我國醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀的研究

曹婷

（河北農(nóng)業(yè)廣播電視大學，河北 承德 067000）

引言

我國在成立之初便逐漸建立醫(yī)療保險制度，但隨著社會的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度明顯不符合國家發(fā)展需要，也不能積極促進健康事業(yè)發(fā)展。因此，我國在80 年代開始對醫(yī)療保險制度進行更新，并建立以城鎮(zhèn)保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險為主的醫(yī)療保險模式。但由于我國正處于轉(zhuǎn)型時期，很多醫(yī)療保險制度中仍存在諸多問題，如何促進醫(yī)療保險不斷完善已經(jīng)成為社會重點關(guān)注問題，醫(yī)療衛(wèi)生體系必須加強對醫(yī)療保險制度的重視，才能使我國健康事業(yè)積極發(fā)展。

一、我國醫(yī)療保險特點

我國醫(yī)療保險是組成社會保障體系的重要部分，不僅關(guān)乎基本民生和民眾安全，也能保障社會穩(wěn)定。醫(yī)療保險會合理組織財政資源，積極促進醫(yī)療發(fā)展。但由于我國地域遼闊，人員眾多。醫(yī)療保險涉及的系統(tǒng)和個人以及組織關(guān)系十分復雜，這也使得其制度制定難度較大。而且目前我國公民需要購買醫(yī)療服務(wù)才能得到保障，這與其他社會保險和養(yǎng)老保險又有所不同，多出環(huán)節(jié)也使其管理難度和管理復雜度明顯提升。同時，醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展使得人民對健康的要求在不斷發(fā)生改變，特別是隨著我國逐漸步入老齡化社會，供求矛盾也愈加突出。

由此可見，促進醫(yī)療保險制度改革和優(yōu)化迫在眉睫。我國政府正在積極推動醫(yī)療保險制度改革，希望可以拓展保障覆蓋面，將全體人民都納入到保險范圍內(nèi)。例如，我國建立的藥物制度，不僅希望確保藥物價格合理，也希望保障其質(zhì)量安全，這樣才能使我國醫(yī)療健康事業(yè)積極發(fā)展。同時，醫(yī)療保險服務(wù)也需要將更多財力投入到基層，這樣才能優(yōu)化我國整體醫(yī)療保險格局。例如，很多公立醫(yī)院開始積極優(yōu)化自身布局和結(jié)構(gòu)，希望可以達到防病的目的，從而為保障人民身體健康奠定良好基礎(chǔ)。目前，政府正在積極加強投入，希望可以不斷促進醫(yī)療保險制度發(fā)展，并有效提升全民健康水平。

二、我國醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

我國頒發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，說明我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險正在不斷完善。這一保險主要維護城鎮(zhèn)職工基本利益。例如，國有企業(yè)、外商投資企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、民營企業(yè)等等的職工都要參加這一保險，鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工也可以得到這一保險的保護。通過政策解讀可以發(fā)現(xiàn)，一些靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工也在此制度保護范圍內(nèi)。城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險由企業(yè)和職工共同擔負。用人單位會按照職工工資的6%進行繳費，職工會按照工資的2%進行繳費，但不同地區(qū)政府會根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，以及職工承受能力對繳納費用進行調(diào)整。這一保險分為個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金。個人賬戶資金來源于個人繳費和企業(yè)繳費，但賬戶所有人為基本職工，可以幫助職工支付一些小額醫(yī)療費用，還可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。而社會統(tǒng)籌基金會支付大額相關(guān)醫(yī)療費用，這會由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一協(xié)調(diào)使用，統(tǒng)籌基金的起付標準是當?shù)芈毠つ晔杖胨降?0%，超出部分會按照一定限額進行支付，但最高限額是當?shù)芈毠つ晔杖胨降乃谋?，超出部分會以其他途徑解決。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

我國在2007 年印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，這一意見也開始加強對城鎮(zhèn)居民基本權(quán)益的維護。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險覆蓋范圍不包括城鎮(zhèn)職工，但會涵蓋這一范圍外的未成年人和已到退休年齡但無法退休的老年人。例如，50 歲以上城鎮(zhèn)女性，60 歲以上男性，無工作單位也沒有養(yǎng)老待遇的可以享受這一保險。而不同學校學生和靈活就業(yè)人員，以及低保人員都屬于這一范圍內(nèi)，甚至在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)村戶口人員和在城鎮(zhèn)居住半年以上的非本市人員都可以享受這一待遇。但這一保險的全國繳費水平不同，很多地區(qū)都會從低水平進行繳費，但相對保障水平也較低。政府對參保人員的補助標準也在逐漸提升，財政部門會根據(jù)地區(qū)水平制定具體補助方案，并將其規(guī)劃為政府的財政預算。并且，城鎮(zhèn)居民保險一般由個人和家庭進行繳費，也會包括政府補助和社會捐贈。主要用于支付符合保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，各地的醫(yī)療補助比例，會按照不同地區(qū)的收支和基金籌資水平進行綜合規(guī)劃。

