頑固性頭面部疼痛的外科治療現(xiàn)狀

韋紅恩，韋名然

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院神經(jīng)外科 廣西 柳州 545007）

頭面部疼痛是常見的致殘性疾病，目前分為3大組14個類型：（1）原發(fā)性頭痛：偏頭痛，緊張性頭痛，三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛（主要為叢集性頭痛），其他原發(fā)性頭痛；（2）繼發(fā)性頭痛：頭部和/或頸部外傷或受傷導(dǎo)致的頭痛等；（3）痛苦的顱神經(jīng)病變、其他面痛和其他頭痛等。其中以原發(fā)性頭痛中的偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛最常見[1]。藥物治療和物理療法等對頭面部疼痛的治療已經(jīng)取得一定療效，但療效仍然有限且不良反應(yīng)明顯。近年來，外科療法已經(jīng)成為頑固性頭面部疼痛的一種重要治療方式。目前，頭面部疼痛的外科療法主要分為：神經(jīng)解剖性手術(shù)、神經(jīng)調(diào)制性手術(shù)和神經(jīng)破壞性手術(shù)三類[2]。本文就此作一綜述。

1.原發(fā)性頭痛

1.1 偏頭痛（MH）

根據(jù)GBD的研究顯示，至2016年，全球約有10億的人受MH的困擾，其中，中國占有2.6億[3]。通常認(rèn)為，肌肉、血管或筋膜等周圍結(jié)構(gòu)對各種觸發(fā)點(diǎn)的神經(jīng)壓迫是導(dǎo)致MH的重要原因。額神經(jīng)（位置1：眶上和滑車上神經(jīng)）、顳神經(jīng)（位置2：三叉神經(jīng)顴顳分支和/或耳顳神經(jīng)）、鼻內(nèi)神經(jīng)（位置3：三叉神經(jīng)末端分支）以及枕神經(jīng)（位置4：枕大神經(jīng)）是手術(shù)治療的4個主要觸發(fā)區(qū)域。位置5（耳顳神經(jīng)）和位置6（枕小神經(jīng)）也是相關(guān)的觸發(fā)位點(diǎn)。

Raposio和Simonacci[4]對額部MH患者行鼻內(nèi)窺鏡輔助或經(jīng)瞼板入路，選擇性的切開雙側(cè)的皺眉肌、眉上肌和降眉肌，以對滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)減壓，對枕部MH患者通過枕動脈結(jié)扎的方式對枕大神經(jīng)進(jìn)行解壓，沒有廣泛損傷肌肉，且沒有進(jìn)行神經(jīng)切除，也沒有進(jìn)行皮瓣移位以覆蓋分離的神經(jīng)，進(jìn)一步的降低了手術(shù)的侵入性損傷與發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

此外，Long等[5]的研究顯示，對不太常見的觸發(fā)部位（即涉及耳顳神經(jīng)，位置V）的MH患者進(jìn)行耳顳神經(jīng)鈍性分離并行動脈結(jié)扎，79%的患者得到特定位點(diǎn)的緩解，雙側(cè)癥狀的MH患者進(jìn)行雙側(cè)耳顳神經(jīng)解壓相比于單側(cè)能得到更大程度的癥狀改善，而單側(cè)癥狀的MH患者進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)相比于進(jìn)行單側(cè)手術(shù)并不會獲得更大的益處甚至可能會產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)。然而也有些研究評論指出[6]，對于慢性MH的手術(shù)療法，神經(jīng)減壓的方式有時只對某個有限數(shù)量的觸發(fā)點(diǎn)有效，且持續(xù)時間有限，甚至還導(dǎo)致軟組織萎縮等并發(fā)癥。

介入療法具有高精準(zhǔn)性和高安全性的優(yōu)點(diǎn)，近年來也吸引臨床醫(yī)生的關(guān)注。Kwak和Chang[7]在超聲引導(dǎo)下，脈沖射頻電極端保持42℃或者更低溫度，對枕大神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻刺激，顯著性的改善了頑固性慢性MH患者的癥狀。

