胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)vs傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病效果及對患者炎性因子的影響

王豪杰,梁冰,井元虎,趙輝,施鞏寧,張沛（河南大學(xué)淮河醫(yī)院,河南 開封 475000）

上世紀(jì)80年代起，腔鏡外科逐漸興起，如今已經(jīng)走向成熟階段，從腹腔鏡普通外科到腹腔鏡婦科再到胸腔鏡肺葉手術(shù)，是微創(chuàng)外科發(fā)展的趨勢所在[1-2]。手術(shù)是治療RHD II、III級患者的主要手段，胸腔鏡MVR與TT相比，創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快[3-4]。本文就對比TT與MVR在RHD患者中的圍手術(shù)期效果、炎癥因子及術(shù)后正常工作或生活時間等指標(biāo)進(jìn)行評價，現(xiàn)匯報如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院收治的82例RHD患者，均于2017年5月-2020年5月期間收治，采用奇數(shù)偶數(shù)分組法其分成兩組（觀察組、對照組），各41例；觀察組：男20例，女21例，年齡：36-69歲，平均年齡（49.45±3.89）歲；疾病類型：單純二尖瓣狹窄22例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全19例。對照組：男19例，女22例，年齡：37-70歲，平均年齡（49.52±3.91）歲；單純二尖瓣狹窄23例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全18例。兩組性別、年齡、疾病類型滿足可比性差異，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②符合《內(nèi)科學(xué)》II、III級RHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；③知情此研究；④經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前曾服免疫調(diào)節(jié)藥物；②合并惡性腫瘤者；③凝血功能障礙者。

1.2 方法 對照組：全麻后胸骨正中作一切口建立體外循環(huán)，心臟停搏后去除病變的二尖瓣，確保瓣周無漏后，將人工瓣置入二尖瓣環(huán)內(nèi)，完成后，去除升主動脈阻斷鉗，心臟復(fù)跳，縫合切口，血流動力學(xué)穩(wěn)定后停機(jī)[5-6]。觀察組實施胸腔鏡下體外循環(huán)MVR，體位、麻醉同對照組，于右側(cè)胸骨旁第3肋間作1個1.5cm左右的切口作為主操作孔，于右側(cè)腋前線第4肋間作1個1.5cm切口作為副操作孔，右側(cè)腋中線第5肋間作1個1-2cm切口作為腔鏡操作孔，股動靜脈插管建立體外循環(huán)，對轉(zhuǎn)機(jī)降溫，從副操作孔阻斷升主動脈及上下腔靜脈，并將高價鉀停跳液注入升主動脈根部，往心包腔注入生理鹽水，經(jīng)主操作孔切開左心房，胸腔鏡檢查二尖瓣并切除病變部位，再經(jīng)主操作孔對二尖瓣進(jìn)行全間斷縫合，確定無瓣周漏后，縫合切口，并對心臟排氣，其余步驟同對照組[7]。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床圍手術(shù)期指標(biāo)；②炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）血清C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件STATA12.0完成，炎癥指標(biāo)等（±s）表示，兩組比較t檢驗，后恢復(fù)工作時間采用log-rank檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 兩組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；其余指標(biāo)比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比表（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對比表（±s）

組別（n=41） 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間（min）術(shù)中出血量（ml） 24h引流量（ml） 升主動脈阻斷時間（min） 住院時間（d）觀察組 82.57±10.38 158.34±20.59 159.73±22.57 71.45±7.63 6.75±1.32對照組 81.43±10.59 243.75±29.87 525.43±21.87 41.87±6.75 10.78±1.96 t 0.492 15.075 74.508 18.592 10.920 P 0.312 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 炎性因子水平 術(shù)前，兩組炎性因子水平比較，P＞0.05；術(shù)后，兩組炎性因子水平均有所升高，觀察組各水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性因子水平對比表（±s）

