溫腎健脾法治療T細胞大顆粒淋巴細胞白血病1例

樓 潔，蔡文亮，蘇 萍（通訊作者），徐 宏

（浙江蕭山醫(yī)院 浙江 杭州 311200）

大顆粒淋巴細胞白血病是一種累及血液、骨髓、脾臟的血液系統(tǒng)疾病，是由T淋巴細胞克隆性增殖而來，可表現(xiàn)為惰性或者侵襲性病程[1]。主要表現(xiàn)為肝脾腫大，B組癥狀和全血細胞減少[2]。也常單獨以貧血為主要表現(xiàn)，有學(xué)者研究統(tǒng)計，有77.8%的T細胞大顆粒淋巴細胞白血病患者有貧血的臨床表現(xiàn)，常為純紅細胞再生障礙性貧血表現(xiàn)[3]。該病常表現(xiàn)為惰性，一般預(yù)后較好，治療的目的在于改善血象和治療合并的其他疾病，而不在于消除克隆[4]。但因發(fā)病率低，臨床上缺乏大樣本數(shù)據(jù)研究，導(dǎo)致有不少該類患者在經(jīng)過免疫抑制治療無效后，即缺少合適的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案，只能以反復(fù)輸血維持生命，最終出現(xiàn)輸血無效、鐵過載或反復(fù)感染引起多臟器功能衰竭而危及生命。這類患者常缺乏生活質(zhì)量，家庭經(jīng)濟負擔(dān)大，筆者近年在臨床中碰到1例T細胞大顆粒細胞白血病，使用免疫抑制治療、促進造血治療均無效，呈重度貧血，輸血效果欠佳患者，經(jīng)中醫(yī)辨證治療2個月，即見成效，半年后行相關(guān)輔檢復(fù)查，提示疾病緩解，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

患者，女，2015年12月6日初診，初診時67歲，因反復(fù)乏力1年余，加重5d就診?；颊?年前因乏力就診某三甲醫(yī)院，血常規(guī)檢查提示重度貧血，當(dāng)時血常規(guī)：白細胞2.99×109/L，紅細胞1.39×1012/L，血紅蛋白49 g/L，血小板173×109/L。于兩家大型三甲醫(yī)院行骨髓穿刺檢查，骨髓常規(guī)：紅系增生減低（占7%），淋巴細胞44.5%，其中原幼淋巴8.5%，成熟淋巴細胞形態(tài)異常，邊緣呈毛刺狀，部分胞漿及顆粒增多，提示大顆粒淋巴細胞白血病可能。骨髓免疫分型：可見淋巴細胞樣細胞群，約占69%，主要表達：CD3，CD2，CD7，TCRVB有單克隆表達，考慮：T淋巴細胞白血病/淋巴瘤可能。結(jié)合相關(guān)輔檢明確診斷為T細胞大顆粒淋巴細胞白血病合并純紅細胞再生障礙性貧血。予雄激素、環(huán)孢素、葉酸片、芪膠升白膠囊、糖皮質(zhì)激素、促紅細胞生成素治療1年余，血象未見改善，仍依賴輸血，輸血頻率逐漸縮短，2015年12月6日門診查血常規(guī)示白細胞3.49×109/L，血紅蛋白39 g/L，血小板231×109/L，鐵蛋白1 497 ng/ml。來診前曾于某中醫(yī)處就診，使用中藥治療近4個月，主要方劑如下：炒黨參30 g，黃精30 g，麥冬12 g，大棗15 g，五味子10 g，黃芪30 g，山藥20 g，玄參12 g，焦冬術(shù)30 g，佩蘭10 g，炙甘草5 g，淮小麥30 g，鹿角霜30 g，墨旱蓮10 g，佛手9 g，根據(jù)上方行加減。綜合相關(guān)輔檢及臨床，診斷T細胞大顆粒淋巴細胞白血病，目前免疫抑制治療及促造血治療均無效，中醫(yī)目前處方治療無效。診見：頭暈乏力，面色晄白，唇甲色淡，四肢不溫，時有心悸，動則氣促，心慌加重，少量咳嗽，咳少量白色稀痰，腰膝酸軟，無水腫，大便質(zhì)硬，不易解，小便清長，夜寐欠佳，夜夢增多，舌淡胖，有齒痕，苔白膩，脈細。西醫(yī)診斷：①T細胞大顆粒淋巴細胞白血??；②純紅細胞再生障礙性貧血；③鐵過載。中醫(yī)診斷：虛勞，脾腎陽虛。擬方：鹽杜仲30 g，鹿角霜12 g，炮姜15 g，金櫻子15 g，炒山藥15 g，鐵皮石斛7 g，山茱萸12 g，熟地黃25 g，紅木香15 g，當(dāng)歸8 g，雞內(nèi)金10 g，黃芩15 g，合歡皮10 g，火麻仁25 g，炙紫菀6 g，上藥7劑，每劑水煎300 mL分早晚2次溫服，予輸注紅細胞2單位改善貧血。7 d后復(fù)診，患者訴便秘較前稍有好轉(zhuǎn)，乏力改善不明顯，四肢不溫稍有改善，再予前方7劑不作調(diào)整。