（三）農(nóng)村新型合作醫(yī)療

隨著城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險不斷普及和完善，國家和政府開始關(guān)注農(nóng)村醫(yī)療保險。我國曾在《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中明確表示:要盡快在農(nóng)村全面建立合作醫(yī)療制度，期望可以以此加強對農(nóng)民權(quán)益的保護。農(nóng)村合作醫(yī)療保險由農(nóng)民自愿參與，其籌資結(jié)構(gòu)和籌資責任相對完善和明確，同時政府也給予其大力支持。在相關(guān)制度籌集上，政府承擔很大一部分責任，相關(guān)財政資金引導也使得不同農(nóng)村地區(qū)的新型合作醫(yī)療，都在積極推廣和完善。同時，醫(yī)療保險不僅統(tǒng)籌大病，也會兼顧小病。國家和政府期望可以減少因病致貧現(xiàn)象出現(xiàn)，從而提升農(nóng)村家庭的抵抗風險。但這一保險制度農(nóng)民可以自愿參保，也可以在參保過程中加強對相關(guān)資金的全方位管理。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)業(yè)人口參保率達到近90%，這不僅說明農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)基本覆蓋所有農(nóng)村地區(qū)，也說明這一制度深受廣大農(nóng)民認可。同時，通過數(shù)據(jù)顯示可以發(fā)現(xiàn)我國貧困和特貧人口的參合率較低。并且，隨著農(nóng)村不斷發(fā)展，新型合作醫(yī)療也要積極進行探索和革新，這樣才能不斷提升保障力度，促進農(nóng)村合作醫(yī)療積極發(fā)展。

三、醫(yī)療保險積極發(fā)展策略

（一）強化保險基金監(jiān)管力度

我國醫(yī)療保險在發(fā)展過程中，應將保險基金納入到財政專戶管理，這樣才能保證?？顚Ｓ?。同時，相關(guān)的預算機制和審計制度也要不斷完善。相關(guān)部門不僅要對相關(guān)基金使用情況進行定期審計，也要由地區(qū)政府帶頭，引導地區(qū)多部門共同參與監(jiān)督。例如，用人企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、工會代表等等，可以共同參與基金使用監(jiān)管，并推薦相關(guān)代表成立基金監(jiān)管組織。并且，政府可以帶頭建立保險基金支出的風險預測機制，這一機制不僅能加強基金運轉(zhuǎn)預測，也有利于形成民主的監(jiān)督制度。醫(yī)療保險在發(fā)展過程中要形成內(nèi)外共同監(jiān)督的完整體系，雙重監(jiān)督才能有效確保資金安全。

（二）加強醫(yī)療服務(wù)管理

醫(yī)療保險在不斷改革和發(fā)展過程中，醫(yī)療服務(wù)管理也在積極進行優(yōu)化。首先，要確定醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和相關(guān)繳費標準，相關(guān)部門在制定服務(wù)范圍和繳費標準時，要積極參考國家制定的醫(yī)療保險藥品目錄和診療目錄，還要根據(jù)國家制定的實施標準制定相應管理辦法，這樣才能促進醫(yī)療服務(wù)管理優(yōu)化和升級；其次，政府應對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥品店進行管理。不僅要通過考察確定醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，也要與其簽訂相關(guān)合同，以確保權(quán)責清晰。同時，可以適當引導相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和藥店進行良性競爭，這樣人們才能按照自身需求合理選擇醫(yī)療機構(gòu)和藥品購買點，這不僅能促進醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率不斷提升，也能對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥進行分點管理，這樣才能規(guī)范相關(guān)醫(yī)藥行為，確保醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格在合理范圍內(nèi)。同時，政府也要加強宣傳，使人們都建立參保意識，這樣才能有效促進醫(yī)療服務(wù)體系積極發(fā)展和核革新。

四、結(jié)語

醫(yī)療保險改革需要多方面共同配合。因此，醫(yī)療保險改革時需要積極引導多方共同參與，這樣才能推進配套醫(yī)療體系不斷改革，從而為人民提供更好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險發(fā)展關(guān)乎基本民生，黨和政府一直十分重視醫(yī)療保險問題，希望通過不斷推動其改革，加強對人民基本權(quán)益的保護。同時，通過研究可以發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)有醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)并不完善，在積極推動醫(yī)療保險制度改革時也要加強結(jié)構(gòu)完善，這樣才能積極制定具有鮮明中國特色的醫(yī)療保險制度。