從“體陰”“用陽(yáng)”探析《金匱要略》調(diào)肝法

黃利霞，葉瑩

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 四川 成都611137)

肝屬木，為陰中之少陽(yáng)。葉天士最早談及肝“體陰而用陽(yáng)”之說(shuō)，“《經(jīng)》云：‘東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝?！矢螢轱L(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)?！盵1]體，指形體、實(shí)體；用，指功能、屬性。“體陰”指主藏血，“用陽(yáng)”指主疏泄。肝主藏血，指肝具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血的功能。血屬陰主靜，須賴肝氣溫煦推動(dòng)其正常功能才得以施展。氣屬陽(yáng)主升主動(dòng)，以通為順，以泄為逆，需賴肝血之濡潤(rùn)方能疏泄有度。肝藏血屬陰為體，肝氣疏泄屬陽(yáng)為用。肝“體陰用陽(yáng)”，即肝以陰血為體、陽(yáng)氣為用，一陰一陽(yáng)，和順并濟(jì)。肝體為肝用的物質(zhì)基礎(chǔ)，而肝用則為肝體的功能表現(xiàn)。本文主要從“體陰”和“用陽(yáng)”[2]兩個(gè)角度分析和總結(jié)《金匱要略》中的“調(diào)肝”之法。

1 《金匱要略》之調(diào)肝“體”

仲景調(diào)肝體治肝病，實(shí)以調(diào)補(bǔ)肝陰之法，恢復(fù)其正常生理功能。體為陰，一般認(rèn)為“肝體陰”其中的“陰”多與肝主藏血功能有關(guān)，其實(shí)“陰”又分陰津和陰血。在《金匱要略》中體現(xiàn)為，用酸甘化陰之法直接化生肝之陰血；通過(guò)脾胃受納水谷飲食、轉(zhuǎn)輸水谷精微，化生津液，津能生血，轉(zhuǎn)化為肝血，抑或運(yùn)用血肉有情之品養(yǎng)肝血、調(diào)肝體。津血同源，仲景方常既化陰血又養(yǎng)陰津，實(shí)難完全分清界限，故本節(jié)分析仲景使用養(yǎng)肝陰以調(diào)肝體的治療思路。此外，肝陰不足易化熱，火熱更灼肝陰，故仲景還清熱養(yǎng)陰以恢復(fù)肝體正常功能。

1.1 酸甘化陰血

酸甘化陰血的理論在《金匱要略》中多有體現(xiàn)，“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，宜用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾?！盵3]王子接在《絳雪園古方選注》載 ：“讀《傷寒論》反煩、更煩、心悸而煩，皆用芍藥……酸甘化陰止煩?！盵4]如仲景常以白芍配伍甘草、大棗等藥組酸甘化陰，治療肝血不足。肝疏泄太過(guò)之失精，用桂枝加龍骨牡蠣湯和陰陽(yáng)，緩肝急。主以芍藥合甘草、大棗酸甘養(yǎng)陰血，并緩急。其中白芍酸苦入肝脾經(jīng)，養(yǎng)肝血、舒肝氣；甘草甘平入脾胃經(jīng)，益脾氣助運(yùn)、緩急；大棗甘溫入脾胃心經(jīng)，補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神，達(dá)酸甘化陰血之功效。加桂枝、生姜溫陽(yáng)，龍骨、牡蠣固精關(guān)。尤在涇[5]認(rèn)為：桂枝湯類證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)。桂枝湯之芍藥合大棗、甘草正是體現(xiàn)了酸甘化陰血之法。其他如“桂枝湯類方”：黃芪建中湯、桂枝芍藥知母湯、小建中湯、瓜蔞桂枝湯、葛根湯、烏頭桂枝湯等均含酸甘化陰血之意。

1.2 食氣化陰

1.2.1 食氣化陰津

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰 ：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”[6]飲食水谷入于胃，脾主為胃行其津液，將水谷化生水谷精微，并傳輸至肝，充肝血養(yǎng)筋膜，故認(rèn)為水谷飲食經(jīng)脾胃化生陰津，津能生血，故肝血得以生成。可見(jiàn)食氣化陰津?qū)Ω窝芍匾?。仲景取薯蕷丸健脾益氣、滋陰養(yǎng)血之功，治療虛勞之疾。方中山藥可藥食同用，重用以補(bǔ)脾生津、益氣養(yǎng)陰，加四君子、干姜、豆黃卷、大棗健脾補(bǔ)氣，此方之山藥、豆黃卷、大棗皆旨在補(bǔ)益陰津從而化生陰血?！皨D人臟躁……甘麥大棗湯主之”[3]，肝血不足之臟躁，治宜滋陰緩急?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》曰 ：“肝苦急，急食甘以緩之?！盵6]方中小麥、大棗、麥冬亦屬藥食同源，入脾胃化陰津，散精于肝乃生肝血，此方組成雖簡(jiǎn)，三藥相合卻能補(bǔ)心脾養(yǎng)肝陰，藥簡(jiǎn)力專。

