妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后血糖管理的研究新進(jìn)展

文/胡坤，葉茂

妊娠期糖尿病以及糖尿病合并妊娠都屬于妊娠合并糖尿病范圍，兩者的唯一區(qū)別，就是糖尿病合并妊娠，是以糖尿病為基礎(chǔ)而合并妊娠，但妊娠期糖尿病顧名思義，是在妊娠后才逐漸發(fā)展為糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)，糖耐量受損在妊娠期糖尿病的發(fā)生和發(fā)展中占有重要地位，胰島素分泌缺陷是最主要的發(fā)病因素[1]?，F(xiàn)階段我國(guó)妊娠期糖尿病發(fā)病率高達(dá)1.31%～3.75%，且在多因素的聯(lián)合推動(dòng)下，臨床發(fā)病率呈逐漸攀升趨勢(shì)[2]。糖尿病患者在分娩期和產(chǎn)后，會(huì)因?yàn)樘窃罅肯亩霈F(xiàn)低血糖、酮癥酸中毒等并發(fā)癥，因此對(duì)妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后血糖管理至關(guān)重要。

1 妊娠期糖尿病發(fā)展成2 型糖尿病的危險(xiǎn)因素

現(xiàn)階段臨床并沒(méi)有完全闡明妊娠期糖尿病演變?yōu)? 型糖尿病的機(jī)制，但諸多研究表示，2 型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與諸多內(nèi)外源因素有關(guān)[3]。而產(chǎn)后早期開(kāi)展75mg 葡萄糖耐量試驗(yàn)是目前臨床預(yù)測(cè)產(chǎn)后2 型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有利指標(biāo)，該方式在產(chǎn)后糖耐量異常危險(xiǎn)因素的研究中具有同樣重要的意義[4]。而盡早確定妊娠糖尿病發(fā)展為2 型糖尿病的危險(xiǎn)因素，是開(kāi)展個(gè)體化干預(yù)措施的根本和保證。

1.1 肥胖因素

臨床諸多研究證實(shí)，妊娠糖尿病發(fā)展為2 型糖尿病的獨(dú)立且危險(xiǎn)因素即為“肥胖因素”，只因肥胖會(huì)降低胰島素抵抗、減退胰島分泌功能，而以上二者是妊娠糖尿病向2 型糖尿病發(fā)展的病理基礎(chǔ)[5]?，F(xiàn)階段臨床主要借助體重指數(shù)衡量肥胖，我國(guó)成人體重指數(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)超過(guò)28 就被視為是肥胖，體重指數(shù)超過(guò)24 則是超重。對(duì)初產(chǎn)婦隨訪后發(fā)現(xiàn)，孕前體重指數(shù)超標(biāo)是誘發(fā)妊娠糖尿病、2 型糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且肥胖者產(chǎn)后糖尿病發(fā)病率明顯比超重、體質(zhì)量正常者高，也證實(shí)了體重指數(shù)和產(chǎn)后2 型糖尿病發(fā)病率之間呈現(xiàn)正比關(guān)系。

1.2 孕期糖代謝紊亂程度

妊娠糖尿病婦女產(chǎn)后2 型糖尿病的發(fā)生和孕期糖代謝紊亂程度之間呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，而借助孕期空腹血糖等指標(biāo)則能預(yù)測(cè)產(chǎn)后2 型糖尿病的發(fā)生。孕期空腹血糖升高1mmol/L，產(chǎn)后2 型糖尿病發(fā)生率會(huì)隨之升高50%左右，而孕期2h 葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果中，血糖每升高1mmol/L，產(chǎn)后2 型糖尿病發(fā)生率會(huì)隨之升高30%左右[6-7]。

1.3 糖尿病家族史

臨床研究指出，直系親屬患有糖尿病，則產(chǎn)后2 型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。臨床對(duì)妊娠糖尿病婦女開(kāi)展了產(chǎn)后血糖隨訪工作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖耐量異常婦女發(fā)生率高達(dá)47%，其中2 型糖尿病家族史女性高達(dá)62%[8]。因此孕婦如果有糖尿病家族史，須盡早去醫(yī)院接受血糖篩查，進(jìn)而預(yù)防疾病發(fā)生。

1.4 再次妊娠

近年來(lái)臨床對(duì)存在妊娠糖尿病史以及再次妊娠的女性隨訪發(fā)現(xiàn)以上兩類人群，產(chǎn)后不同時(shí)段2 型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)明顯較高，而存在妊娠糖尿病史的女性再次妊娠時(shí)，糖尿病發(fā)病率比不再妊娠的婦女高出3 倍。有妊娠糖尿病史的孕婦，胰島β 細(xì)胞基本無(wú)法承受再次或多次妊娠需要的胰島素合成量，所以會(huì)加速產(chǎn)后2 型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 對(duì)妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后開(kāi)展血糖管理的具體措施

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)明確要求，要嚴(yán)格根據(jù)產(chǎn)后血糖篩查結(jié)果確定糖尿病前期的妊娠糖尿病女性，從而對(duì)其開(kāi)展生活方式干預(yù)和（或）藥物治療，其中藥物以二甲雙胍最為典型[9]。而產(chǎn)后早期開(kāi)展科學(xué)且有效的干預(yù)措施，可將妊娠糖尿病女性體質(zhì)量合理控制，進(jìn)而有效降低胰島素抵抗并減緩或降低產(chǎn)后2 型糖尿病發(fā)生概率。

