環(huán)指指淺屈肌腱移位修復腱鞘炎小針刀松解術后拇長屈肌腱斷裂的療效觀察

陳 添 李蘭泉 陳云浪 龐安琪 何俊杰

(湛江市第二人民醫(yī)院骨外科 ， 廣東 湛江 524005 )

拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎是手足外科的常見病、多發(fā)病，女性及手工勞動者多見，發(fā)病年齡多在40歲以上，疼痛、壓痛、硬結以及屈伸活動中發(fā)出“咔嗒聲”是其主要的臨床表現(xiàn)，給患者造成極大的痛苦[1-2]。目前對于拇指狹窄性腱鞘炎的治療方案較多，但療效往往不盡人意，其中封閉等保守治療復發(fā)率較高，而開放手術患者依從性較差[3-4]。小針刀松解術作為一種介于有創(chuàng)和無創(chuàng)之間的治療方案，越來越受到人們的歡迎，并取得良好的臨床療效。但是臨床上小針刀操作沒有統(tǒng)一且相對安全的共識，術后拇長屈指肌腱斷裂的情況并不少見[5]。由于該類患者受累肌腱常伴有變性和磨損，加上小針刀松解術后肌腱斷裂診斷困難以及患者對手術的抵觸，導致該類拇長屈肌腱損傷的診療較為困難。我院 2010年5月-2018年5月，采用環(huán)指淺屈肌腱移位修復小針刀松解術后拇長屈肌腱斷裂16例，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組16例患者，女13例，男3例；年齡 35-62歲，平均(51±7)歲；左側10例，右側6例；小針刀松解術后至環(huán)指指淺屈肌腱移位時間為11-23天，平均(15±3.8)天。

2 手術方法：患者麻醉成功后取仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾，驅血后氣壓止血帶加壓止血，患肢外展于側臺上。于拇指掌指關節(jié)掌側左“Z”形切口，探查拇長屈肌腱斷端，見斷端以遠肌腱纖維變性，斷端以近攣縮(常攣縮至魚際、腕部甚至前臂)不作探查，常規(guī)清創(chuàng)，將肌腱斷端以遠變性肌腱去除直至正常肌腱組織。測量環(huán)指淺屈肌腱需移位的距離并調整張力后予以切斷，淺屈肌腱以遠縫合于腱周組織或骨膜，防止環(huán)指指間關節(jié)過伸。于腕部作橫行小切口并見環(huán)指淺屈肌腱抽出，經拇長屈肌腱腱鞘傳出后與該肌腱殘端縫合。用無損傷3-0線作腱內改良Kessler法縫合，6-0無損傷線作腱外膜8字縫合，止血、縫合切口，無菌敷料包扎后，于腕、拇指掌指關節(jié)及指間關節(jié)功能位予以短臂石膏固定。

3 術后處理：術后石膏固定 4 周，于石膏及拇指指甲安裝橡皮圈牽及固定裝置，使患指在適當范圍內做主動伸指、被動屈指活動。一般術后24小時開始鍛煉，術后4周逐漸解除石膏并逐漸增加鍛煉幅度，5周后開始抗阻力訓練，6周后可主動非持重功能鍛煉(寫字等)。

4 療效評定：術后11個月時應用TAM法[6]和CrawfoM法[7]對患側拇指作功能評定。

5 結果：隨訪期間本組16例患者均未出現(xiàn)傷口感染、關節(jié)僵硬、肌腱黏連、手指畸形、肌腱再斷裂等相關并發(fā)癥，隨訪11-20個月，平均(13±2.6)個月。按照TAM法進行評估，其中優(yōu)11例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率達93.8%；按照Crawford法進行肌腱功能評估，其中優(yōu)9例，良5例，可2例，差0例，優(yōu)良率達87.5%。所有患者對療效滿意，對掌功能基本恢復，均逐步恢復正常工作生活。

