肩手綜合征疼痛康復(fù)的研究進(jìn)展

劉遠(yuǎn)

摘要：本文綜述肩手綜合征的病因病機(jī)，并梳理近年來中西醫(yī)治療方法的研究文獻(xiàn)，以期為科研和臨床實(shí)踐提供不同的著眼點(diǎn)，改善腦卒中病人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腦卒中;肩手綜合征;防治方法;研究進(jìn)展

肩手綜合征又叫SHS，屬于一種臨床常見病，此病的藥物治療效果并不理想，但若在早期不進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，患者的肩、上肢、手指等處將出現(xiàn)永久性畸形。為了改善患者的生活質(zhì)量，幫助患者盡可能免受畸變之罪，臨床多采用針刺和康復(fù)療法，且具有一定的治療效果。本文就肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制和治療方式等進(jìn)行綜述。

一、肩手綜合征概念

1.1 概念

肩手綜合征，又被稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)在1994年將其歸納為復(fù)雜局域疼痛綜合征I型，即為與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛。[1]

1.2 癥狀表現(xiàn)

肩手綜合征屬于腦卒中常見并發(fā)癥，且通常發(fā)生在腦卒中一到三個(gè)月，發(fā)病幾率在12.5%到70.0%之間。肩手綜合征的臨床癥狀表現(xiàn)為皮膚出汗異常，肩、上肢、手指疼痛或腫脹導(dǎo)致正?；顒?dòng)受限等。按照癥狀的輕重程度分成以下三期：（1）I期，患者肩關(guān)節(jié)疼痛，手指腫脹，全身的疼痛范圍廣，此段時(shí)期病程一般持續(xù)在3～6個(gè)月;（2）II期，手的腫脹消失，但開始出現(xiàn)肌肉萎縮，肩手關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松及功能障礙逐漸加重，肩手部位呈現(xiàn)自發(fā)疼痛;（3）III期，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力喪失，手指完全攣縮，皮下組織萎縮，最終殘疾。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)肩手綜合征的治療多以對(duì)癥治療為主，即輔以支持性的治療，但尚無一套完整、明確的診斷和治療方案。

二、肩手綜合征病因病機(jī)研究

2.1 西醫(yī)學(xué)研究

西醫(yī)學(xué)針對(duì)肩手綜合征的發(fā)病機(jī)理尚沒有明確的定論，且百家爭(zhēng)鳴，存在諸多的假說和原理，主要有以下幾個(gè)方面。

2.1.1 解剖學(xué)方面

腦卒中早期出現(xiàn)遲緩性癱瘓時(shí)，會(huì)有60%～80%的患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位癥狀。肩關(guān)節(jié)半脫位可能由多種情況導(dǎo)致，例如肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣等。肩袖受損，手臂的正?；顒?dòng)受到抑制，肩關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性喪失?；颊呤軅w部位受到牽拉、過度外展或旋轉(zhuǎn)時(shí)，肩袖會(huì)因?yàn)楸凰毫讯霈F(xiàn)劇烈疼痛。

2.1.2 肌張力異常

肩關(guān)節(jié)的功能很大程度上受肌張力的影響。肌張力的提高或者降低對(duì)于肩手綜合征患者來說造成的影響都很大。當(dāng)肌張力提高時(shí)，肌肉由于牽拉產(chǎn)生痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)硬直使得正常肩臂運(yùn)動(dòng)受阻并引起附著點(diǎn)疼痛。當(dāng)肌張力降低時(shí)，肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉由于處在松弛狀態(tài)，此時(shí)無法對(duì)其進(jìn)行有效的支撐和保護(hù)，肩關(guān)節(jié)就會(huì)在外力及臂自身重力的牽拉下造成韌帶受損并引發(fā)肩痛。

2.1.3 偏癱側(cè)肢體反復(fù)損傷

偏癱側(cè)肢體反復(fù)損傷導(dǎo)致肌肉痙攣及運(yùn)動(dòng)能力減弱，進(jìn)一步致使關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)退化并伴有長(zhǎng)期屈曲，造成手部血液和淋巴回流受阻?；颊咴谶M(jìn)行康復(fù)治療時(shí)患側(cè)各關(guān)節(jié)可能由于過度拉伸引發(fā)炎癥，患肢在缺乏保護(hù)的情況下長(zhǎng)時(shí)間下垂，例如輸液、睡眠等狀態(tài)下，容易導(dǎo)致皮下水腫或其他意外損傷。

