客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能大賽中的應(yīng)用*

王 穎，劉 睿，鄧潔初，張志剛，王文姌，王麗芹

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院/國家級中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

2014年，國家衛(wèi)計委等部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，在全國范圍內(nèi)掀起了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）的熱潮[1]，同年我院作為黑龍江省集教學(xué)、醫(yī)療、科研為一體的中醫(yī)三甲醫(yī)院成為首批國家級中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。我院高度重視住培工作，為提高學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量，投入大量經(jīng)費建設(shè)了7 280 m2的規(guī)培樓，并于2017年在規(guī)培樓引入了OSCE智能考站系統(tǒng)用于規(guī)培學(xué)員的各類過程考核。醫(yī)學(xué)是一門實踐學(xué)科，由于諸多不便，醫(yī)學(xué)生在本科階段缺乏臨床實踐機會，因此，畢業(yè)后接受“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”，對保證臨床醫(yī)生專業(yè)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[2-3]。如何建立一套適合中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特色的考試模式是目前我省各中醫(yī)規(guī)培基地面臨的重要課題。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)考核只能考核住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)理論知識，無法真正反映其臨床技能?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）提供了一種客觀、有序、有組織的考核框架，是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法[4-5]，可對中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果進行全面客觀有效評估。本文將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用于住培技能大賽，旨在更全面地評估住院醫(yī)師臨床能力及弱點，利于后續(xù)開展針對性實訓(xùn)，探索教學(xué)改革新方法，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 考試對象選取在黑龍江中藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，時間1年以上的學(xué)員共計78人，作為研究對象。其中，中醫(yī)全科專業(yè)學(xué)員25名、中醫(yī)專業(yè)學(xué)員53名，學(xué)員年齡為23～30（23.7±1.8）歲，2017級學(xué)員36人、2018級學(xué)員42人。

1.2 人員培訓(xùn)為確?？己送|(zhì)化及有序進行，在考試前1周左右，由住培管理人員，根據(jù)考核內(nèi)容及所需考官人數(shù)，從臨床遴選住培帶教教師作為考官，并對考生和考官開展OSCE相關(guān)考前培訓(xùn)，確?？荚囘^程保持良好依從性。

1.3 考站設(shè)施的準備所需仿真模型的調(diào)試及耗材的準備?？忌髡军c之間換站引導(dǎo)由智能考站系統(tǒng)通過鑲嵌在考站門外的平板電腦指示完成?？荚嚂r間控制、考試過程中的視頻監(jiān)控，考試成績的分析整理等由中央控制室統(tǒng)籌安排。

1.4 考站設(shè)置和流程設(shè)計根據(jù)《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施標(biāo)準（試行）》的要求與內(nèi)容，共設(shè)置6個站點，涵蓋了基本技能、?？萍寄埽t(yī)患溝通與人文關(guān)懷在各站中均有體現(xiàn)，考生手持個人二維碼進入考站并在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)的考試內(nèi)容，考官使用平板掃描考生二維碼后即可開始評分。（見表1）

表1 2019年住培學(xué)員技能大賽OSCE安排表

1.5 各站點考試題目、評分標(biāo)準的制訂考試題目及相應(yīng)評分標(biāo)準是高質(zhì)量完成OSCE的核心內(nèi)容，在考試前組織臨床各專業(yè)基地教學(xué)骨干教師，討論制訂出各站考核題干及評分標(biāo)準，并導(dǎo)入智能考核系統(tǒng)，評分標(biāo)準客觀、細化、可操作性強。

1.6 問卷調(diào)查OSCE考核后，使用自行設(shè)計的問卷及考生進行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括考核內(nèi)容難易度、站點數(shù)、考試時間安排的合理性、能否反映綜合能力、對OSCE接受程度、與傳統(tǒng)考試相比的優(yōu)勢等6個方面。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，對OSCE考試成績用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。問卷調(diào)查結(jié)果以人數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié) 果

2.1 考試成績分析2017級學(xué)員與2018級學(xué)員的第二站脈診與第五站心肺聽診和腹部觸診考試成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2、圖1）

