎弓釘固定胸腰椎骨折的比較

李衛(wèi)華，劉延濤，李聰明，潘華剛，王 曉，李國軍

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科，河南開封475001）

胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，約占60%［1］。目前，對于胸腰椎骨折，臨床普遍采取開放手術(shù)治療的方式。但傳統(tǒng)手術(shù)方法切口較大，恢復(fù)較慢，若在手術(shù)過程中廣泛剝離與牽拉椎旁組織肌肉，將會增加局部組織缺血風(fēng)險，或者造成纖維瘢痕［2］，對日后機體康復(fù)產(chǎn)生不利影響。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮置釘術(shù)被越來越廣泛地運用到臨床，能有效減少對椎旁組織的損傷，并且降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?；诖耍P者將本院64例胸腰椎骨折患者作為研究對象，比較微創(chuàng)經(jīng)皮置釘與開放手術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效差異。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年10月—2019年4月，收治64例胸腰椎骨折不伴脊髓損傷患者，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通分為兩組。32例采用微創(chuàng)固定，32例采用常規(guī)開放固定。年齡23～80歲，平均（43.32±3.24）歲。兩組患者年齡、性別、損傷至手術(shù)時間、損傷節(jié)段的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均全麻下手術(shù)，均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。

微創(chuàng)組：取俯臥位，患者胸部、雙側(cè)髂前上棘加墊，使胸腰段后伸，初步骨折復(fù)位。透視定位損傷節(jié)段。體表標(biāo)記傷椎及上下各一節(jié)雙側(cè)椎弓根的投影，各行1 cm左右的小切口，經(jīng)肌間隙分離至關(guān)節(jié)突外緣。透視引導(dǎo)下分別對各椎弓根置入導(dǎo)針，正側(cè)位透視確認導(dǎo)針均準(zhǔn)確經(jīng)椎弓根內(nèi)進入椎體，且位置良好。沿導(dǎo)針擴張釘?shù)溃謩e擰入椎弓釘。導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入雙側(cè)棒，適當(dāng)撐開釘棒系統(tǒng)，完成骨折復(fù)位間接減壓。緊固釘棒系統(tǒng)，閉合切口［5］。

開放組：行后正中切口，顯露傷椎及上下各節(jié)的棘突、椎板雙側(cè)關(guān)節(jié)突，常規(guī)技術(shù)置入雙側(cè)3對椎弓釘，安放雙側(cè)棒。適當(dāng)撐開復(fù)位骨折間接椎管減壓。緊固釘棒系統(tǒng)，閉合切口。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評價臨床效果。行影像檢查，測量傷椎椎體壓縮率和局部后凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者臨床資料見表1。微創(chuàng)組手術(shù)時間顯著長于開放組（P<0.05），但微創(chuàng)組術(shù)中出血量顯著少于開放組（P<0.05）。

所有患者均隨訪5～18個月，平均（12.78±3.56）個月，隨時間推移，兩組患者VAS評分均顯著下降（P<0.05）。術(shù)前兩組間VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后2周、5個月和末次隨訪時，微創(chuàng)組的VAS評分顯著低于開放組（P<0.05）。至末次隨訪時，微創(chuàng)組28例已再次手術(shù)去除內(nèi)固定物，4例未去除；開放組27例已去除內(nèi)固定物，5例未去除。

末次隨訪時，微創(chuàng)組32例患者中，29例完全無痛，2例活動時輕度疼痛，1例明顯疼痛；30例行走正常，2例輕微跛行；29例彎腰活動正常，3例彎腰受限；31例恢復(fù)生活工作能力，1例未恢復(fù)。開放組32例患者中，26例完全無痛，4例活動時輕度疼痛，2例明顯疼痛；28例行走正常，4例輕微跛行；27例彎腰活動正常，5例彎腰受限；29例恢復(fù)生活工作能力，3例未恢復(fù)。

2.2 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者椎體壓縮率和局部后凸Cobb角均顯著減少（P<0.05）。術(shù)前兩組間椎體壓縮率和局部后凸Cobb角的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），末次隨訪時，微創(chuàng)組的椎體壓縮率顯著小于開放組（P<0.05），但兩組間局部后凸Cobb角的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。微創(chuàng)組典型影像見圖1。