2.1.4 交感神經(jīng)功能障礙

目前比較普遍的看法是肩手綜合征的癥狀和病人交感神經(jīng)紊亂有關(guān)，患者患肩手綜合征之后腦部也受到了實(shí)際損傷，進(jìn)一步對(duì)腦內(nèi)交感神經(jīng)產(chǎn)生了直接或間接的損害。神經(jīng)系統(tǒng)受損會(huì)引起許多感官系統(tǒng)的感覺功能進(jìn)一步紊亂，例如皮膚蒼白、排汗異常、水腫等。人體在健康狀態(tài)下，交感神經(jīng)與感受系統(tǒng)的聯(lián)系不大，但是當(dāng)人體出現(xiàn)病態(tài)變化時(shí)，交感神經(jīng)會(huì)耦聯(lián)傷害感受并出現(xiàn)以上的一些臨床癥狀。

2.1.5 神經(jīng)源性炎癥

局部的神經(jīng)源性炎癥在早期肩手綜合征階段由于炎性介質(zhì)或神經(jīng)末梢缺血缺氧所致，但是具體的作用機(jī)制尚未查明。有學(xué)者認(rèn)為肩手綜合征階段出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞參與了此反應(yīng)的反應(yīng)及修復(fù)過程。也有學(xué)者認(rèn)為交感神經(jīng)的功能障礙導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)的疼痛感受進(jìn)一步增強(qiáng)，并且同時(shí)釋放了諸如谷氨酸、白介素的神經(jīng)遞質(zhì)，造成了患者機(jī)體局部血管擴(kuò)張、炎癥、排汗異常、疼痛水腫等癥狀。

2.2 中醫(yī)學(xué)研究

中醫(yī)學(xué)偏枯、痹癥領(lǐng)域可以研究肩手綜合征，因其以機(jī)體疼痛和水腫為主要癥狀。傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)認(rèn)為身體強(qiáng)健、肌肉關(guān)節(jié)靈活的關(guān)鍵在于三臟（肝、脾、腎）間的協(xié)調(diào)運(yùn)作，而肩手綜合征的主要病理是本虛標(biāo)實(shí)、機(jī)體經(jīng)絡(luò)阻塞不暢，進(jìn)而導(dǎo)致的疼痛水腫等臨床表現(xiàn)。現(xiàn)代研究認(rèn)為肩手綜合征是由于中風(fēng)后患肢的氣血運(yùn)行阻塞，水在機(jī)體內(nèi)流通停聚故而造成的水腫疼痛。蘇克紅[2]等人的研究認(rèn)為，中風(fēng)病恢復(fù)階段“風(fēng)”去但淤血不止，即體內(nèi)經(jīng)絡(luò)仍處在阻塞和不通暢的狀態(tài)進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)疼痛不止。淤血在肩手綜合征病理作用機(jī)制中不可忽視，因?yàn)樗仁莻吹漠a(chǎn)物也是導(dǎo)致疼痛加深的一大因素?！秲?nèi)經(jīng)》中早有記載：“血苑于上，使人薄厥”，借此奠定了許多淤血致痛的理論研究。結(jié)合一些早期及近期的相關(guān)研究，無論腦出血，還是腦梗死，都是“離經(jīng)之血”，即前文一直強(qiáng)調(diào)的淤血。淤血減少，則有疏通活絡(luò)之效，中風(fēng)的癥狀尚可減輕，此所謂“血行風(fēng)自滅”。

三、肩手綜合征的治療方法

3.1 現(xiàn)代西醫(yī)治療方法

肩手綜合征治療的原則就是盡可能早期的主動(dòng)干預(yù)。例如在進(jìn)行早期預(yù)防階段，一旦患者運(yùn)動(dòng)受到限制，出現(xiàn)上肢水腫或者疼痛的癥狀，就要立刻服用藥物或者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，這對(duì)于預(yù)防肩手綜合征的進(jìn)一步發(fā)展具有重要意義。肩手綜合征早期患者及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以誘發(fā)大腦神經(jīng)功能活躍，促進(jìn)相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的恢復(fù)，對(duì)于預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬或者肢體的攣縮也具有重要影響。

3.1.1 康復(fù)療法

康復(fù)訓(xùn)練是為了預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位及肢體萎縮，并最大程度減輕患者疼痛和水腫癥狀，以便改善患者肩、肢體及手部的正?；顒?dòng)。