2015年12月24日復(fù)診，訴肢端溫暖，乏力較前有所好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽。動則氣促，夜寐不佳，腰膝酸軟較前好轉(zhuǎn)。舌淡苔白不膩，脈細。2015年12月21日復(fù)查血常規(guī)：白細胞2.31 G/L，血紅蛋白62 g/L，血小板227 G/L?；颊咴V目前仍依賴輸血，但輸血頻次較前減少?？紤]陽虛已緩，氣虛明顯，予調(diào)整處方：黃芪15 g，佛手10 g，葫蘆巴15 g，茯苓15 g，梅花8g，黨參15 g，合歡皮15 g，鹿銜草15 g，紅景天10 g，山藥15 g，五味子10 g，炒黃柏5 g，芡實15 g，炒扁豆15 g，茯神10 g，鐵皮石斛12 g，火麻仁15 g。上藥14劑，每劑水煎300 mL分早晚兩次溫服。其后復(fù)診，患者乏力逐漸好轉(zhuǎn)，訴逐漸擺脫輸血依賴，末次輸血2016年1月19日，予守上方治療2月，根據(jù)實際酌情加減。2016年2月15日復(fù)診，患者四肢溫暖，唇甲較前明顯紅潤，乏力明顯好轉(zhuǎn)，睡眠明顯改善，復(fù)查血常規(guī)：白細胞1.32 G/L，血紅蛋白89 g/L，血小板207 G/L，鐵蛋白924 ng/ml。續(xù)守前方。其后患者定期復(fù)診，繼續(xù)予溫腎健脾法加減治療。2016年10月24日復(fù)診，患者訴無明顯乏力，胃納良好，睡眠可，二便自解通暢，無咳嗽咳痰不適。查血常規(guī)示：白細胞2.66 G/L，血紅蛋白132 g/L，血小板177 G/L?？紤]病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，予停止治療。臨床隨訪觀察2年，2019年3月26日復(fù)診，患者皮膚紅潤，無乏力，無胸悶氣急，體力狀況良好，胃納良好，睡眠良好，無明顯不適主訴，復(fù)查血常規(guī)示：白細胞2.40 G/L，血紅蛋白127 g/L，血小板187 G/L，提示疾病控制穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。

2.討論

T細胞大顆粒淋巴細胞白血病是一種較為罕見的以T淋巴細胞克隆性增殖引起的白血病，臨床上可表現(xiàn)為惰性或者侵襲性病程，有不少病例合并有純紅細胞再生障礙性貧血嚴重者需長期依賴輸血。對于該病，目前尚缺乏標準的治療方案及公認的療效標準，臨床上主要是以免疫抑制治療為主，由于該病中位發(fā)病年齡為60歲，且一般預(yù)后較好，不主張使用更為強烈的治療方案，不主張采用以清除克隆性細胞為主的化療治療。而中醫(yī)藥針對本病的報道亦極少，中醫(yī)界對本病也無統(tǒng)一的病名命名，在本病的中醫(yī)病因病機及辨證施治均無統(tǒng)一認識，缺乏標準參考，在臨證中更多的需要臨床中醫(yī)師根據(jù)病人具體臨床表現(xiàn)辨證施治。

本例患者為老年女性，重度貧血1年余，于兩家大型三甲醫(yī)院行多次骨髓穿刺，包括胸骨骨髓穿刺，綜合骨髓常規(guī)及免疫表型結(jié)果提示T細胞大顆粒淋巴細胞白血病，合并純紅細胞再生障礙性貧血，診斷明確。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用免疫抑制治療及促進造血治療，先后使用環(huán)孢素、雄激素、糖皮質(zhì)激素治療1年余，患者貧血無改善，持續(xù)重度貧血，依賴輸血，輸血頻次逐漸增多，且輸血效果較差，判斷臨床治療無效，患者生活質(zhì)量受到極大影響，長期依賴輸注紅細胞，鐵蛋白明顯偏高，就診前曾出現(xiàn)反復(fù)感染，考慮就診前疾病處于進展期。又于某中醫(yī)處予中藥治療4個月余，仍無效。來診后綜合患者臨床表現(xiàn)，舌脈，四診合參，辨證為脾腎陽虛，中醫(yī)治療主溫腎健脾、升陽益胃，經(jīng)治療1個月后，患者臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，輸血頻次逐漸減少，治療2個月后，患者擺脫輸血，鐵蛋白降低，患者其后雖未行骨髓穿刺檢查復(fù)查骨髓情況，但綜合后續(xù)血常規(guī)復(fù)查情況及患者臨床表現(xiàn)，考慮本例患者治療療效良好，且隨訪2年，未見復(fù)發(fā)，無需輸血?；颊呓?jīng)治療后，恢復(fù)正常生活，總體經(jīng)濟負擔(dān)較小，無明顯毒副作用，患者滿意度良好。