討 論

拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎發(fā)病率約3%[8]，發(fā)病機制可能與體質及局部退變有關，再加上拇指過度的、長時間的屈伸活動可導致慢性無菌性炎癥的發(fā)生，從而無可避免的出現(xiàn)狹窄性腱鞘炎的相關癥狀，如拇指掌指關節(jié)腫脹、指間關節(jié)疼痛及屈伸活動受限。據研究，拇指屈曲占拇指功能的20%[9]，拇長屈肌腱活動受限意味著拇指不可能完成精細的對掌功能，因此反復發(fā)作的拇指狹窄性腱鞘炎將對患者的生活和工作產生嚴重的影響。在早期或癥狀較輕時，可采用非手術治療，如針灸、理療或鞘內注射等，這些治療方案可緩解其癥狀，但不能徹底改變管鞘的狹窄，復發(fā)率較高[3]；癥狀明顯者常需手術治療，但手術治療創(chuàng)傷較大，局部會遺留瘢痕而影響美觀，甚至出現(xiàn)關節(jié)攣縮等并發(fā)癥[4]。小針刀是近年來發(fā)展起來的一種新的治療手段，原理是通過刀刃分離粘連與攣縮、切開瘢痕并調節(jié)軟組織平衡，可在微創(chuàng)條件下解除拇長屈肌腱的卡壓及束縛，從而恢復人體自我調節(jié)和修復能力，并取得了良好的臨床療效，優(yōu)良率甚至高達96.2%[10]。但是目前小針刀松解術主要是一類經驗性、主觀性的盲扎操作，加上操作者多為康復科或疼痛科醫(yī)師，對局部解剖缺乏客觀的認識，臨床上出現(xiàn)拇長屈肌腱斷裂或部分斷裂并不少見。

小針刀松解術導致的拇長屈肌腱斷裂有別于創(chuàng)傷導致的肌腱斷裂，狹窄性腱鞘炎卡壓常導致拇長屈肌腱磨損、水腫，而慢性炎癥細胞的浸潤可導致肌腱變性；非直視下操作常導致拇長屈肌腱部分斷裂，患者術后一段時間后才出現(xiàn)肌腱完全斷裂的癥狀，此時肌腱多縮至腕部甚至前臂中段，而肌肉組織出現(xiàn)不同程度的攣縮。該類患者具有創(chuàng)傷、炎癥及陳舊性肌腱斷裂的特點，對于此類患者，拇長屈肌腱長度及質量不足以滿足直接縫合的要求，此時則需要肌腱移植或肌腱移位。臨床實踐中我們不建議采用肌腱移植法修復拇長屈肌腱，因為移植法中肌腱血供完全破壞，單純依賴滑液營養(yǎng)導致肌腱愈合較慢；術中需要廣泛的解剖和過多的顯露不可避免的導致移植肌腱粘連，多數患者需要2次松解；此外，移植肌腱的滑動能力和肌力相對較差，重建肌腱的功能往往達不到滿意的臨床療效。我們認為采用環(huán)指淺屈肌腱移位具有明顯的優(yōu)勢。(1)移位術保留了移位肌腱的滋養(yǎng)血管，這些血管主要來自肌腹部，肌腱愈合有保障；(2)移位術僅需2處切口，肌紐得到完整的保護，肌腱粘連的機會大大減少；(3)肌腱移位可保證肌腱具有足夠的長度和肌力，有助于與拇長屈肌腱殘端作端端縫合或止點重建；(4)環(huán)指指淺屈肌腱移位之力臂角度合適，有助于拇指對掌功能的恢復，同時對環(huán)指功能影響不大[11]。本組患者中我們采用環(huán)指指淺屈肌腱移位修復腱鞘炎小針刀松解術后拇長屈肌腱斷裂，取得了良好的臨床療效。TAM功能評定法由美國手外科學會、國際手外科學會于1975年推薦使用，作為一種肌腱功能評定的方法可較全面地評估手指肌腱功能情況[6]；而CrawfoM法主要評定與手相關的作業(yè)活動能力和日常生活活動能力，側重于手的靈活性的評估，實用價值大[7]。通過術后11個月時TAM法與CrawfoM法評估，優(yōu)良率均超過85%，患者恢復了正常的生活和工作。當然該術式仍存在一些不足，如術后供區(qū)小關節(jié)過伸，而受區(qū)拇指指間關節(jié)可能過度屈曲伴肌力下降等，但本組中未出現(xiàn)供、受指相關并發(fā)癥，可能跟患者多以手工勞動為主，對靈活度要求較高而對力量無特殊要求有關。

我們認為對于拇指狹窄性腱鞘炎小針刀松解術后肌腱斷裂患者，采用環(huán)指指淺屈肌腱移位修復斷裂的拇長屈肌腱，臨床療效顯著，操作相對簡單，是一種有效可靠的手術方式，可以臨床推廣。