3.1.1.1 肢體擺放

正確擺放患者肢體并讓患者擁有一個(gè)舒適的體位是肩手綜合征康復(fù)訓(xùn)練中相當(dāng)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。尤其是患者肩、肘、腕關(guān)節(jié)這些部位的擺放位置，以及患者處于坐位或臥位時(shí)。例如在患者肢體位置的擺放問題上，要確?；颊叩耐箨P(guān)節(jié)處在背屈位，必要的時(shí)候可以使用夾板等輔助固定患者肢體位置。以上做法可以有效避免關(guān)節(jié)屈曲，對(duì)于改善手部水腫及促進(jìn)血液回流具有很大幫助。當(dāng)患者想要坐位時(shí)，可以利用泡沫材料對(duì)其輪椅進(jìn)行支撐，或者使用三角巾等輔助裝置支撐患者肘部及腕部以防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲的現(xiàn)象?；颊咴谘雠P時(shí)，要在患者的患側(cè)肘部位置放置墊枕，以保證肘部關(guān)節(jié)呈現(xiàn)舒展?fàn)顟B(tài)，讓患者掌心向上，側(cè)肢伸直。當(dāng)患者側(cè)臥時(shí)，確保患者掌心朝向健側(cè)，保證患側(cè)有支撐物支撐。患者處于各種體位時(shí)，都要防止出現(xiàn)腕屈曲及肌張力失衡。

3.1.1.2 運(yùn)動(dòng)療法

針對(duì)肩手綜合征的運(yùn)動(dòng)療法以Bobath為基礎(chǔ)，并在此之上結(jié)合主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練來改善患者的肌肉張力，并幫助促進(jìn)內(nèi)部經(jīng)絡(luò)的回流及循環(huán)。通過對(duì)患者日常生活及活動(dòng)的設(shè)計(jì)，有目的地讓患者進(jìn)行主動(dòng)的肢體運(yùn)動(dòng)，并讓這些運(yùn)動(dòng)盡可能貼近日常生活，確?；颊吣軌蛟谌の吨羞M(jìn)行每日的康復(fù)訓(xùn)練。

3.1.1.3 壓迫性、向心性纏繞療法

將粗細(xì)兩毫米左右的毛線繩從患側(cè)的大拇指開始逐漸纏繞，快速地從指端纏到根部并用手指指端壓出一個(gè)U型，從指端到根部的纏繞采用遠(yuǎn)心端到近心端的方向，直到不能纏繞為止。纏完之后從U型口立刻拉出纏繞的線。這種方法每天可以做一到兩次，利于患側(cè)的經(jīng)絡(luò)疏通，并能夠幫助改善水腫及疼痛癥狀。

3.1.1.4 物理療法

所謂物理療法就是將患者的患側(cè)在四十度左右的溫水中浸泡五到十分鐘，然后再改用十?dāng)z氏度的冷水精拋相同的時(shí)間，以上冷熱水浸泡交替進(jìn)行，重復(fù)多次可以起到促進(jìn)血管收縮，提高交感神經(jīng)活躍性的作用，對(duì)于改善患肢疼痛及手部腫脹均有良好效果。

3.1.2 西藥治療

目前西醫(yī)針對(duì)肩手綜合征的治療藥物有抗抑郁藥、抗精神病藥、糖皮質(zhì)激素等，雖然這些藥物對(duì)于緩解肩手綜合征具有一定的效果，例如降低神經(jīng)質(zhì)、緩解炎癥反應(yīng)、消腫止痛等，并且作用快速操作簡(jiǎn)單，但是西藥的副作用同樣“效果顯著”，例如出現(xiàn)失眠、腸道不暢、引發(fā)高血糖等。對(duì)于想要永久解除肩手綜合征困擾的患者，吃西藥的方式仍舊治標(biāo)不治本。

3.2 中醫(yī)治療

用中醫(yī)法治療肩手綜合征是目前療效較好的一種方式，同時(shí)對(duì)于患者來說也更容易接受。

3.2.1 中藥內(nèi)服

中藥內(nèi)服的目的是為了治療肩手綜合征中的淤血及經(jīng)絡(luò)不暢問題，對(duì)于輸血活絡(luò)具有良好的藥效。根據(jù)賈愛明的研究[3]，抓取生黃芷、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等藥物制作成補(bǔ)陽(yáng)還五湯，并在口服后配合護(hù)理人員的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于改善肩手綜合征方面療效要優(yōu)于簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練。在常規(guī)的診治及康復(fù)治療下，結(jié)合中醫(yī)學(xué)藥物口服，臨床研究表明對(duì)于改善患者生活質(zhì)量及患肢康復(fù)效果均表現(xiàn)優(yōu)良。