圖1 患者，男，60歲，騎電動車摔傷致L3椎體壓縮性骨折，行微創(chuàng)經(jīng)皮置釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 1a:術(shù)前正位X線片示L3椎體壓縮性骨折 1b:術(shù)前側(cè)位X線片示椎體壓縮率為51.5%，局部后凸Cobb角為13° 1c,1d:術(shù)后5個月正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置好，椎體壓縮率為16.5%，局部后凸Cobb角為9°

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

時間點指標(biāo)手術(shù)時間（m i n）術(shù)中失血量（m l）V A S評分（分）椎體壓縮率（%）0.5 2 9<0.0 0 1 C o b b角（°）術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后5個月末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值微創(chuàng)組（n=3 2）1 0 3.2 6±1 4.3 7 7 6.1 7±2.1 6 8.2 7±2.4 0 5.8 0±2.9 0 1.9 0±0.8 0 1.3 0±1.6 0<0.0 0 1 5 3.5 0±5.6 0 1 2.1 6±1.5 0<0.0 0 1 1 3.5 0±5.7 0 5.3 0±1.6 0<0.0 0 1開放組（n=3 2）7 3.2 7±1 3.5 1 1 7 4.1 4±1.5 2 8.1 4±2.5 0 7.2 0±2.4 0 5.8 0±2.3 0 4.7 0±1.7 0<0.0 0 1 5 4.2 0±2.8 0 1 4.8 3±1.2 0<0.0 0 1 1 4.6 0±2.4 0 5.2 0±1.3 0<0.0 0 1 P值0.0 0 6<0.0 0 1 0.8 3 3 0.0 3 9<0.0 0 1<0.0 0 1 0.3 1 8 0.7 8 5

3 討論

胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折［3］。胸腰椎骨折由于位置的特殊性，很容易傷及人體關(guān)鍵內(nèi)臟器官，并引發(fā)神經(jīng)功能受損，甚至造成更為嚴(yán)重的合并癥［4］。目前。對于胸腰椎骨折患者的治療，臨床普遍采取開放椎弓根螺釘內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮置釘術(shù)等［5，6］。

后路開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定成為治療胸腰椎骨折重要方式，臨床效果明顯。但傳統(tǒng)手術(shù)方法對所做切口相對較大，手術(shù)過程中廣泛剝離與牽拉椎旁組織肌肉，會提高局部組織缺血風(fēng)險，或者造成纖維瘢痕等［7］，患者腰背部容易發(fā)生慢性僵硬，產(chǎn)生脊柱不適感等［8］。侯江業(yè)等［9］研究表明，隨訪后發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式都能較好緩解患者疼痛，但行微創(chuàng)經(jīng)皮置釘術(shù)疼痛減輕更顯著，患者住院天數(shù)有所縮短，微創(chuàng)手術(shù)和開放式手術(shù)在手術(shù)時長方面對比并無顯著差異，經(jīng)過微創(chuàng)手術(shù)治療后患者得到較快康復(fù)［10，11］。另外，也有研究顯示，腰椎骨折手術(shù)方式中的開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定，缺點是手術(shù)中容易對椎體旁組織產(chǎn)生損傷性作用，促使機體發(fā)生自然應(yīng)激反應(yīng)［12，13］，而微創(chuàng)經(jīng)皮置釘術(shù)由于手術(shù)切口更小，對患者創(chuàng)傷降低，治療費用也相對減少，被患者廣泛接受［14，15］。

本研究中，微創(chuàng)組手術(shù)時間顯著長于開放組，但微創(chuàng)組術(shù)中出血量顯著少于開放組，說明微創(chuàng)經(jīng)皮置釘術(shù)可以降低手術(shù)傷害；微創(chuàng)組術(shù)后2周、術(shù)后5個月VAS評分顯著低于開放組，說明微創(chuàng)手術(shù)在降低患者疼痛方面效果更加明顯。在手術(shù)治療前后椎體壓縮率、Cobb角差異比較，兩種手術(shù)均產(chǎn)生了較好療效，表明均能有效矯正畸形。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮置釘手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定均具有良好治療效果，微創(chuàng)經(jīng)皮置釘手術(shù)出血量少。但微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)要求高，有一定學(xué)習(xí)曲線。