初診時患者以頭暈乏力、四肢不溫為主要臨床表現(xiàn)，伴心悸、咳嗽、便秘，腰膝酸軟，夜寐不佳，夜夢增多，舌淡胖，有齒痕，苔白膩，脈細，四診合參，辨證為脾腎陽虛，患者此前曾于別處就診，從主方判斷，亦以溫腎健脾為主要治法，但用藥峻猛，且大權(quán)重使用補氣藥，考慮患者體質(zhì)虛弱，胃本不固，治法雖可，但胃氣全無，運化無權(quán)，不能運化藥力，且陽不足，則氣不運，補氣必先溫陽，是故前方治療無效，非辨證之過，乃具體處方有失偏頗?；颊咂⒛I陽虛，胃陽不升，心神失養(yǎng)，治療上以杜仲溫腎助陽為君，以金櫻子、鹿角霜、炮姜為臣，杜仲較之鹿角霜其性溫和，善補肝腎，溫腎陽，助腎氣，又酌加炮姜溫脾胃中陽，除胃冷而守中焦，配雞內(nèi)金健脾消食，以助運化，稍加滋陰益胃之鐵皮石斛及清熱燥濕之黃芩，防燥熱傷津、藥熱上炎心肺，全方溫而不燥，藥力適中，又兼顧胃氣，溫中焦而助運化，《素問·玉機真藏論》提出：五藏者，皆秉氣于胃，胃者，五臟之本也。金元四大家李東垣更是在《脾胃論》中指出：人以胃氣為本，明代大家張介賓在《景岳全書》中也指出：凡欲察病者，必先察胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮。脾胃運化得權(quán)，藥力得入機體，故可使脾腎陽氣得復(fù)。在上方治療2周后，患者四肢溫暖，陽虛癥狀明顯緩解，考慮已連續(xù)4個月余峻補溫陽，現(xiàn)陽氣得復(fù)，此時以脾腎氣虛為主要表現(xiàn)，此時若仍繼續(xù)大量使用溫陽藥，則易生內(nèi)火，耗陰傷津，是故治法上減溫陽而強補氣，以防藥熱傷津動血，在具體施方中仍需注重中焦脾胃。脾胃為氣血生化之源，《靈樞》曰：中焦受氣取汁，變化而赤是為血，是故脾虛則血虛，血虛則清竅、心神失養(yǎng)，留得一分胃氣，則存一份生機，故以參苓白術(shù)散合溫腎健脾之法。去杜仲、金櫻子、炮姜、鹿角霜，而酌加葫蘆巴、鹿銜草，葫蘆巴溫腎散寒，且具有抗腫瘤作用，現(xiàn)代藥理研究證明葫蘆巴含有薯蕷皂苷元，可通過選擇性的抑制分裂的腫瘤細胞，激活細胞凋亡程序，誘導(dǎo)細胞程序性的死亡[5]，鹿銜草所含有的鹿銜草醇亦具有明顯的抗腫瘤作用。加大鐵皮石斛用量，同時加用黃柏、五味子，以求滋陰益胃斂精，同時取陰中求陽之意。T細胞大顆粒淋巴細胞白血病屬慢性腫瘤性疾病，治療上不可操之過急，只要辨證精當(dāng)，注重合理配伍，結(jié)合患者臨床癥狀有逐漸改善之勢，則應(yīng)注重較長時間的持續(xù)治療，以使藥力足夠，而達全功。當(dāng)然，如發(fā)現(xiàn)長期施方而無效，則亦應(yīng)反思辨證是否精確？處方是否合理？有無疏漏之處。臨證者，需不斷總結(jié)自己及他人之長短，并不斷取長補短，調(diào)整提高。

綜上所述，中醫(yī)中藥在臨床治療T細胞大顆粒淋巴細胞白血病合并純紅細胞再生障礙性貧血時具有一定療效，部分病例可取得極好效果，尤其是本例，在經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫抑制治療及促進造血治療無效后，采用中醫(yī)方法，辨證施治，取得良好效果，可供臨床參考。在具體臨證中，應(yīng)結(jié)合患者臨床實際辨證，注重溫補脾腎，同時應(yīng)避免用藥峻猛，注重養(yǎng)護胃氣，追求藥力中病即可，同時應(yīng)保持耐心，避免頻繁易方。