1.2.2 食氣化陰血

食氣入于胃，雖需經(jīng)脾胃化生津液，但亦有直達(dá)病所之例。如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》載“產(chǎn)后腹中冷痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之。并治腹中寒疝，虛勞不足”[3]。肝血虛受寒致寒疝，當(dāng)歸、羊肉、生姜藥食同源，羊肉甘溫，屬血肉有情之品，補(bǔ)血生血，三藥相合，化生食氣，直達(dá)病所，化生肝血，外散寒邪，故疼痛隨之而解。藥食同源之品，經(jīng)脾胃攝納運(yùn)化，抑或偏于化生陰津，抑或偏于化生陰血，殊途同歸，均旨在調(diào)理肝體，恢復(fù)其正常生理功能。

1.3 清虛熱養(yǎng)肝陰

肝陰不足，陽(yáng)氣偏盛，久之生熱，劫灼津血，肝陰更虧，肝體失調(diào)。故養(yǎng)陰血、清虛熱，減少津血消耗亦為調(diào)肝體之要?！稖夭l辨·濕溫》曰 ：“肝為剛臟，內(nèi)寄相火，非純剛所能折”，指出肝陰易不足，虛熱易生?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》曰 ：“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之?！盵3]產(chǎn)后肝血虛，陰虛常易生熱，虛火上擾見(jiàn)煩熱嘔逆。方中竹茹清熱除煩、石膏瀉火生津、白薇清熱益陰，合甘草、大棗健脾養(yǎng)血，故虛熱得清、陰血自養(yǎng)。另如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》曰 ：“產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之”[3]，產(chǎn)后肝血本不足，血虛熱生，熱生陰更傷。故用白頭翁加甘草阿膠湯清熱、養(yǎng)血、止痢。方中白頭翁清熱涼血止痢，黃元御[8]認(rèn)為其“味苦，性寒，入足少陽(yáng)膽、足厥陰肝經(jīng)。清下熱而止利，解郁蒸而涼血”，合阿膠甘草清熱養(yǎng)陰、益氣養(yǎng)陰，全方體現(xiàn)了清熱養(yǎng)陰的理念。仲景還用當(dāng)歸貝母苦參丸治療妊娠血虛熱郁小便難，當(dāng)歸主補(bǔ)血，貝母、苦參主清熱，諸藥合用養(yǎng)陰血，開(kāi)熱郁、通水道。

2 《金匱要略》之調(diào)肝“用”

2.1 實(shí)脾氣調(diào)肝用

“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”[3]，本段是從五行論述肝病實(shí)脾。木克土，肝實(shí)易傳脾，馬昆等[9]認(rèn)為肝主疏泄和脾主運(yùn)化，肝脾兩臟的關(guān)系首先在于肝的疏泄功能和脾的運(yùn)化功能之間的相互影響，故仲景治理肝用失常時(shí)，比較注重脾的重要性。如妊娠肝脾失調(diào)之腹痛，因肝失疏泄則氣滯血瘀，脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)生，仲景治用當(dāng)歸芍藥散疏肝解郁、健脾除濕。方中當(dāng)歸、芍藥、川芎疏肝活血，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾祛濕，肝脾同治，體現(xiàn)了實(shí)脾氣、調(diào)肝用。再如少陽(yáng)郁熱之嘔吐，治用小柴胡湯。肝膽互為表里，病理互相影響，肝用失常致膽氣郁滯，郁而化熱，橫犯中焦，脾胃氣機(jī)失常，故見(jiàn)嘔吐、寒熱往來(lái)、口苦咽干，胸脅苦滿，方用小柴胡湯和解少陽(yáng)，疏肝解郁，理氣健脾。方中柴胡、黃芩疏肝清熱，人參、大棗、甘草健脾益氣，生姜、半夏降逆止嘔，亦體現(xiàn)實(shí)脾氣調(diào)肝用的思想。再如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證治第五》篇風(fēng)引湯治療熱盛風(fēng)動(dòng)之“熱癱癇”。肝氣不得疏泄，則化熱生風(fēng)，故見(jiàn)癱瘓、癲癇。用風(fēng)引湯清肝瀉火，鎮(zhèn)肝息風(fēng)，實(shí)脾護(hù)胃。方中用大隊(duì)重鎮(zhèn)寒涼藥以清肝息風(fēng)，恢復(fù)肝疏泄功能正常，加桂枝、干姜、甘草健脾護(hù)胃，其實(shí)脾氣調(diào)肝用意亦彰。