2.1 生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)內(nèi)含運(yùn)動(dòng)、飲食等干預(yù)措施。研究發(fā)現(xiàn)，合理飲食結(jié)合規(guī)律運(yùn)動(dòng)的干預(yù)方式，可促使糖耐量異常的患者增加每周運(yùn)動(dòng)總量，并且能有效減輕7%的體質(zhì)量，進(jìn)而促使糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)整體降低58%左右。飲食療法屬于臨床優(yōu)質(zhì)模式，干預(yù)措施具備規(guī)范、高效性，在措施實(shí)施過(guò)程中強(qiáng)調(diào)以患者臨床實(shí)際為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合護(hù)理人員實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者實(shí)際需求后開(kāi)展針對(duì)性的護(hù)理措施，確保營(yíng)養(yǎng)和飲食指導(dǎo)措施規(guī)范性和實(shí)用性，有效控制血糖水平的同時(shí)提升護(hù)理效果。（1）飲食干預(yù)：注意營(yíng)養(yǎng)素和熱量的進(jìn)食量，嚴(yán)格遵循分配比例控制好進(jìn)食次數(shù)，適量增加膳食纖維進(jìn)食量。以患者實(shí)際狀態(tài)為依據(jù)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，熱量每日控制在1000 ～1200kJ，其中脂肪、糖類以及蛋白質(zhì)占比分別為25%、40%、35%。食物遵循“多樣化”，但需控制好零食、葷食進(jìn)食量，少鹽多醋，以清淡為主要口味，適量延長(zhǎng)進(jìn)餐時(shí)間。每日定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖及體質(zhì)量，若血糖控制效果不佳，則需對(duì)飲食方案適當(dāng)調(diào)整，若多次調(diào)整后血糖控制效果仍欠佳，則可依據(jù)患者實(shí)際情況和醫(yī)囑開(kāi)展胰島素治療[10]。（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：規(guī)律運(yùn)動(dòng)可減輕患者體質(zhì)量，控制血糖在合理范圍。就運(yùn)動(dòng)時(shí)間而言，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間必須超過(guò)150min，如果是中等或高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間也必須控制在75min 左右。

2.2 母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)可有效改善妊娠糖尿病婦女的早期糖耐量，在減緩2 型糖尿病發(fā)生方面具有顯著價(jià)值。臨床研究證實(shí)：母乳喂養(yǎng)每增加1 個(gè)月便可有效降低4%左右的肥胖風(fēng)險(xiǎn)。但受諸多內(nèi)外源因素的影響，妊娠糖尿病婦女母乳喂養(yǎng)率明顯比健康女性低，甚至約有33.3%的妊娠糖尿病婦女產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)泌乳啟動(dòng)延遲情況而導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗?？梢詮囊韵路矫嫒胧执龠M(jìn)泌乳并增加母乳喂養(yǎng)率：（1）提前將“母乳喂養(yǎng)專業(yè)知識(shí)”作為重點(diǎn)內(nèi)容對(duì)護(hù)士培訓(xùn)，護(hù)理人員遵醫(yī)囑行射頻電療按摩乳房，預(yù)防乳汁淤積。陪護(hù)人員指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。（2）按摩子宮，旨在加速惡露排出并復(fù)原子宮，最終減少產(chǎn)后出血。哺乳期女性每日膳食需合理控制，牛奶最高，需要500mL；其次是蔬菜，需要450g；然后是肉類，需要400g，蛋類、豆制品以及水果，需要100 ～150g；使用植物油烹調(diào)，多進(jìn)食牛奶、肉湯面，只因此類食物易消化，第2d 起食用蛋白質(zhì)食物，產(chǎn)后3d 進(jìn)食黃豆豬腳湯。

2.3 藥物干預(yù)

2 型糖尿病患者的常用藥物也是預(yù)防妊娠糖尿病發(fā)展的有效藥物。二甲雙胍餐后服用，單次劑量控制在500mg，每日1 次。二甲雙胍是目前臨床常用的胰島素增敏劑，降糖作用顯著，可激活單磷酸腺苷、活化蛋白激酶，并促進(jìn)多種分子磷酸化，調(diào)節(jié)能量代謝的同時(shí)降糖。二甲雙胍治療糖尿病的價(jià)值，已得到臨床普遍認(rèn)可[11]。曲格列酮口服，單次劑量控制在15mg，每日1 次即可。吡格列酮用藥后可對(duì)基因轉(zhuǎn)錄（與胰島素效應(yīng)相關(guān)）有效調(diào)節(jié)，從而直接作用于葡萄糖的生存、轉(zhuǎn)運(yùn)、使用過(guò)程，改善糖尿病患者體質(zhì)的同時(shí)有效增加胰島素敏感性。

綜上所述，產(chǎn)后2 型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于妊娠糖尿病婦女來(lái)說(shuō)，明顯比正常產(chǎn)婦高，而在肥胖、糖尿病家族史等諸多內(nèi)外源因素的聯(lián)合推動(dòng)下，2 型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅增加。而減緩并降低妊娠糖尿病的關(guān)鍵因素在于有效預(yù)防，所以對(duì)高危因素的婦女開(kāi)展早期干預(yù)至關(guān)重要，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)妊娠糖尿病婦女的產(chǎn)后隨訪工作，提高產(chǎn)后血糖篩查力度，提高患者服藥和治療依從性，并鼓勵(lì)其堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，整體且有效地預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。