de Winter綜合征研究進(jìn)展

楊凌鋒 干琴靜 周鑫斌 邱原剛*

de Winter 綜合征是荷蘭醫(yī)生de Winter 與其同事于2008年在新英格蘭雜志上首次報(bào)道的一種新的心電圖表現(xiàn)［1］，該心電圖高度提示冠狀動(dòng)脈前降支近段急性閉塞。此類患者并無典型的ST 段抬高型心肌梗死的表現(xiàn)，其典型表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段上斜型壓低伴T 波高尖。該征象在急性前壁心肌梗死中的發(fā)生率為2%［1-2］。在過去十余年時(shí)間里，有許多de Winter綜合征病例被陸續(xù)報(bào)道，進(jìn)行急診造影后發(fā)現(xiàn)大多為前降支近端嚴(yán)重急性閉塞，因此，對(duì)于此類心電圖表現(xiàn)應(yīng)引起重視，應(yīng)將其識(shí)別為STEMI 等同心電圖并進(jìn)行緊急處理，以減少死亡率以及不良預(yù)后。目前國內(nèi)《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》已經(jīng)提出應(yīng)將de Winter 綜合征視為STEMI 的等同心電圖改變［3］，而美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）或歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）對(duì)這一特殊心電圖表現(xiàn)的管理仍未寫入相關(guān)指南，此類心電圖表現(xiàn)若被視為NSTEMI，必然將延誤診斷和治療，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。本文旨在總結(jié)歷年來與de Winter 綜合征相關(guān)的文章，對(duì)該類疾病的臨床特點(diǎn)及機(jī)制進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，就目前對(duì)de Winter 綜合征的認(rèn)識(shí)作一總結(jié)。

1 心電圖

1.1 心電圖特征 de Winter 綜合征實(shí)際上是由DRESSLER等［4］在1947 年首次報(bào)道的，其報(bào)道的27 例急性心肌梗死患者初始心電圖顯示高T 波，其中1 例有de Winter ST-T 改變。2008 年DE WINTER 等［1］通過回顧分析1532 例前降支近段閉塞急性心?；颊咝碾妶D變化，發(fā)現(xiàn)有30 例（2%）患者未出現(xiàn)典型ST 段抬高的心肌梗死急性期改變，并將此類心電圖做出更詳細(xì)的描述和總結(jié)：①V1-V6 的ST 段在J 點(diǎn)后上斜型壓低1～3 mm，并與直立高尖對(duì)稱T 波相延續(xù)；②大多數(shù)aVR ST 段抬高1～2 mm；③QRS 波時(shí)限正?；蜉p度延長；④可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良。2009 年，VEROUDEN 等［2］回顧性分析1890 例急性前壁心肌梗死行直接PCI 的患者，發(fā)現(xiàn)符合de Winter 綜合征心電圖表現(xiàn)的患者有35 例（2%）。這種心電圖改變?cè)谘\(yùn)重建后消失［2］。2011 年，de Winter 的一項(xiàng)前瞻性研究［5］，收集了2011～2013 年阿姆斯特丹STEMI 現(xiàn)場分診系統(tǒng)傳輸?shù)乃?2 導(dǎo)聯(lián)心電圖，在5588 例有心電圖傳輸?shù)幕颊咧?，?1 例出現(xiàn)該心電圖表現(xiàn)（占所有患者0.2%，占前壁心?；颊?.6%），11 例血管造影均顯示前降支近段受累，第1 周內(nèi)死亡率為27%。morris 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示de Winter 綜合征心電圖的ST 段上斜型壓低在V3 導(dǎo)聯(lián)振幅最大，中位振幅為0.3 mV（四分位間距：0.2～4 mV）；t 波高度在V3 導(dǎo)聯(lián)達(dá)到峰值，中位振幅為0.9 mV（四分位間距：0.8～1.1 mV）［6］。