1.2 緊張性頭痛（TTH）

全球約有18億的人受TTH的困擾，中國占2.6億。外周肌筋膜機(jī)制（肌筋膜痛覺）和中樞機(jī)制（敏化和內(nèi)源性疼痛控制不足）為可能發(fā)病機(jī)制。

采用三叉神經(jīng)阻滯策略對TTH也具有顯著療效。結(jié)合針灸和顯微手術(shù)的微針刀（Miniscalpel-Needle, MSN）療法對TTH也療效顯著，即用末端有小型手術(shù)刀的針對目標(biāo)組織刺激或切開。Pérez-Llanes等[8]綜合了干擾電流和枕下肌肉抑制的綜合療法顯著改善了慢性TTH患者的頸部殘疾指數(shù)，但對疼痛的改善并不明顯。

1.3 三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛（TACs）

TACs是一組具有三叉神經(jīng)疼痛單側(cè)分布特征以及伴有顯著的同側(cè)顱自主神經(jīng)特征的頭痛（如結(jié)膜充血、淚眼和/或鼻癥狀）的一組原發(fā)性頭痛。TACs基于臨床特征分為4種原發(fā)性頭痛：叢集性頭痛，陣發(fā)性半側(cè)顱痛，半連續(xù)性半側(cè)顱痛，以及短時單側(cè)神經(jīng)樣頭痛發(fā)作伴結(jié)膜充血和撕裂/短時單側(cè)神經(jīng)樣頭痛發(fā)作伴顱自主癥狀。其發(fā)病機(jī)制為三叉神經(jīng)-自主神經(jīng)反射伴副交感神經(jīng)激活。

外科手段的治療方法主要針對的靶點(diǎn)有：下丘腦后部和高頸神經(jīng)2個中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)靶點(diǎn)，以及枕神經(jīng)、蝶神經(jīng)節(jié)和迷走神經(jīng)三個周圍神經(jīng)靶點(diǎn)[9]。

1.3.1叢集性頭痛（CH） CH是最常見的，影響大約0.1%的人。Chang等[10]采用顳淺動脈結(jié)扎結(jié)合耳顳神經(jīng)橫切術(shù)成功改善了青少年耐藥性暫時性的CH。下丘腦的深部腦刺激術(shù)是有效的治療策略，非侵入性的經(jīng)皮生物電流刺激或者迷走神經(jīng)刺激也療效顯著。

此外，靶向蝶腭神經(jīng)節(jié)的射頻消融療法也引起人們的關(guān)注。Goadsby等[11]們都先后采用射頻消融技術(shù)靶向消融蝶腭神經(jīng)節(jié)，顯著的改善了頑固性CH患者的癥狀。然而，傳統(tǒng)的射頻熱消融往往需要達(dá)到55～70℃的高溫，這會對機(jī)體產(chǎn)生不可逆性損傷，因此Wang等[12]們采用低溫等離子射頻消融術(shù)，靶向蝶腭神經(jīng)節(jié)，以一種更安全的策略成功改善頑固性CH患者的癥狀。

G?nen等[13]僅采用類固醇激素行枕下神經(jīng)阻滯，預(yù)防治療CH。三叉神經(jīng)自主反射可能比目前報(bào)道的還要復(fù)雜，其還可能投射到耳神經(jīng)節(jié)等。因此，Crespi等[14]以耳神經(jīng)節(jié)為靶點(diǎn)，利用肉毒桿菌毒素A對乙酰膽堿釋放的阻滯作用，采用肉毒桿菌毒素A注射的方式，在耳神經(jīng)節(jié)中產(chǎn)生選擇性阻斷副交感神經(jīng)，成功降低頭痛的發(fā)作頻率。Liu等[15]最大限度地保留蝶腭神經(jīng)節(jié)，精準(zhǔn)的進(jìn)行翼狀神經(jīng)切除，顯著的改善慢性CH患者的癥狀且不發(fā)生明顯的副反應(yīng)。