表2 2017級與2018級學(xué)員各站點成績比較（±s,分）

表2 2017級與2018級學(xué)員各站點成績比較（±s,分）

年級 人數(shù) 針灸 脈診 中藥鑒別 四大穿刺 心肺聽診和腹部觸診 導(dǎo)尿術(shù)2017級36 78.69±9.15 85.78±8.95 76.85±8.29 77.19±5.46 86.94±3.72 85.94±4.76 2018級42 78.27±9.92 78.93±9.88 77.83±8.51 77.33±3.99 84.92±4.32 84.29±3.38 t 0.193 3.186 -0.516 -0.129 2.200 1.790 P 0.847 0.020 0.607 0.897 0.031 0.077

圖1 2017級與2018級各站點成績比較

考生整體各站成績分析見圖2，第一站針灸、第三站中藥鑒別、第四站四大穿刺成績顯示，考生這三項技能操作相對薄弱。

圖2 全體考生各站點成績比較

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果OSCE考核后，共發(fā)出90份問卷，答題完整度超過90%為有效問卷，回收有效問卷90份，有效回收率100%。分析結(jié)果見表3。

表3 對OSCE模式的評價[人（%）]

3 討 論

3.1 問卷調(diào)查分析調(diào)查結(jié)果顯示，59.0%（46/78）的考生認為考核內(nèi)容難度適中，個別考生由于沒有輪轉(zhuǎn)過中藥房，所以飲片鑒別存在難點，其余項目如脈診、導(dǎo)尿術(shù)等技能操作，繼續(xù)教育科均組織過全員范圍的實訓(xùn)。25.0%（3/12）的考官認為站點數(shù)目較少，應(yīng)增設(shè)站點以達到更加全方位考察學(xué)員綜合能力的目的。11.5%（9/78）的考生反映候考時間過長，容易產(chǎn)生緊張情緒和疲勞感。91.7%（11/12）的考官認為OSCE模式能夠較為全面地反映學(xué)員綜合能力，79.5%（62/78）的考生對OSCE模式的接受度較高，64.1%（50/78）的考生認為OSCE顯著優(yōu)于傳統(tǒng)考試。可以看出，絕大多數(shù)考生表示適應(yīng)和認可，考官們對站點設(shè)置、評估效果持肯定態(tài)度。這與前期基地對OSCE考前培訓(xùn)教育及多次探索式應(yīng)用有關(guān)。

3.2 尋找臨床技能教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)并提出改進措施考生整體各站成績分析顯示見圖2，兩屆學(xué)生第一站針灸、第三站中藥鑒別、第四站四大穿刺成績低于其他站點成績。結(jié)合OSCE智能考核系統(tǒng)經(jīng)由中控室導(dǎo)出的二級評分項失分率統(tǒng)計，分析可能的原因是：（1）學(xué)員對于補瀉手法的掌握不熟練，例如急徐補瀉、捻轉(zhuǎn)補瀉、提插補瀉手法的口頭描述及手法操作都存在不足；少部分學(xué)員對于腧穴定位難以做到迅速準確，基本功有待加強。考生普遍消毒衛(wèi)生意識很好，但是結(jié)束時對于醫(yī)療垃圾的妥善處理存在疏忽遺漏。（2）本考點要求考官隨機選取4組易混淆中藥飲片，要求考生從形態(tài)顏色、氣味、質(zhì)地、味道等方面入手進行區(qū)分，僅少數(shù)學(xué)員做到4組全對，多數(shù)考生在細微特征上拿捏不準確，例如斷面特征、是否中空、木質(zhì)部和形成層的紋理顏色特點等。飲片鑒別應(yīng)作為基本功加強訓(xùn)練。（3）四大穿刺分為胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺四選一，作為考生心中的難點，一直也是實訓(xùn)課程反復(fù)練習(xí)的重點，本次考核暴露出的問題有：①穿刺點定位是考生進行操作前必須要清楚的，定位點的選取位置并不唯一，根據(jù)患者的個體病情也有特殊的選取方式，例如：腹腔穿刺點，可選于左下腹部臍與左髂前上棘連線中外1/3交點處，也有取臍與恥骨聯(lián)合連線中點上1 cm，偏左或右1.5 cm處；對少量腹腔積液患者可取側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點；對于少量或包裹性腹水，常須B超指導(dǎo)下定位。考生往往對于最常選取的穿刺點定位記憶牢固，但對伴有積液、腹水等病情的患者，定位點選取掌握不夠透徹和全面。②檢查器械方面，個別考生忽略檢查穿刺針是否通暢，針芯是否配套。③逐層浸潤麻醉操作時，考生注射前應(yīng)回抽，觀察無氣體、血液、胸腔積液后方可推注麻醉藥，不少考生沒有留意回抽細節(jié)。④骨髓穿刺時，取出的骨髓液較易凝固，抽出骨髓液后立即涂片，部分考生對于迅速涂片這個操作常常忘記交代清楚。絕大多數(shù)考生對與穿刺前用物的準備能夠做到齊全，嚴格無菌操作意識，與患者溝通良好。（4）相同的考站內(nèi)容，2017級考生由于參加培訓(xùn)時間較2018級長，病房輪轉(zhuǎn)及門診跟師所積累的收獲與經(jīng)驗多于2018級考生，所以脈診和心肺聽診腹部觸診這兩項的成績均高于2018級考生，這也符合住院醫(yī)師不同階段的特征。