1.2 心電圖動(dòng)態(tài)演變 DE WINTER 等［1］最初將該心電圖描述為一種靜態(tài)心電圖，從首次醫(yī)療接觸到術(shù)前，其記錄的心電圖一直未發(fā)生變化，血管開通后心電圖恢復(fù)。然而，一些報(bào)道表明這種心電圖可能是STEMI 演變過程中的一種瞬態(tài)和中間狀態(tài)。2014 年，GOEBEL 等［7］最先報(bào)道了1 例de Winter綜合征在發(fā)生后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展為STEMI 的病例。隨后，國內(nèi)外相繼報(bào)道了de Winter 綜合征發(fā)展為STEMI 的病例［8-10］，大多在發(fā)展為STEMI 后出現(xiàn)了惡性心律失?；蛐脑葱孕菘?。XU等［11］回顧了441 例前壁心肌梗死患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)有15 例（3.4%）呈de Winter 心電圖改變，其中13 例演變?yōu)镾TEMI，從心電圖確認(rèn)為de Winter 綜合征直至演變?yōu)镾TEMI 的中位時(shí)間為114 min。另外，有病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)，STEMI 也可以演變?yōu)閐e Winter 綜合征。國內(nèi)外均有報(bào)道［12-14］在冠狀動(dòng)脈介入前，心電圖ST 段抬高自發(fā)地回落并轉(zhuǎn)變?yōu)閐e Winter 綜合征。ZHAO 等［12］同樣發(fā)現(xiàn)了這樣的變化，并提出de Winter 綜合征可以分為2 類：（1）第一種是靜態(tài)的，ST 段持續(xù)壓低，血管再通后心電圖恢復(fù)，不演變?yōu)镾TEMI；（2）第二種是可以呈動(dòng)態(tài)演變的，可能是由于冠狀動(dòng)脈完全閉塞和自發(fā)血管再通之間的狀態(tài)轉(zhuǎn)換。國內(nèi)外還有病例報(bào)道［15，16］發(fā)現(xiàn)de Winter綜合征患者胸痛緩解后心電圖可演變?yōu)閃ellens 綜合征。兩者均為STEMI 的等危心電圖，均提示前降支近段嚴(yán)重病變［17］。

1.3 心電圖準(zhǔn)確性 de Winter 綜合征對(duì)診斷急性前降支閉塞所致前壁心肌梗死具有較高的準(zhǔn)確性。Morris 的系統(tǒng)性綜述納入了3 項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，通過陽性預(yù)測值（PPV）［6］來確定de Winter 綜合征的準(zhǔn)確性。一項(xiàng)關(guān)于21 例de Winter 綜合征患者的小型研究，其中20 例患者有≥1 處經(jīng)造影證實(shí)狹窄程度＞70%的病變?；诖隧?xiàng)研究，PPV 為95.2%（95%CI：76.2～99.9%）［18］。Verouden 對(duì)具有該心電圖表現(xiàn)的35 例患者分析顯示，所有患者的冠狀動(dòng)脈造影均顯示前降支閉塞，基于此項(xiàng)研究的PPV 為100%（95%CI：69.2～100.0%）［2］。MISUMIDA 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，在330 例NSTEMI 患者中，有6例呈de Winter 綜合征，6 例患者均在前降支發(fā)現(xiàn)了相應(yīng)的罪犯病變，基于此項(xiàng)研究的PPV 為100%（95%CI：51.7～100%）。因此，de Winter 綜合征對(duì)急性冠脈閉塞有較高的陽性預(yù)測值，需要緊急血運(yùn)重建。

2 患者特征

VEROUDEN 等［2］回顧分析了10 年間1890 例因前壁急性心梗而行直接PCI 的患者，發(fā)現(xiàn)de Winter 綜合征患者相比于STEMI 患者而言，發(fā)病年齡更?。╠e Winter 綜合征患者平均年齡52 歲，STEMI 患者平均年齡61 歲，P=0.001），且多為男性（33/35，P=0.002），并伴有高膽固醇血癥（P=0.001）。另一項(xiàng)回顧性研究顯示，de Winter 綜合征患者與冠心病家族史關(guān)系密切［11］（P=0.004）。該綜合征通常在癥狀出現(xiàn)后約90～ 100 min 出現(xiàn)，多數(shù)患者為竇性心律，中位心率為75 次/min［2，11］。CK-MB 峰值中位數(shù)290 μg/L。盡管直接PCI 后血流恢復(fù)，但de Winter 綜合征患者由于常有診斷的延誤，預(yù)后較差［2，11］。此外，XU 等［11］的回顧性分析顯示，從心電圖記錄到再灌注的時(shí)間也增加了（平均182 min），這是由于缺乏識(shí)別引起的。