1.3.2其他 陣發(fā)性偏側(cè)頭痛（paroxysmal hemicrania,PH）、持續(xù)性偏側(cè)頭痛（hemicrania continua, HC）和短時單側(cè)神經(jīng)樣頭痛相對罕見，目前也依然難以治療。下丘腦和三叉神經(jīng)血管機(jī)制為主要發(fā)病機(jī)制[16]。Antonaci等[17]人證明眶上神經(jīng)阻滯對慢性PH有效，而枕大神經(jīng)阻滯、眶上神經(jīng)阻滯或枕小神經(jīng)阻滯的方法對慢性HC患者有效。Ertem等[18]人對PH患者進(jìn)行重復(fù)性的顱神經(jīng)、枕大神經(jīng)、眶下神經(jīng)、眶上神經(jīng)和蝶骨神經(jīng)節(jié)重復(fù)性的阻滯，然而，3個月的隨訪結(jié)果顯示患者的癥狀并沒有緩解。Kamourieh等[19]人對慢性HC患者進(jìn)行非侵入性的迷走神經(jīng)刺激，75%的患者每月的頭痛頻率降低達(dá)到50%以上。

此外，值得注意的是，TAC不同于三叉神經(jīng)痛，前者是原發(fā)性，而后者分為原發(fā)性和繼發(fā)性。最新版的《國際頭痛分類，第三版》沒有劃分出三叉神經(jīng)痛這一類，因而這里不對三叉神經(jīng)痛的外科療法進(jìn)行介紹。

2.繼發(fā)性頭痛

由于相比于本身即使一種疾病的原發(fā)性頭痛，繼發(fā)性頭痛是其他疾病的癥狀。繼發(fā)性頭痛主要關(guān)注原發(fā)病的治療，目前外科療法對繼發(fā)性頭痛的治療仍相對較少，但近年來也受到外科醫(yī)生的關(guān)注。

2.1 枕神經(jīng)痛

ICHD-3（國際頭痛分類，第三版）中，ON（枕神經(jīng)痛）被被歸類為枕神經(jīng)分布上的頭痛，特征是頭皮后部陣發(fā)性刺痛或陣發(fā)性疼痛[2]。ON通常是由于緊張的肌肉或者血管對神經(jīng)卡壓或者刺激導(dǎo)致，或者由于頸椎過度屈伸損傷引起的神經(jīng)損傷。藥物治療無效或者產(chǎn)生不良反應(yīng)時，往往考慮枕神經(jīng)減壓、枕神經(jīng)刺激或者脈沖射頻等手術(shù)干預(yù)。

Jose等[20]人采用枕大神經(jīng)減壓策略，即頭半棘肌切除同時進(jìn)行遠(yuǎn)端剝離以釋放梯形筋膜中的肌肉使枕大神經(jīng)減壓，若枕骨動脈撞擊神經(jīng)外側(cè)上端則還進(jìn)行結(jié)扎（必要時采用相同切口減壓對側(cè)）使枕大神經(jīng)減壓，成功改善了難治性O(shè)N[17]。

神經(jīng)外科醫(yī)師代表大會系統(tǒng)審查和循證指南（2015年）指出，支持使用枕神經(jīng)刺激治療頑固性枕部神經(jīng)痛患者。其中，枕神經(jīng)刺激的永久性植入是經(jīng)典的枕神經(jīng)刺激術(shù)，即在C1椎弓背上做3 cm的切口，然后植入電極且固定在筋膜上，總體成功率可達(dá)85%。Ghaly等[21]人采用經(jīng)皮電刺激的方式成功治療了一位多種藥物和多種神經(jīng)阻滯都無明顯療效的ON患者，然而三周后又達(dá)到基線水平，而采用經(jīng)皮電刺激法療法，患者12個月仍無疼痛癥狀，且比枕神經(jīng)刺激最具成本效益。電針和神經(jīng)動員都可以分別改善ON患者的癥狀，而Wang等[22]人采用電針結(jié)合神經(jīng)動員，協(xié)同改善了患者的疼痛癥狀。

