完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中及術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素分析

鄧 春，張 偉，吳興康，趙 旭，李小軍

(1.西安醫(yī)學(xué)院研究生處，陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院普外科，陜西 西安 710068)

胃癌的發(fā)病率居惡性腫瘤的第5位，病死率居惡性腫瘤的第3位[1]，手術(shù)是唯一可能治愈胃癌的方法[2]。目前，完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的可行性、有效性已得到高質(zhì)量的前瞻性臨床研究證實(shí)[3-4]，但仍有0.8%～1.9%的患者術(shù)后并發(fā)吻合口漏[3,5-8]。既往研究表明，術(shù)中亞甲藍(lán)檢查能發(fā)現(xiàn)與吻合技術(shù)密切相關(guān)的術(shù)中吻合口漏，術(shù)中修補(bǔ)能減少開(kāi)腹胃癌根治術(shù)后吻合口漏的發(fā)生[9]。吻合口漏不僅影響患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且還是遠(yuǎn)期生存不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-12]。因此，如何降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率是目前臨床上關(guān)注的重點(diǎn)?；诖?，本研究在完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查來(lái)測(cè)試吻合口的完整性，主要探討患者術(shù)中及術(shù)后吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年1至2020年12月于陜西省人民醫(yī)院普外科實(shí)施完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的462例患者的臨床資料，其中男248例，女214例，年齡28～86歲，中位年齡56歲。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

所有患者均行完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，使用美國(guó)強(qiáng)生公司60 mm直線切割閉合器按照Billoroth-Ⅰ式三角吻合術(shù)[13]或Billoroth-Ⅱ式吻合術(shù)[14]進(jìn)行消化道重建，并按照《日本胃癌治療指南》[15]進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布的指南[16]進(jìn)行腫瘤分期。除有明顯腹脹或嘔吐的患者外，其余患者均于術(shù)后1 d拔除胃管并下床活動(dòng)，在圍術(shù)期均常規(guī)使用第二代頭孢抗生素預(yù)防感染，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者術(shù)后2～4 d開(kāi)始進(jìn)流食。若患者無(wú)腹痛、發(fā)熱癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，常規(guī)于術(shù)后5 d拔除腹腔引流管。對(duì)懷疑存在吻合口漏的患者，行腹部CT、內(nèi)鏡檢查或消化道造影來(lái)評(píng)估吻合口情況。

1.3 術(shù)中亞甲藍(lán)檢查方法

術(shù)中完成消化道重建后，將胃管(18F)送至吻合口肛側(cè)5 cm，在吻合口周圍用紗條包繞一圈。對(duì)于行Billoroth-Ⅰ式三角吻合術(shù)的患者用腸鉗夾閉十二指腸與空腸交界處，對(duì)于行Billoroth-Ⅱ式吻合術(shù)的患者用腸鉗夾閉遠(yuǎn)端空腸，然后經(jīng)胃管注入生理鹽水50 mL進(jìn)行沖洗；回抽過(guò)程中注意觀察胃管內(nèi)有無(wú)鮮紅色液體流出，反復(fù)沖洗直至胃管內(nèi)回抽出清亮液體，將5 mL(50 mg)亞甲藍(lán)與500 mL 0.9%氯化鈉注射液混合，并通過(guò)胃管注入，使亞甲藍(lán)混合液漫過(guò)吻合口周圍，觀察吻合口周圍紗條是否藍(lán)染。若藍(lán)染，根據(jù)藍(lán)染部位找到漏口，直視下予以縫合，最后更換干凈紗布，再次經(jīng)胃管注入亞甲藍(lán)混合液檢查吻合口，直至紗布不被藍(lán)染。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析吻合口漏患者的臨床特點(diǎn)，記錄患者性別、年齡、BMI、術(shù)前并發(fā)癥、既往胃手術(shù)史、是否采用新輔助化療、腫瘤分化程度、腫瘤TNM分期、手術(shù)時(shí)間、出血量、是否輸血、有無(wú)聯(lián)合臟器切除、腫瘤為T4a期等情況。術(shù)中吻合口漏定義為包繞吻合口一圈的紗布上可見(jiàn)亞甲藍(lán)漏出[10]。術(shù)后吻合口漏定義為伴有腹痛、腹脹和發(fā)熱現(xiàn)象，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率升高，且滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一[17]：①腹腔引流管可引出胃腸內(nèi)容物或膽汁；②口服碘油造影檢查可見(jiàn)造影劑滲入腹腔；③口服亞甲藍(lán)后腹腔引流管引出亞甲藍(lán)液體；④腹部CT提示上消化道壁不完整，周圍有積氣和積液；⑤術(shù)后行內(nèi)鏡檢查提示吻合口漏。術(shù)前合并癥定義為具有術(shù)前肺功能不全、糖尿病、心血管疾病、肝腎功能不全之一或更多，并依據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)來(lái)評(píng)估其嚴(yán)重程度[18]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 吻合口漏患者的臨床特點(diǎn)