3 造影檢查

該類患者的冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示罪犯血管多為前降支近段［2，20］，存在全閉或次全閉病變（術(shù)前TIMI 血流多為0-1級(jí)［1，2，11］），大多數(shù)為前降支單支病變，且側(cè)支循環(huán)較差，僅在個(gè)別患者找到Rentrop 3 級(jí)側(cè)支循環(huán)。隨著近十年病例報(bào)道的增多，發(fā)現(xiàn)罪犯血管可以為左主干［21］、第一對(duì)角支［22］、右冠狀動(dòng)脈［23］和鈍緣支［24］。最初de Winter 發(fā)現(xiàn)該心電圖表現(xiàn)在1532 例前壁心肌梗死患者里面發(fā)生率是30 例（2%），但缺乏陰性對(duì)照組，所以無法統(tǒng)計(jì)診斷的敏感性和特異性，即該心電圖表現(xiàn)并非特異性提示前降支近端急性閉塞，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)罪犯血管位于除前降支以外的血管也證實(shí)這一觀點(diǎn)。該征對(duì)前降支近端閉塞的特異性和敏感性需要進(jìn)一步研究。

4 治療策略

STEMI 患者心電圖ST 段抬高提示冠狀動(dòng)脈完全閉塞導(dǎo)致透壁心肌缺血，需要及時(shí)進(jìn)行直接PCI 治療；在有資質(zhì)行直接PCI 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的door-to-balloon 時(shí)間為90 min，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI door-to-balloon 時(shí)間為120 min；若轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 預(yù)計(jì)＞120 min則可行溶栓治療。對(duì)于NSTEMI 患者的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為在≥2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段水平型或下斜型下移≥0.5 mm，對(duì)其進(jìn)行PCI 時(shí)機(jī)是基于風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估，為2～72 h。

4.1 介入 關(guān)于針對(duì)de Winter 綜合征患者處理和管理，目前仍缺乏相關(guān)指南的建議。de Winter 綜合征心電圖表現(xiàn)以ST 段壓低為特點(diǎn)，但造影結(jié)果多顯示罪犯血管全閉或次全閉，多數(shù)罪犯血管為前降支近段，TIMI 血流0-1 級(jí)，與NSTEMI 的血管病變特點(diǎn)不符，必須按STEMI 處理，及時(shí)開通罪犯血管，挽救存活心肌。

4.2 溶栓 對(duì)于de Winter 綜合征的患者能否進(jìn)行溶栓治療目前仍有爭議。關(guān)于de Winter綜合征患者溶栓的報(bào)道也較少。RAO 等［25］最先于2018 年報(bào)道2 例de Winter 綜合征患者溶栓的病例，2 位患者均溶栓成功。XU 等［11］對(duì)4 例由de Winter綜合征演變而來的STEMI 患者進(jìn)行溶栓治療，2 例溶栓失敗，2 例溶栓成功，其中1 例發(fā)生再梗，提示對(duì)于de Winter 綜合征患者進(jìn)行溶栓治療效果較差?？傮w而言，由于de Winter 綜合征病例數(shù)少，且缺乏針對(duì)此類患者的大型臨床研究，尚無足夠證據(jù)證明溶栓是否適用于de Winter 綜合征患者。

5 機(jī)制

這種無ST 段抬高的心電圖改變電生理機(jī)制仍不清楚。de Winter 提出2 種假設(shè)：（1）浦肯野纖維的解剖變異導(dǎo)致心內(nèi)膜傳導(dǎo)延遲。（2）ST 段不抬高的機(jī)制可能是心肌缺血使ATP產(chǎn)生減少，導(dǎo)致細(xì)胞膜上ATP 敏感性鉀通道（KATP）不能激活［1］，這一可能機(jī)制已在急性心肌缺血的KATP 基因敲除動(dòng)物模型上得到證實(shí)［26］。PICA 等［27］根據(jù)其報(bào)道病例的心電圖變化特點(diǎn)，分析后也支持這一觀點(diǎn)。FIOL SALA 等［28］認(rèn)為，de Winter 綜合征患者心電圖會(huì)呈動(dòng)態(tài)演變，是因?yàn)榍敖抵Т稳]塞所致，心內(nèi)膜嚴(yán)重缺血，而心外膜部分缺血，但冠脈尚未進(jìn)展為完全閉塞，ST 段未抬高，若不及時(shí)干預(yù)，則可能進(jìn)展為STEMI，并提出其心電圖ST-T 改變機(jī)制：T 波高尖及ST 段上斜型壓低是心內(nèi)膜下復(fù)極的延遲，使跨膜動(dòng)作電位去極化減慢，動(dòng)作電位時(shí)程延長，這一微小的跨膜動(dòng)作電位改變疊加在心外膜上導(dǎo)致J 點(diǎn)壓低及T 波高尖。

