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    雙鏡技術(shù)聯(lián)合治療腦室型丘腦出血的效果分析

    2021-11-29 14:18:11馮愛平王文
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2021年2期
    關(guān)鍵詞:雙鏡鑄型丘腦

    馮愛平 王文*

    丘腦出血是高血壓腦出血中常見的出血類型,約占10%,起病急,發(fā)展快,對(duì)丘腦出血并發(fā)腦室鑄型的患者,傳統(tǒng)手術(shù)多是腦室外引流。隨著顯微外科技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,提高腦出血的手術(shù)療效,也成為神經(jīng)外科治療腦出血發(fā)展的一大趨勢(shì),微創(chuàng)技術(shù)治療腦出血成為主流趨勢(shì)。本科自2017 年1 月至2019 年10 月采用顯微技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合(雙鏡技術(shù))治療丘腦出血并發(fā)腦室鑄型31 例,療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)腦室外引流,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 經(jīng)臨床和CT 影像下診斷丘腦出血并發(fā)腦室鑄型31 例,其中,男18 例,女13 例;年齡40~81 歲,平均60.6 歲。有高血壓病史者27 例,其中,淺昏迷者18 例,中昏迷者10 例,深昏迷者3 例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病時(shí)間在24~36 h 內(nèi),經(jīng)頭顱CT 證實(shí)為丘腦出血破入雙側(cè)腦室,一側(cè)或兩側(cè)有腦室鑄型,按多田氏公式計(jì)算,血腫量在30~50 ml;(2)生命體征穩(wěn)定,格拉斯哥評(píng)分在4~8 分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確證據(jù)顯示丘腦出血由動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、外傷、腫瘤卒中所致出血者;(2)存在明顯的凝血功能異常及心腎功能異常者。

    1.2 方法 對(duì)丘腦出血破入腦室并發(fā)腦室鑄型者,本組病例均采用全身麻醉插管下,經(jīng)丘腦血腫側(cè)額葉皮質(zhì)入路,進(jìn)入側(cè)腦室,先在顯微鏡下清除,所及視野均無(wú)血腫后,置入內(nèi)鏡(KARL STORZ 28164LA),清除殘余血腫,通過室間孔,清除三腦室內(nèi)血腫;辨認(rèn)透明隔靜脈,切開透明隔,清除對(duì)側(cè)側(cè)腦室血腫。遇到出血的責(zé)任血管,用吸引器吸住血管,低功率精確電凝血管止血。腦室內(nèi)不置引流。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓低于160 mmHg/90 mmHg,防止再出血。

    1.3 療效評(píng)定 患者術(shù)后3 個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)進(jìn)行分析,GOS 評(píng)分:恢復(fù)良好:5 分;輕度殘疾:4 分;重度殘疾:3 分;植物生存:2 分;死亡:1 分。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。GOS 評(píng)分采用t檢驗(yàn),以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本組患者術(shù)前血腫顱內(nèi)血腫平均量為44.8 ml,術(shù)后第1 天常規(guī)復(fù)查CT:顱內(nèi)血腫接近全部清除25 例,大部分清除6 例,術(shù)后無(wú)再出血。術(shù)前31 例GOS 評(píng)分(5.73±1.76)分,術(shù)后12 天GOS 評(píng)分(7.82±1.71)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。本組圍手術(shù)期死亡1 例,死亡原因?yàn)榉尾恐匕Y感染;術(shù)后并發(fā)腦積水2 例,行腦室腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)。術(shù)后3 個(gè)月,恢復(fù)良好3 例,輕度殘疾13 例,重度殘疾10 例,植物生存4 例。

    3 討論

    丘腦出血是高血壓腦出血的常見類型,年齡好發(fā)于50~70 歲,發(fā)病率僅次于基底節(jié)出血,易破入腦室系統(tǒng),并發(fā)腦室鑄型,堵塞腦室系統(tǒng),形成梗阻性腦積水,導(dǎo)致顱內(nèi)高壓,嚴(yán)重的出現(xiàn)腦中心腦疝[1]。丘腦出血的病死率和致殘率均較高。出血后腦室出血量為患者預(yù)后的最相關(guān)因素,腦室內(nèi)出血導(dǎo)致大腦組織炎癥因子表達(dá),對(duì)周圍腦組織造成進(jìn)一步損害,故丘腦出血后早期給予手術(shù)治療清除血腫對(duì)患者的預(yù)后十分重要[2]。傳統(tǒng)丘腦出血并發(fā)腦室鑄型的手術(shù)治療絕大多數(shù)醫(yī)師多采用腦室外引流加尿激酶注射,近年尿激酶注射停用,采用更多的是注射r-tpa 溶解血腫,雖然該手術(shù)操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,可引流腦室內(nèi)積血,但對(duì)于活動(dòng)性出血者無(wú)有效止血手段,只能被動(dòng)等待[3],若丘腦出血破入腦室并發(fā)腦室鑄型的引流效果差,則不能迅速打通腦脊液循環(huán),降低顱內(nèi)壓,減輕血腫對(duì)鄰近重要結(jié)構(gòu)的壓迫,且長(zhǎng)時(shí)間引流管留置會(huì)增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

    由于丘腦位置深,比鄰重要結(jié)構(gòu)較多,丘腦出血并發(fā)腦室鑄型直視下清除血腫,查閱文獻(xiàn),報(bào)道不多。近年來(lái),隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的運(yùn)用,微創(chuàng)理念治療腦出血取得了巨大的進(jìn)展。常規(guī)開顱顯微手術(shù)時(shí),光線從外面進(jìn)入腦內(nèi)深部時(shí),有梯度衰減效應(yīng),對(duì)深部及側(cè)方暴露不夠,存在血腫死角,降低了顱內(nèi)血腫的清除率;神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的照明系統(tǒng)、多角度鏡頭,可抵進(jìn)觀察,減少了觀察死角,但在液體環(huán)境下少量新鮮出血嚴(yán)重影響成像質(zhì)量[5],血凝塊易堵塞內(nèi)鏡自身吸引系統(tǒng);因此,作者將顯微技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合起來(lái),俗稱雙鏡技術(shù),用于丘腦出血并發(fā)腦室鑄型的手術(shù)治療。本組31 例研究表明:(1)腔內(nèi)照明良好,在直視下各個(gè)角度進(jìn)行手術(shù)操作,彌補(bǔ)直視視野的不足,觀察到細(xì)微的神經(jīng)血管解剖關(guān)系,對(duì)血腫及周邊關(guān)系進(jìn)行辨認(rèn)和處理,達(dá)到徹底止血的效果;(2)分辨率高,不易造成新的出血點(diǎn)和腦部損傷,增加手術(shù)的安全性;(3)無(wú)需持續(xù)腦牽拉,能清晰辨認(rèn)透明隔靜脈,行透明隔造瘺并清除對(duì)側(cè)腦室血腫,能清晰清除三腦室積血,打通腦脊液循環(huán)通路,降低顱內(nèi)壓;(4)術(shù)畢腦室不置引流管,腦室的順應(yīng)性復(fù)張較快,腦積水的發(fā)生率低,無(wú)顱內(nèi)感染;與傳統(tǒng)手術(shù)比較,臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)腦室外引流加r-tpa(或尿激酶)溶解[6]。

    綜上所述,雙鏡技術(shù)聯(lián)合使用,彌補(bǔ)顯微鏡視野盲角,直視下觀察側(cè)腦室血腫及腦室結(jié)構(gòu),最大可能清除血腫,又不損傷腦組織,是目前微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血并發(fā)腦室鑄型的最佳療效體現(xiàn),值得臨床大力推廣。

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