表2 兩組炎性因子水平對比表（±s）

組別（n=41） TNF-α（pg/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 10.45±1.39 35.23±4.75 20.13±3.75 120.43±26.57 10.41±1.39 67.36±7.28對照組 10.51±1.42 44.57±5.68 20.45±3.78 158.59±30.87 10.43±1.45 84.79±8.59 t 0.193 8.077 0.385 5.999 0.064 9.912 P 0.424 0.000 0.351 0.000 0.475 0.000

2.3 術(shù)后恢復(fù)工作時間 觀察組術(shù)后恢復(fù)工作或正常生活中位時間為（6.23±1.20）周，而對照組為（8.11±1.60）周，兩組比較，觀察組顯著低于對照組（HR=1.68，95%CI：1.08-2.58，P＜0.05），見圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)工作或正常生活時間

3 討論

風(fēng)濕病心臟病是常見的心內(nèi)科疾病之一，是風(fēng)濕性活動引起的心臟瓣膜病變，瓣膜性心臟病是涉及心臟四個瓣膜中的一個或多個（心臟左側(cè)的主動脈瓣和二尖瓣以及心臟右側(cè)的肺動脈瓣和三尖瓣）的任何心血管疾病過程[8-9]。在解剖學(xué)上，瓣膜是心臟致密結(jié)締組織的一部分，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)流經(jīng)心臟和大血管的血流。瓣膜功能障礙可導(dǎo)致心臟功能減退，受損瓣膜的治療通常涉及外科瓣膜修復(fù)（瓣膜成形術(shù)）或置換[10]。臨床上治療RHD以消除心肌炎癥，恢復(fù)心臟供血、供氧功能，而大部分患者心臟病為二尖瓣，通過人工置換二尖瓣，可減輕機(jī)體炎癥，恢復(fù)瓣膜及心臟功能[11]。臨床上常用的手術(shù)方式有胸腔鏡MVR和TT手術(shù)，MVR手術(shù)創(chuàng)傷小、視野清晰和術(shù)后恢復(fù)快等特點。但相較于TT手術(shù)，對醫(yī)療單位的手術(shù)團(tuán)隊要求高、手術(shù)操作相對復(fù)雜、術(shù)中對于大出血的風(fēng)險控制可能不如TT手術(shù)[12]。

觀察組胸腔鏡下體循環(huán)MVR操作復(fù)雜、困難，術(shù)中需頻繁的調(diào)整腔鏡鏡頭角度和位置，使體外循環(huán)時間延長，從而延長了升主動脈阻斷時間。觀察組其他圍手術(shù)期指標(biāo)均低于或短于對照組，腔鏡下可在短時間內(nèi)迅速經(jīng)鼓動靜脈建立體外循環(huán)，手術(shù)迅速，術(shù)中腔鏡顯示清晰，縫合確切，術(shù)中止血更易，加之小切口無需縫合胸骨，明顯減少出血；術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時間短，術(shù)后引流量少，因此，胸腔鏡下體外循環(huán)MVR安全、可靠。TNF-α具有啟動和觸發(fā)炎癥反應(yīng)的作用[13]，患者在進(jìn)行體外循環(huán)后，TNF-α反應(yīng)最早，而TNF-α又可促進(jìn)IL-6的釋放，IL-6與體外循環(huán)后心功能不全有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組TNF-α、IL-6、CRP均上升，觀察組低于對照組，說明手術(shù)均可引起機(jī)體炎性反應(yīng)，而胸腔鏡下體外循環(huán)MVR創(chuàng)傷小，可減少炎性因子釋放。同時研究還顯示，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)工作或正常生活的時間明顯短于對照組，提示胸腔鏡微創(chuàng)治療，有利于患者術(shù)后康復(fù)，并快速回歸正常生活或工作學(xué)習(xí)。

綜上所述，在RHD的治療中，胸腔鏡MVR治療RHD創(chuàng)傷小，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)。但研究納入樣本量較少，統(tǒng)計學(xué)效能不高，且受試者數(shù)據(jù)均來自同一個手術(shù)小組，可能存在患者選擇偏倚。