462例患者中，6例(1.3%)患者術(shù)中出現(xiàn)吻合口漏，其中2例發(fā)生于后壁，3例發(fā)生于共同開(kāi)口處，1例發(fā)生于左側(cè)壁，均予以縫線加強(qiáng)，無(wú)術(shù)后吻合口漏發(fā)生；患者術(shù)后住院時(shí)間(10.2±1.2)d。4例(0.9%)患者出現(xiàn)了術(shù)后吻合口漏，術(shù)后診斷平均時(shí)間為7.0 d；根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)，4例患者中1例為Ⅱa級(jí)，2例為Ⅱb級(jí)，1例為Ⅲb級(jí)；3例予以腹腔引流管引流，1例行二次手術(shù)及腹腔引流管引流，腹腔引流管放置時(shí)間為(15.8±1.7)d；術(shù)后住院時(shí)間為(18.0±2.2)d。所有患者均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)死亡病例。

2.2 單因素分析結(jié)果

單因素分析顯示，年齡≥75歲、BMI≥25 kg/m2、新輔助化療與術(shù)中吻合口漏相關(guān)(P<0.05)；年齡≥75歲、BMI≥25 kg/m2與術(shù)后吻合口漏相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中及術(shù)后吻合口漏的單因素分析[n=462，例(%)]

2.3 多因素分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析顯示，BMI≥25 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥4 h和新輔助化療是發(fā)生術(shù)中吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；年齡≥75歲、BMI≥25 kg/m2是發(fā)生術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中及術(shù)后吻合口漏的多因素分析

3 討論

吻合口漏是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[5-6]。既往研究表明，吻合口的完整性是組織愈合的前提，是預(yù)防吻合口漏的關(guān)鍵[19-22]。本研究在完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查能發(fā)現(xiàn)與吻合技術(shù)缺陷相關(guān)的術(shù)中吻合口漏，予以縫線加強(qiáng)后均未出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏。因此，術(shù)中亞甲藍(lán)檢查對(duì)預(yù)防術(shù)后吻合口漏的發(fā)生具有一定作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，BMI≥25 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥4 h及新輔助化療是發(fā)生術(shù)中吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能為：①肥胖患者(BMI≥25 kg/m2)的深部手術(shù)視野欠佳，可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中吻合技術(shù)缺陷[23]。②手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)能從側(cè)面反映手術(shù)難度大，操作困難，術(shù)中可能存在暴露困難、解剖結(jié)構(gòu)變異復(fù)雜、腹腔粘連、術(shù)中出血或者其他術(shù)中緊急事件等問(wèn)題，導(dǎo)致術(shù)中吻合口漏形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[24]。③行新輔助化療的患者組織韌性增加，腹腔內(nèi)粘連明顯，手術(shù)游離的副損傷增多[25]，進(jìn)而易導(dǎo)致吻合口漏的形成。因此，BMI≥25 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥4 h及新輔助化療的患者行完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)時(shí)，更易出現(xiàn)術(shù)中吻合技術(shù)缺陷，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中吻合口漏發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，年齡≥75歲、BMI≥25 kg/m2是發(fā)生術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)楦啐g患者組織修復(fù)及愈合能力減弱，細(xì)胞再生能力有限，更易發(fā)生吻合口漏[26]。而肥胖患者由于術(shù)中視野欠佳，解剖層次難以辨認(rèn)，加大了手術(shù)難度，易增加手術(shù)創(chuàng)傷，且肥胖患者常伴有糖尿病、心血管疾病等，術(shù)后恢復(fù)慢，從而易導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏發(fā)生[27]。

在本研究中有4例(0.9%)患者未發(fā)現(xiàn)術(shù)中吻合口漏但出現(xiàn)了術(shù)后吻合口漏，提示術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查不能完全避免術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。這是因?yàn)閷?dǎo)致吻合口漏的因素復(fù)雜多樣，包括患者全身因素、局部因素及手術(shù)技術(shù)相關(guān)等多個(gè)方面的因素[21,27]。而腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查監(jiān)測(cè)吻合口的完整性，僅有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)中吻合技術(shù)方面的缺陷，進(jìn)而予以及時(shí)處理；但不能預(yù)防高齡、肥胖等非吻合技術(shù)相關(guān)的術(shù)后吻合漏。由于本研究是單中心的回顧性研究，具有一定的局限性，尚需多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。此外，本研究未對(duì)腹腔鏡全胃切除術(shù)后的食管空腸吻合口進(jìn)行檢測(cè)，后期將探討術(shù)中亞甲藍(lán)檢查在腹腔鏡全胃切除術(shù)中對(duì)吻合口完整性評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，BMI≥25 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥4 h及新輔助化療是出現(xiàn)術(shù)中吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡≥75歲、BMI≥25 kg/m2是出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有以上特征的患者，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行亞甲藍(lán)檢查，盡量避免術(shù)中吻合技術(shù)缺陷，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注吻合口情況，及時(shí)對(duì)癥處理。值得注意的是，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查有助于避免吻合技術(shù)缺陷導(dǎo)致的術(shù)中吻合口漏，但不能防止高齡、肥胖等非手術(shù)技術(shù)因素導(dǎo)致的吻合口漏。