針對考核成績分析，建議采取以下教學(xué)改革措施：（1）臨床綜合技能水平與學(xué)員臨床輪轉(zhuǎn)過程中得到的臨床實際操作的動手機會密切相關(guān)，增加學(xué)員操作機會是我校改革的方向之一：實訓(xùn)課程教學(xué)中增加針灸、四大穿刺、中藥鑒別的教學(xué)學(xué)時。增強技能實訓(xùn)中心的使用效率，全面開放臨床技能實訓(xùn)中心，只要臨床帶教老師按規(guī)定流程向繼續(xù)教育科提出使用申請后，均可帶領(lǐng)學(xué)生利用實訓(xùn)教室及醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備進行練習(xí)，使學(xué)生獲得充分模擬訓(xùn)練的機會，從而降低因醫(yī)院臨床患者不愿配合而導(dǎo)致的操作機會過少的問題。（2）加強學(xué)生對實訓(xùn)的重視程度。順應(yīng)國家教學(xué)和醫(yī)療體制改革的要求，培養(yǎng)具有扎實的臨床基本操作技能和縝密臨床思維能力的住院醫(yī)師是我們面臨的重要任務(wù)。但少部分學(xué)生忽視其重要性，繼續(xù)教育科作為住培管理部門可通過講座、座談會等形式開展思想教育，樹立學(xué)員全面發(fā)展觀念。（3）加大對臨床專業(yè)基地教學(xué)活動的督導(dǎo)力度，特別是對技能實訓(xùn)的督導(dǎo)，針對每次實訓(xùn)派督導(dǎo)專家進行評分，依據(jù)評分結(jié)果梯度給主講教師發(fā)放績效補貼，定期反饋督導(dǎo)建議并要求相應(yīng)帶教老師提出整改方案，形成教改閉環(huán)，確保實訓(xùn)課程能按教學(xué)計劃保質(zhì)保量完成。（4）堅持完善臨床技能中心的師資團隊建設(shè)，采取“請進來、走出去”的方式，組織帶教老師到全國優(yōu)秀住培實訓(xùn)基地學(xué)習(xí)，提高其教學(xué)能力，不僅包括臨床技能水平，也包括醫(yī)德、倫理、醫(yī)患溝通技巧等。同時，也應(yīng)該合理調(diào)整帶教老師的醫(yī)療工作，使他們有更多的精力投入到教學(xué)中。

4 結(jié) 語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的必由之路，培訓(xùn)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的靈魂，而評價考核體系是提高培訓(xùn)質(zhì)量的核心[6]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試是檢驗學(xué)習(xí)效果的有效方式，也是一種考核理念，它的靈活性強，可根據(jù)不同學(xué)科特點和客觀條件進行適應(yīng)性的調(diào)整[7-8]，改變了以往“重理論、輕操作、缺應(yīng)變、少溝通”的現(xiàn)狀[9-10]。筆者所在基地根據(jù)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點，共設(shè)置6個站點進行考核，各站點除了考核臨床基本技能和專業(yè)技能外，同時注重住院醫(yī)師的溝通表達能力及邏輯思維能力。通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核暴露出的薄弱環(huán)節(jié)，使學(xué)員的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得到提升，達到“知不足而后學(xué)，不知足而進取”效應(yīng)[11]。本項目對住培臨床技能實踐考核中OSCE組織與應(yīng)用的探索，為今后的教學(xué)工作不斷積累經(jīng)驗，改革考核方案，完善OSCE機制建立了理論和實踐基礎(chǔ)。