2.2 刺期門調(diào)肝用

“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒……此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之”“陽(yáng)明病，下血譫語(yǔ)者，此為熱入血室，但頭汗出，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而瀉之”[3]。婦人經(jīng)期感邪和陽(yáng)明熱盛均可致熱入血室，血熱上擾，瘀阻肝經(jīng)，經(jīng)脈不利，“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上貫膈布脅肋……上入頏顙，連目系，上出于額，與督脈會(huì)于巔”[6]，故見(jiàn)胸脅滿如結(jié)胸，但頭汗出，煩躁譫語(yǔ)。期門為肝之募穴，“期門、缺盆，主胸中熱，息賁脅下氣上”[10]。仲景以刺期門之法，瀉肝熱，調(diào)肝用。另“一縱而乘脾、一橫而乘肺，總是肝有亢火，當(dāng)瀉無(wú)補(bǔ)，必刺期門，隨其實(shí)而瀉之”[11]，此處治療肝乘脾和乘肺之治法，與本條論述刺期門、調(diào)肝用實(shí)屬異曲同工之妙。

2.3 疏肝行氣

2.3.1 肝氣不暢與血行瘀滯

肝喜條達(dá)而惡抑郁，以疏泄為用，疏泄失常表現(xiàn)為太過(guò)和不及。疏泄不及，也會(huì)引起津液代謝障礙，則氣血郁滯，宜疏肝理氣活血以調(diào)暢氣機(jī)。如旋覆花湯，“肝著，其人常欲蹈其胸上……旋覆花湯主之”[3]，因肝經(jīng)受邪失于疏泄，氣血郁滯，出現(xiàn)胸脅滿悶不舒等肝著之證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載旋覆花 ：“味咸，溫。主結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補(bǔ)中，下氣?！盵12]故以旋覆花為君，通肝絡(luò)疏肝滯，蔥白辛溫助旋覆花疏肝之力，用新絳少許活血化瘀。又如脾胃濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久陷入血分，引起瘀血，同時(shí)氣機(jī)亦不暢，“瘀熱以行”故導(dǎo)致濕熱黃疸，仲景用茵陳蒿湯清熱利濕、逐瘀退黃。方中茵陳、梔子清熱利濕退黃，大黃瀉熱逐瘀，血行氣亦行，故肝膽氣機(jī)得以暢達(dá)。仲景治產(chǎn)后氣血郁滯成實(shí)腹痛證，用枳實(shí)芍藥散來(lái)疏肝活血止痛，方中枳實(shí)破氣散結(jié)，燒黑則入血分行血中之氣滯。芍藥和血柔肝又緩急止痛，枳實(shí)、芍藥合用方可活血化瘀，疏肝行氣。

2.3.2 肝氣不暢與津液內(nèi)停

肝失疏泄氣機(jī)不暢，津液運(yùn)行不暢，則津液內(nèi)?；碉?，可見(jiàn)梅核氣、胸脅痞脹等氣與痰飲水濕互結(jié)之病癥，故調(diào)暢氣機(jī)以行水?！皨D人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”[3]，痰氣互結(jié)之梅核氣，用半夏、厚樸化痰行氣散結(jié)，生姜、蘇葉宣散，理肺疏肝，全方疏散肝郁，化痰散結(jié)?！安绎嬚?，十棗湯主之”[3]。飲停脅下，肝肺氣機(jī)不利之懸飲，用十棗湯蠲飲行氣，芫花、甘遂、大戟雖旨在峻下逐水，但水去氣自行，肝肺的生理功能得以恢復(fù)，大戟瀉臟腑之水飲，甘遂瀉經(jīng)隧之水飲，芫花瀉胸脅脘腹之水飲，因其藥力峻猛，亦可以之化裁制作貼膏、油膏等外用[13]。通過(guò)本節(jié)分析，發(fā)現(xiàn)仲景從調(diào)節(jié)津液代謝輸布角度亦達(dá)調(diào)暢肝氣之效。

2.4 鎮(zhèn)肝息風(fēng)

“風(fēng)者外司厥陰，內(nèi)應(yīng)肝木”[14]，肝臟疏泄太過(guò)，肝陽(yáng)上亢，可致中風(fēng)。“風(fēng)引湯：除熱癱癇”[3]，風(fēng)引湯組成：大黃、干姜、龍骨、牡蠣、桂枝、甘草、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏。方中多用重鎮(zhèn)礦石之藥，平肝熄風(fēng)，加龍骨、牡蠣潛陽(yáng)之力更甚。風(fēng)引湯方中運(yùn)用了大量的金石類藥物清熱重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，是為針對(duì)肝火，可以認(rèn)為該方開(kāi)啟后世平肝潛陽(yáng)重鎮(zhèn)法治療中風(fēng)先河[15]。仲景治肝疏泄過(guò)度肝陽(yáng)上亢，善用平肝重鎮(zhèn)之品，如侯氏黑散之重用菊花、牡蠣，桂枝加龍骨牡蠣湯之龍骨、牡蠣等均體現(xiàn)了鎮(zhèn)肝息風(fēng)的思想。