6 鑒別診斷

6.1 超急性期心肌梗死ST-T 改變 超急性期心肌梗死心電圖的特征性改變?yōu)樾厍皩?dǎo)聯(lián)T 波高大，基底部寬，可以不對(duì)稱。其為冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)的早期改變，隨著缺血時(shí)間的延長，心肌缺血程度加重，最終演變?yōu)镾TEMI。

6.2 心動(dòng)過速 心動(dòng)過速時(shí)常出現(xiàn)ST 段上斜型壓低，此時(shí)并不存在心肌缺血，一般認(rèn)為與心房復(fù)極有關(guān)。心電圖上兩者最關(guān)鍵鑒別點(diǎn)為de Winter 綜合征是在心率正常時(shí)出現(xiàn)。

6.3 高鉀血癥 高鉀血癥患者主要表現(xiàn)為窄基底且對(duì)稱、高尖的T 波，但不伴有ST 段上斜型壓低，結(jié)合患者胸痛癥狀、肌鈣蛋白、心肌酶譜檢查，不難鑒別。

6.4 Wellens 綜合征 Wellens 綜合征的臨床特點(diǎn)為心絞痛癥狀與心電圖改變呈非同步性，常在胸痛緩解后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)現(xiàn)心電圖T 波改變；大部分患者的心肌酶正常，部分患者肌鈣蛋白輕微升高；冠脈造影大部分狹窄程度不高，在50%～99%之間，多數(shù)有側(cè)支血液供應(yīng)；心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)有：既往有胸痛病史，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常，心肌酶正?；蛘咻p微升高，無ST 段改變或輕度抬高（＜0.1 mV），T 波呈對(duì)稱性倒置或雙相特征性改變?cè)谛赝春蟪霈F(xiàn)，以V2-V3導(dǎo)聯(lián)為主，無異常Q 波或R波振幅下降或消失，冠脈造影提示LAD 近段狹窄。

6.5 6+2 心電圖改變 左主干閉塞常表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低＞1 mm 及T 波倒置，通常在V4～V6 導(dǎo)聯(lián)改變最為明顯，伴有avR 導(dǎo)聯(lián)、V1 導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高，且avR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高幅度大于V1 導(dǎo)聯(lián)，對(duì)于此類心電圖，國內(nèi)稱之為“6+2心電圖”。兩者均表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，伴aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。區(qū)別兩者的關(guān)鍵點(diǎn)在于de Winter ST-T 改變的ST 段呈上斜型壓低，并非水平型或下斜型壓低。

7 討論

de Winter 綜合征從發(fā)布之初被認(rèn)為是一種靜態(tài)心電圖，但現(xiàn)在越來越多的證據(jù)表明，de Winter 綜合征的心電圖變現(xiàn)是可以演變的，其更可能是STEMI 心電圖演變過程中的一種瞬態(tài)和中間狀態(tài)。但無論其為STEMI 的早期表現(xiàn)，還是一種特殊類型的急性冠脈綜合征心電圖，其冠狀動(dòng)脈的病理變化均為血管的急性閉塞，且大多位于前降支近段，需要立即行急診冠脈造影及再灌注治療，開通梗死相關(guān)血管。內(nèi)科醫(yī)生、急診醫(yī)生、120 隨車醫(yī)生、護(hù)理人員等必須對(duì)這一心電圖熟悉并掌握，若錯(cuò)誤地視之為NSTE-ACS，會(huì)導(dǎo)致再灌注時(shí)間明顯延遲，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生不良預(yù)后。