射頻療法，通過將射頻能量施加到目標(biāo)神經(jīng)組織，破壞目標(biāo)神經(jīng)，從而緩解疼痛。脈沖射頻和射頻消融為主要射頻療法，前者在相對較長的停頓時間提供短時間的高幅度電流突變從而可以放熱，因而前者破壞性生物安全性更高。Cohen等[23]人采用脈沖射頻的方式破壞枕神經(jīng)，相對于單純類固醇的神經(jīng)阻滯，也進(jìn)一步的延長了止痛時間。值得注意的是，雖然一般認(rèn)為射頻消融比脈沖射頻更具有破壞性，但Hoffman等[24]人采用射頻消融的方式破壞枕神經(jīng)，患者滿意度以及疼痛減輕效果優(yōu)于脈沖射頻。介入療法在ON患者的治療上也受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。Vanderhoek等[25]人在超聲的引導(dǎo)下，將脈沖射頻探頭放置到目標(biāo)位置，精準(zhǔn)的進(jìn)行枕大神經(jīng)的脈沖射頻消融。

固醇注射的枕神經(jīng)阻滯以及肉毒素注射的方式都已經(jīng)分別被證實(shí)能改善慢性O(shè)N的患者，而Williams等[26]人將兩者結(jié)合，即枕部阻滯聯(lián)合肉毒桿菌毒素注射的雙重療法，也取得顯著療效。神經(jīng)或神經(jīng)節(jié)切除術(shù)也可以顯著的緩解疼痛，但由于可能引起燒灼痛和神經(jīng)瘤的形成等已經(jīng)很少使用。

2.2 額葉繼發(fā)性頭痛

額部繼發(fā)性頭痛的主要發(fā)病原因一般認(rèn)為是眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)的卡壓。Filipovic等[27]人的臨床試驗(yàn)表明，采用內(nèi)鏡減壓手術(shù)，即內(nèi)鏡入路的方式將眉間肌進(jìn)行鈍性剝離聯(lián)合骨膜釋放，即可達(dá)到足夠的減壓水平而實(shí)現(xiàn)有效治療，而且鈍性剝離相比于切除能進(jìn)一步的降低不良反應(yīng)。Filipovic等[28]人還進(jìn)一步證明，內(nèi)鏡減壓手術(shù)相比于肉毒素注射和口服藥物的治療方式療效更佳。

3.總結(jié)

頑固性頭面部疼痛的治療依舊充滿挑戰(zhàn)，大量的最新文獻(xiàn)已經(jīng)證明外科的治療策略，如神經(jīng)解剖性手術(shù)（如微血管解壓術(shù)）、神經(jīng)調(diào)制性手術(shù)（如經(jīng)皮電刺激）或者神經(jīng)破壞性手術(shù)（如射頻消融）等，已經(jīng)獲得了明顯的療效。微血管解壓術(shù)依舊是頭面部疼痛外科療法的經(jīng)典治療策略，而經(jīng)皮電刺激等神經(jīng)調(diào)制性手術(shù)創(chuàng)傷性更小。而對于神經(jīng)破壞性的手術(shù)似乎破壞性更大，但由于介入療法以及射頻消融等技術(shù)的發(fā)展，如采用超聲引導(dǎo)的低溫射頻療法，在取得明顯療效的同時，安全性及靶向性上也有了很大的提高。此外，患者的嚴(yán)格篩查與診斷，各種頭面部疼痛類型的病理生理和解剖機(jī)制的充分認(rèn)識，以及疼痛的觸發(fā)點(diǎn)的正確識別等，是能否有效治療頭面部疼痛的關(guān)鍵。

綜上所述，外科的治療策略取得了飛速發(fā)展，然而也依舊存在很多弊端。神經(jīng)破壞性的方法雖然止痛時間更長，然而也依舊存在一定程度的創(chuàng)傷性傷害，且神經(jīng)解剖性手術(shù)、神經(jīng)調(diào)制性手術(shù)或者神經(jīng)破壞性手術(shù)這三大手術(shù)方式，在止痛時間上依舊不足，患者在術(shù)后的不同時間后依舊存在一定程度的頭痛復(fù)發(fā)，甚至也依舊存在一定的不良反應(yīng)。此外，積極推動神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科以及介入科等多學(xué)科之間的討論與合作可能是更好解決頑固性頭面部疼痛的策略。