2.5 溫肝行氣

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》 ：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之”“干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之”[3]，本病屬肝胃虛寒，濁陰循肝經(jīng)上犯，致腹痛嘔吐、巔頂頭痛。陳潮祖[16]認(rèn)為治療此證當(dāng)補(bǔ)脾胃之需以恢復(fù)功能，溫肝胃之寒以振奮陽(yáng)氣，令陽(yáng)氣振奮功能恢復(fù)，則清陽(yáng)得升濁陰自降。葉天士[17]在《本草經(jīng)解》記載吳茱萸“氣溫，味辛，有小毒……稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)”，吳茱萸辛開(kāi)苦降、溫暖肝陽(yáng)，且為厥陰經(jīng)頭痛引經(jīng)藥。生姜溫胃化飲散寒，人參、大棗益氣補(bǔ)脾扶正，肝脈氣血充盈、經(jīng)脈通暢，無(wú)寒邪之侵?jǐn)_則頭痛可愈。再如《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蚘蟲病脈證治》 ：“陰狐疝氣者，偏有小大，時(shí)時(shí)上下，蜘蛛散主之”[3]，蜘蛛散治療厥陰肝經(jīng)寒凝氣結(jié)，蜘蛛為君，破結(jié)利氣，酌配桂枝辛溫入肝，散肝經(jīng)之寒。至今民間仍流傳有以蜘蛛火煨內(nèi)服治療疝氣之經(jīng)驗(yàn)方。

3 體用并具

肝體與肝用互為因果，肝體需肝用溫煦推動(dòng)其正常功能才得以施展，而肝用亦需肝體之濡潤(rùn)方能疏泄有度。如《金匱要略·奔豚氣病脈證治》 ：“奔豚氣上沖胸，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之。”[3]奔豚湯主治肝郁化火氣逆之奔豚氣病。方中甘李根白皮清肝瀉熱，解郁降逆，為治肝郁奔豚要藥，配生姜、半夏、葛根旨在“實(shí)脾”，而當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)肝血柔肝體。本方是兼顧肝體肝用，疏肝瀉肝與養(yǎng)血調(diào)肝并舉的代表方。但李根難得，現(xiàn)多用山茱萸、桑白皮、川楝子等替代，其中山茱萸酸斂入肝，斂中寓補(bǔ)、補(bǔ)中兼通，為治肝佳品，用于奔豚湯中最能斂其上沖之肝氣,可代李根之功，山茱萸配代赭石，斂鎮(zhèn)并用甚能降逆肝氣[18]。桑白皮甘寒入肺經(jīng)，泄肺氣降肺火，“桑白皮，長(zhǎng)于利小水，及實(shí)則瀉其子也。故肺中有水氣及肺火有余者宜之”[19]。其寒性能降肺火，亦可清肝熱降肝火，故使用桑白皮既可調(diào)氣又可清熱。川楝子味苦性寒，疏肝瀉熱行氣止痛，專入肝經(jīng)，亦可代替李根白皮。

4 小結(jié)

綜上，《金匱要略》共二十五篇，除最后兩篇為飲食禁忌外，其他可能還有不少地方體現(xiàn)了仲景“調(diào)肝”的思想。總之，仲景無(wú)論從調(diào)肝陰角度：用酸甘化陰血、食氣養(yǎng)陰、清虛熱養(yǎng)肝陰之法，還是從調(diào)肝用角度：用實(shí)脾氣、刺期門、疏肝、鎮(zhèn)肝息風(fēng)、溫肝行氣之法，都致力于恢復(fù)肝體陰用陽(yáng)的正常生理功能。因體陰用陽(yáng)本為肝的兩大生理特點(diǎn)，相互影響，且臨床疾病繁雜，如上述之當(dāng)歸芍藥散，方中當(dāng)歸、芍藥、川芎疏肝活血，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾祛濕，肝脾同治，除了體現(xiàn)實(shí)脾氣、調(diào)肝用理論外，當(dāng)歸、川芎、白芍亦能養(yǎng)血活血，體現(xiàn)調(diào)肝體之理論。一年之計(jì)在于春，“五臟之氣生發(fā)于肝”，肝體陰與用陽(yáng)的正常生理功能對(duì)人體的重要性不言而喻。探析《金匱要略》仲景的調(diào)肝法，對(duì)于臨證之重要性亦勿庸贅述。