3.2.2 中醫(yī)外治

3.2.2.1 針刺治療

針刺治療在《臨證指南醫(yī)案》中記載，其主張“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，即針刺的目的在于幫助穴位的經(jīng)絡(luò)疏通促進(jìn)氣血流通。

3.2.2.1.1 普通針刺

普通針刺應(yīng)對(duì)肩手綜合征患者的主要研究方法是設(shè)立干預(yù)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，以檢驗(yàn)進(jìn)行普通針刺的實(shí)驗(yàn)組最終康復(fù)效果和常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組間的差異。根據(jù)萬(wàn)文蓉等人的研究[4]表明，實(shí)驗(yàn)組在應(yīng)用普通針刺選取在太淵穴、外關(guān)穴、足三里等處的穴位后的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，應(yīng)用普通針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練法就肩手綜合征患者的治療效果更加顯著。

3.2.2.1.2 電針

使用實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的研究方法，謝晶軍等人[5]對(duì)統(tǒng)計(jì)的80例患者進(jìn)行了對(duì)比實(shí)驗(yàn)觀察，其中40例實(shí)驗(yàn)組對(duì)象在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上還會(huì)輔以電針的外部刺激。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，電針能夠很好地緩解患者肩手綜合征狀態(tài)的疼痛感受。另有研究顯示，采用電針的輔助治療方式，能夠刺激患者的患側(cè)肌群，且實(shí)驗(yàn)的總有效率為97.22%。故結(jié)合電針法治療臨床肩手綜合征患者具有推廣意義。

3.2.2.1.3 溫針

針對(duì)后溪穴、陽(yáng)池穴、肩部等位置重要穴位，鄭入文[6]進(jìn)行了普通針刺與溫針處理肩手綜合征的效果實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在進(jìn)行了兩個(gè)療程的對(duì)比之后，溫針對(duì)于緩解患者肩部等處肌肉疼痛的效果更加顯著。

3.2.2.2 拔罐療法

程學(xué)蓮等[7]在改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加拔中號(hào)火罐，選穴：肩貞、肩俞、肩髎，大號(hào)火罐，選穴天宗，6天為1個(gè)療程，4個(gè)療程后評(píng)估療效，結(jié)果治療組有效率85.00%，對(duì)照組有效率80.00%。

3.2.2.3 熏蒸療法

闕建蘭等[8]加用中藥熏蒸治療，部位選患肢的肩髃、天宗、肩髎等穴位，主要成分如下：乳香3g，當(dāng)歸9g，紅花9g，川芎6g等。結(jié)果顯示中藥熏蒸能顯著減輕SHS的疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.2.2.4 涂擦療法

林琴等[9]給予患者涂擦（紅花酒精）聯(lián)合燙熨治療（十一方藥渣），對(duì)照組予冷溫水交替浸泡法。結(jié)果表明治療組有效率93.33%，對(duì)照組有效率73.33%。

四、小結(jié)

西醫(yī)治療肩手綜合征以康復(fù)療法應(yīng)用較為廣泛，且此法簡(jiǎn)單易操作，對(duì)于Ⅰ期肩手綜合征效果較佳;藥物常使用激素療法或非甾體抗炎藥等鎮(zhèn)痛，長(zhǎng)期使用副作用多;封閉及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)對(duì)改善肩關(guān)節(jié)疼痛起效快，但是畢竟是有創(chuàng)治療，有一定的危險(xiǎn)性。中醫(yī)學(xué)對(duì)于本病治療方式多樣，既可辨證使用中藥內(nèi)服或外用，又可使用針灸使氣至病所，有效緩解病人的疼痛及改善運(yùn)動(dòng)功能。

目前研究主要是針對(duì)肩手綜合征Ⅰ期、Ⅱ期病人，其臨床療效較好;Ⅲ期病人由于病程較長(zhǎng)，肌肉萎縮嚴(yán)重，臨床療效大多不佳，因此，臨床研究較少。今后需加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的臨床操作方案，進(jìn)行多中心大樣本臨床試驗(yàn)等。

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